伤口评估与测量
11-6伤口的评估、测量与记录
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度
伤口评估的内容及方法
伤口评估的内容及方法
伤口评估那可是超级重要的事儿！就像给伤口做一次全面体检。
咱先说说评估内容吧，得看看伤口的大小呀，这就好比你买衣服得先知道尺码，伤口多大直接关系到治疗方法呢。
还有伤口的深度，浅的可能涂点药就好，深的说不定就得缝针啦。
再瞧瞧伤口的颜色，是红红的还是黑黑的呢？不同颜色可能代表着不同的情况哦。
那怎么评估呢？可以用眼睛仔细观察呀，这就像侦探在破案，不放过任何一个细节。
拿个尺子量量大小和深度，多准确呀！
评估的时候安全不？那肯定得安全呀！就像走在平地上，不能突然踩个坑吧。
要注意卫生，别把细菌啥的带到伤口上，不然可就麻烦啦。
稳定性也很重要，不能这边还没评估完，伤口又出啥新状况了。
得小心点，就像捧着宝贝一样，轻拿轻放。
这伤口评估在好多场景都能用得上呢。
比如在家里不小心受伤了，自己先评估一下，心里有个底。
在医院里，医生更是得靠这个来确定治疗方案。
优势可不少呢，能让咱早点知道伤口的情况，赶紧对症下药，就像救火队员找到了火源，能迅速灭火。
我给你说个实际案例哈。
有个人不小心摔了一跤，膝盖破了。
他自己先看了看伤口大小，感觉不是很大，但是有点深。
他赶紧去了医院，医生
一评估，发现伤口里有脏东西，清理干净后缝了几针。
要是他不先自己评估一下，说不定还不当回事，耽误了治疗呢。
伤口评估真的很重要呀！能让我们更好地了解伤口情况，及时采取正确的治疗方法。
大家可别小瞧了这一步哦。
伤口评估
按伤口性质分类
1、以愈合时间的长短分类：急性伤口、慢性伤口 2、以受伤的原因分类：物理性原因、电源伤害的伤口、幅射线引起的伤 口、化学物品引起的伤口、温度引起的伤口、血官性疾病引起的伤口 3、以皮肤的生理结构分类：部分皮层损失的伤口、全部皮层损失的伤口、 4、以伤口内组织的颜色分类： （1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当 中的伤口（处于愈合过程中） （2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备） （3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤 口无愈合倾向） （4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占 的比例。
二、伤口容量的测量 方法：消毒透明薄膜把伤口粘紧，生理盐水 注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和 记录 不足：体位、液体滞留、疼痛
1. 2. 3. 4.
线状测量工具（尺）——测长宽 线状测量工具（尺）——测长宽 无菌长棉棒或探针——测深度、潜行、窦道 无菌长棉棒或探针——测深度、潜行、窦道 描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的 测量格纸——测量形状、大小 测量格纸——测量形状、大小 照相机——直接取得伤口真实照片 照相机——直接取得伤口真实照片
不足：伤口颜色与真实的有差异 要在同一角度和距离 受技术和器材的影响，尊重隐私
一．
伤口尺寸
1.表面的测量：测量表面最宽最长处，以头坐 1.表面的测量：测量表面最宽最长处， 表面的测量 纵轴为长， 标，纵轴为长，横为宽
