病历书写基本规范培训小结
病历书写规范培训总结
病历书写规范培训总结一、背景病历是医生在诊断和治疗过程中的重要工具和记录，对于患者的健康状况有着重要的参考价值。
然而，由于医生对病历书写规范的要求不一，常常出现病历内容不完整、信息不准确、书写不清晰等问题，影响了病理的质量和患者的安全。
为了提高医生的病历书写水平，增强医疗质量和安全意识，本院组织了病历书写规范培训。
二、培训内容本次病历书写规范培训主要包括以下内容：（一）病历的意义和要求：介绍病历的重要性，强调病历的准确性、完整性、规范性和连续性等要求。
（二）病历书写的基本要点：讲解病历书写的基本要点，包括病历顺序、模板使用、书写工具、规范术语等。
（三）病历书写的技巧：分享病历书写的技巧，包括书写清晰、简明扼要、适当使用符号等。
（四）常见病历书写问题及改进措施：总结常见的病历书写问题，分享改进的措施和经验。
（五）病历书写的重要性及风险：强调病历书写对于医疗质量和安全的重要性，指出病历书写不规范可能带来的风险。
三、培训效果培训中，医生们积极参与，学习热情高涨。
通过理论讲解和实践指导，医生们对病历书写的规范要求有了更深入的了解，并掌握了一定的书写技巧。
他们纷纷表示培训收获颇丰，将在日常工作中更加注重病历的书写规范，提高医疗质量和安全水平。
四、总结本次病历书写规范培训在医生中起到了积极的推动作用，提高了医生的病历书写水平。
然而，培训内容较为简单，仅为初级培训，有待进一步加强和拓展。
今后，我们将定期开展病历书写规范培训，不断提高医生的书写水平，进一步提升医疗质量和患者的安全保障。
五、改进计划为进一步推动病历书写规范，提高医生的书写水平，我院计划采取以下措施：（一）加强培训力度：今后每年至少开展两次病历书写规范培训，培训内容涵盖更广，安排更详细。
（二）建立病历审查机制：引入专业人员对医生的病历进行定期审查，及时发现问题并进行指导和纠正。
（三）制定病历书写规范标准：制定具体的病历书写规范标准，明确要求和注意事项，并将其纳入医院的管理系统中。
病历书写的规范总结
病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1）下病危医嘱2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3）下会诊医嘱4）下手术医嘱5）下输血医嘱6）下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1）病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2）各种记录开始皆应顶格书写。
3）包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4）使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6）病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程记录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20）普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21）急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
医疗文书书写培训小结
医疗文书书写培训小结医疗文书书写培训小结在医疗行业中，准确、规范地书写医疗文书是非常重要的。
为了提高医务人员的文书书写水平，我们进行了一次医疗文书书写培训。
在这次培训中，我们详细讲解了医疗文书的书写规范，重点强调了注意事项，并通过一些实例演示了正确的书写方法。
首先，我们介绍了医疗文书的分类和重要性。
医疗文书可以分为病历、医嘱、检验报告、手术记录等多种类型。
这些文书不仅是医生与患者之间的重要沟通工具，也是医院内部各个部门之间交流的重要依据。
因此，文书书写的准确性和规范性对于医疗行业的发展至关重要。
其次，我们讲解了医疗文书的书写规范。
在书写过程中，我们应该注意以下几个方面：1.书写清晰：要保证字迹清晰可辨，以免造成误读或理解错误。
2.使用规范词语：尽量使用规范的医学词汇和简明扼要的表达，避免使用俗语或口语化的表达方式。
3.书写完整：要将患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗计划等信息都写全，不要遗漏重要细节。
4.书写时态准确：要根据不同的文书类型选择适当的时态，例如病历中的病史应使用过去式，医嘱中的指示应使用现在式。
5.注意语法和标点符号：要注意使用正确的语法结构和合理的标点符号，以免造成语义歧义。
6.注重篇章结构：尽量按照逻辑顺序进行叙述，合理划分段落和章节，使文书结构清晰。
最后，我们通过一些实例演示了正确的书写方法。
这些实例包括了病历书写、医嘱书写、检验报告书写等。
通过分析和讨论这些实例，我们在实践中加深了对于规范书写的认识，同时也帮助大家培养了观察、分析和书写的能力。
通过本次培训，我们认识到医疗文书的书写对医疗工作的重要性，也认识到规范书写的艰难性。
因此，我们需要不断提高自己的写作水平，定期进行培训和提升。
只有通过不断的练习和学习，我们才能够更加准确、规范地书写医疗文书，为医疗服务的提供质量提供更好的保障。
病历书写基本规范培训小结
病历书写基本规范培训小结经过半个月的病历书写基本规范培训，我深感收获颇多。
在培训期间，老师耐心地为我们讲解了病历书写的重要性、标准格式及相关注意事项。
通过参与课堂讨论和实践操作，我对病历书写有了更深入的理解和掌握。
首先，病历书写的重要性是不言而喻的。
一份清晰、完整、准确的病历对于医生和患者都至关重要。
医生可以通过仔细阅读病历了解患者的病情、病史以及之前的治疗情况，为患者提供更加准确的诊断和治疗方案。
而对于患者来说，病历可以保留对其病情的记录，方便日后复诊以及其他医生查阅。
因此，良好的病历书写能够为医疗工作提供方便和保障。
其次，标准的病历书写格式也是十分重要的。
在培训中，我们学习了病历的准备、起始页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、注意事项等内容。
准备病历时，需要将病历本清洁整齐，并将患者的基本信息填写完整。
在书写病历过程中，要注意使用简洁明了的语言，排版工整，避免涂改和错漏。
同时，要注意医学术语的正确使用和书写。
通过规范化的病历格式，可以使医生更加高效地阅读和记录病历，提高工作效率。
在实践操作环节中，我们进行了模拟病历书写和阅读的训练。
通过实际操作，我们更加深刻地认识到规范病历书写的重要性。
在书写过程中，我们要注重细节，如划线要直、字体要清晰、数字要规范等，以保证病历的整洁和易读性。
在阅读病历时，我们要注意细节和重点，关注病史的发展和治疗过程，同时也要留意医生的诊断和治疗建议。
通过这些实践操作，我们逐渐掌握了病历书写的技巧和方法。
此外，老师还特别强调了病历书写中的注意事项。
首先是保护患者隐私，对于患者的个人信息要进行合理的保护。
其次是记录的准确性和真实性，书写时要确保信息的准确和完整，不能有误导性的陈述。
另外，还要注意书写的及时性和连贯性，避免遗漏和断层。
在遇到疑难问题和复杂病情的情况下，要适时寻求专家的意见和协助，避免个人主观臆断和错误诊断。
通过这次培训，我对病历书写的规范性和重要性有了更深入的认识。
病例及处方书写规范培训小结
病例及处方书写规范培训小结2016.8.10通过培训学习，对医生的病历及处方书写提出了更高要求：如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为“出生年月日”；入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”；日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的5天一次缩短为3天一次；对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”；“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”；要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。
二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机打印病历的要求。
三是简化了护理记录：《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。
这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。
四是细化了入院记录的内容：《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。
同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。
五是强化了手术安全管理：《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作。
同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。
六是规范了内容的表达形式：以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。
《规范》将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。
七是扩大了医务人员告知义务的范围：《规范》在以前试行时只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危(重)患者应发出“病危(重)通知书”。
病历书写总结规范培训学习
病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真切记录,不单反应患者就医、诊断、检查、治疗质量的好坏 ;反应医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反应医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。
仍是临床医、教、研工作不行缺的重要行为依据和可贵文件资料。
更是医患纠葛时医疗事故争议磋商谈判、判定评论、调停仲裁、庭审讯决等的重要书证和主要凭证根源。
病历质量的好坏 ,与医疗安全亲密有关,是医疗质量及时动向监控的主要对象和目标,也是终末医疗质量检查评论的依照和承载体。
所以,不停提升病历书写的内涵质量,是连续改良医疗质量、落实执行医疗中心制度、保障医疗安全的重要举措和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
新的《病历书写基本规范》更为完美,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特色:◆丰富门急诊病历记录的书写 ,重申急诊留观记录 ,重点记录留观时期病人的病情变化和诊断举措、患者去处 ,急救危重患者应书写急救记录。
◆护理记录极大简化,,删除大批一般护理记录把护士的时间还给病人。
◆病历改正有严格规定,不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹,保存原纪录清楚可辨。