2.深度的测量 2.深度的测量 3.伤口的范围： 3.伤口的范围： 4.评估创面：坏死组织、结痂、肉芽组织约占伤口的多少百 4.评估创面：坏死组织、结痂、肉芽组织约占伤口的多少百 分比 5.伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空 5.伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空 穴。通常外表可见伤口边缘内卷。（1 穴。通常外表可见伤口边缘内卷。（1）测量方法：同 伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-7点3厘米。 ）记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6 6.窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能 6.窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能 探到腔隙的底部或盲端。 方法：同伤口深度测量方法 7.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通 7.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通
伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
伤口三角评估
伤口三角评估伤口三角评估是医学常用的一种方法，用于评估伤口的大小和深度，以便判断伤口是否需要缝合或进一步处理。
该方法采用三个关键参数来评估伤口的情况，分别是伤口的长度、宽度和深度。
下面将详细介绍伤口三角评估的步骤和意义。
伤口三角评估的步骤：第一步：测量伤口的长度，即伤口两个边缘之间的直线距离。
使用一把刻度规或软尺，将其端点置于伤口上边缘和下边缘的最远处，然后沿着伤口边缘测量直线距离。
第二步：测量伤口的宽度，即伤口两个边缘之间的距离。
同样使用刻度规或软尺，将其端点置于伤口左边缘的最远处和右边缘的最远处，然后测量直线距离。
第三步：测量伤口的深度，即伤口表面到伤口底部的距离。
可以使用一把医用针，将其轻轻插入伤口中，直到感觉到阻力或到达伤口底部，然后测量针的长度。
伤口三角评估的意义：1. 判断伤口是否需要缝合：通过计算伤口的长度和宽度的比例，可以判断伤口是否需要进行缝合。
一般情况下，伤口长度和宽度的比值小于5:1时，建议进行缝合。
2. 评估伤口愈合时间：通过测量伤口的深度，可以初步判断伤口的愈合时间。
较浅的伤口往往愈合速度较快，而较深的伤口则需要较长的时间来愈合。
3. 评估伤口感染的风险：伤口越大越深，其感染的风险也越高。
因此人们可以通过伤口三角评估来评估伤口感染的可能性，并采取相应的预防措施。
总结起来，伤口三角评估是一种简单而有效的方法，用于评估伤口的大小和深度。
通过伤口的长度、宽度和深度三个关键参数，可以初步判断伤口是否需要缝合、伤口的愈合时间以及伤口感染的风险。
这对于医生来说具有重要的指导意义，可以帮助他们做出合理的处理和预防措施。
《伤口评估与测量》课件
什么是伤口评估
伤口评估是评估和测量伤口状况的过程，旨在收集关键信息以指导治疗和监测伤口的进展。
伤口测量的法
手动测量法和数字式测量法是常用的伤口测量方法。手动测量法需要使用尺 子等工具，数字式测量法则使用无创测量设备。
伤口评估的指标
伤口大小、深度、血管瘤、疼痛等是评估伤口状况的常见指标。也需要根据 特殊情况考虑其他指标，如感染程度等。
参考文献
－ 丁浩，张庆海. (2014). 伤口测量评价的研究进展. 中华外科杂志, 52(8), 561-564.
伤口评估的流程
伤口评估的流程包括收集信息、观察伤口、记录伤口状况等步骤。准确记录伤口的评估结果对于治疗和监测非 常重要。
伤口评估的应用
伤口评估在临床上具有广泛的应用，可以帮助医生制定合理的治疗方案，并 预防伤口感染等并发症的发生。
总结
伤口评估是非常重要的，它可以帮助医护人员了解伤口状况以及指导治疗。 合理的评估技巧和建议可以提高伤口评估的准确性。
伤口评估的六步评估方法
伤口评估的六步评估方法在伤口管理中，正确的评估是关键。
以下是伤口评估的六步方法，帮助你全面了解和处理伤口。
1.评估环境在评估伤口时，了解伤口所在的环境十分重要。
检查环境中的光线、温度、湿度以及是否存在可能的伤害源，如锐物、化学物质等。
这些因素可能会影响伤口的愈合过程。
2.评估伤口类型对伤口进行细致的观察和分类，有助于选择适当的治疗方式。