◆着重书写重点:时效性,一定在规定的时间内达成;真切性,全面照实书写问诊、查体、协助检查及诊断操作等状况;完好性,各项内容项目齐备完好,语言流利逻辑性强;◆实习医生书写的病历须由注册医生批阅署名,上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任;◆重申执行见告义务,麻醉、输血、特别检查治疗赞同书、病危通知书等内容一定表此刻病历中。
◆医嘱不得涂改,需要撤消时,应该使用红色墨水标明“撤消”并署名第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包含门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料,并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。
医院《病历书写基本规范》培训(1)
医院《病历书写基本规范》培训(1)
医院《病历书写基本规范》培训是一项非常重要的工作。
病历书写规
范是医疗专业中必须要掌握的技能之一。
本文将从以下几个方面介绍
医院的病历书写基本规范培训：
一、培训的目的
通过医院《病历书写基本规范》培训，可以帮助医务人员掌握病历书
写的基本规范，提高病历书写能力，避免病历书写中的常见错误，提
高病历的质量，进一步提高医疗质量和服务水平。
二、培训的内容
1、病历的基本组成要素。
病历的基本组成要素包括患者的个人信息、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及进一
步观察等方面。
2、病历书写的规范。
医务人员在书写病历时应注意书写的流畅性、
规范性和完整性，避免出现书写潦草、漏写漏诊、用语不当等问题。
3、病历书写的注意事项。
医务人员在书写病历时应注意保护患者隐私、规范使用缩写、确保书写的真实准确、遵守职业道德等方面。
三、培训的实际效果
通过医院《病历书写基本规范》培训，医务人员可以掌握病历书写的
基本技能和规范要求，进一步提高医疗质量和服务水平，减少医疗纠
纷的发生。
同时，也可以为医院提高效益和提升口碑奠定基础。
四、总结
医院《病历书写基本规范》培训是医疗工作的一个重要环节，能够为医院提高医疗质量和服务水平，同时加强医务人员的职业道德和责任感。
我们应该坚持不懈地进行这项工作，不断提高医院的专业化水平和服务质量。
病历书写规范总结
病历书写规范总结病历书写是医生进行诊疗工作的重要组成部分，准确、规范的病历书写可以保证医疗质量，方便医生之间的交流和病人的追踪治疗。
本文将从病历书写的基本要素、书写规范、部分注意事项三个方面进行总结。
一、病历书写的基本要素正确、规范地记录患者的病情和诊疗过程是病历书写的基本要素。
以下是病历书写所需包含的基本要素：1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
2. 主诉：患者就诊时所述的主要症状，应简明扼要地记录下来。
3. 现病史：包括发病时间、症状演变过程、治疗经过等，对于不同科室的患者可能会有所区别。
4. 既往史：包括个人病史、家族病史和社会病史等，如有必要还应记录过敏史、手术史等。
5. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征、系统检查等。
6. 实验室检查：记录常规实验室检查及特殊检查的结果和相关参考范围。
7. 诊断和治疗计划：根据患者的各项检查结果和临床表现，确立诊断并制定相应的治疗计划。
8. 出院小结：患者出院时应进行完整的出院小结，包括治疗效果、建议的康复锻炼等。
二、病历书写的规范要求1. 书写工具：病历应使用黑色签字笔或钢笔书写，不得使用铅笔、圆珠笔或彩色笔。
2. 书写格式：病历应使用规定的表格进行填写，确保每个部分的信息都得到准确记录。
3. 书写顺序：病历应按照时间顺序进行记录，对于不同时期的就诊信息，应有清晰的时间线索。
4. 用语规范：病历应使用准确、规范的医学术语进行书写，避免使用口语化、模糊的表达方式。
5. 笔迹清晰：笔迹应工整清晰，保持医生识别能力，尤其是对于名称、剂量等重要信息。
6. 无空白缺页：病历不得有空白缺页，如有错误应及时修正，并注明修正时间、原因和签名。
7. 书写完整性：病历内容要完整，不得有遗漏或信息不完整的情况。
8. 签名和编号：医生应在病历上签名，并注明签名时间和编号，以确保病历的真实性和可追溯性。
三、病历书写的注意事项1. 患者隐私保护：病历中应注意保护患者的隐私，不得泄露或披露患者的个人敏感信息。
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《病历书写基本规范》培训小结
病历书写规范化，是医务人员依法行医的具体体现。
为规范病历书写，提高业务水平，近日，我院于2014年2月27日15：00在体检中心四楼会议室对我院医务人员进行了病历书写相关知识的培训。
现将总结如下：
全院有207名医护人员参加了此次培训，培训内容主要为病历书写基本规范、注意事项及病历书写标准，并就目前医院病历书写方面存在的问题进行了指正。
强调了病历书写的重要性，让临床医师明白病历不仅反映患者的病情，而且体现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定。
要求全院医务人员要增强法律意识，严格执行病历书写规范，努力提高病历书写水平，确保医疗安全。
通过此次病历书写培训活动，我院医务人员认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，强化了医务人员的法律意识、质量意识、责任意识、服务意识，有助于提高病历质量，落实医疗核心制度，切实保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生。
此次培训效果明显，达到了培训目的。
医务科
2014年2月28日。