伤口类型包括但不限于切割伤、撕裂伤、烧伤、穿刺伤等。
同时，需要注意伤口的形状、大小、深度以及出血量等指标。
3.评估伤口时间了解伤口的愈合时间对于制定治疗计划至关重要。
新形成的伤口通常愈合较快，而长时间未处理的伤口可能已经感染或形成瘢痕。
根据伤口的时间长短，可以选择适当的处理方式。
4.评估伤口深度伤口的深度对于决定治疗方式以及预后的恢复情况具有重要意义。
浅表伤口通常较容易愈合，而深部伤口可能需要更长时间的治疗和护理。
使用适当的工具进行测量，了解伤口的深度有助于制定合适的治疗计划。
5.评估伤口感染风险感染是伤口愈合过程中的主要风险之一。
检查伤口的颜色、质地、气味以及周围皮肤的温度和肿胀情况，以确定是否存在感染风险。
如果怀疑感染，应及时进行相关检查和药物处理，以降低感染风险。
6.评估全身状况患者的全身状况对于制定治疗方案、调整药物以及指导饮食营养等方面具有重要影响。
了解患者的年龄、性别、基础疾病、免疫系统状况以及营养状况等信息，有助于综合评估患者的整体状况，从而制定出更加合理的治疗方案。
7.总结：在伤口评估过程中，按照以上六个步骤进行评估能够帮助你全面了解伤口的情况，从而选择合适的治疗方式。
同时，密切观察和记录伤口的变化情况，根据实际情况随时调整治疗方案，有助于促进伤口的快速愈合。
伤口评估三角
伤口评估三角
伤口评估是对伤口进行综合性分析和判断的过程，通过对伤口的观察、询问病史、检查实验室指标等方式，全面评估伤口的情况，包括伤口的大小、深度、位置、感染情况等，为接下来的处理和治疗提供依据。
首先，伤口的大小是评估伤口的重要指标之一。
通常用伤口的长度、宽度和深度来描述伤口的大小。
在评估伤口大小时，可以使用直尺、刻度尺或特殊的伤口评估工具，将其测量出来。
伤口的大小与治疗方法密切相关，大型伤口容易感染，需要及时处理。
其次，伤口的深度也是衡量伤口严重程度的指标之一。
伤口的深度可以通过观察伤口内部组织的暴露情况来判断。
一般来说，伤口越深，越容易损伤到深层的组织结构，对伤口的修复和康复也更加困难。
再次，伤口的位置是伤口评估的重要内容之一。
位置的不同可能会影响到伤口的处理和康复过程。
例如，面部和手部的伤口容易受到伤口周围组织的牵拉，容易形成瘢痕和畸形。
而在一些特殊位置的伤口，如关节附近的伤口，会影响到关节的运动功能，需要进行特殊处理。
最后，伤口是否感染是对伤口进行评估的关键指标之一。
伤口感染常表现为伤口红肿、渗液增多，伤口周围发热、疼痛等症状。
感染的伤口需要及时处理，以防止感染扩散到周围组织，严重时会引发败血症等并发症。
除了上述指标，评估伤口还应考虑伤口的表面是否清洁、有无异物残留、是否有出血和出水等。
在评估伤口时，还需根据患者的病史、年龄、伤口造成的原因等因素进行全面评估。
伤口评估的目的在于为选择正确的处理和治疗方法提供指导，以促进伤口的康复。
只有通过全面的伤口评估，才能更好地对伤口进行有效的处理和护理。
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伤口评估---测量
频率
慢性伤口：一次/1-2周 急性伤口：一次/2-4小时或每次换药时
• • •
形状和大小会随伤口发展而改变 坏死组织会掩盖伤口的 实际大小 检测伤口的形状也有助于选择敷料
伤口的二维测量
（1）线性测量
伤口的大小：长*宽cm/mm
测量最长和最宽：顺着身体纵轴最长为长；与长垂
粘稠度高：含有大量蛋白质，感染/炎症期，有坏
死组织，或胆道瘘管；
粘稠度低：含蛋白质分量少，静脉血管疾病、充血
性心脏病、营养不良， 清澈、血清样稀薄渗液：正常肉芽组织
气味ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
恶臭：显示感染或被粪液等污染
揭开一些密封的敷料时也会闻到一些异味
伤口渗出液—量
少量（5ml/24h）
中量（5-10ml/24h）
伤口评估与测量
普外一科 段玉霞
伤口评估---目的
提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展
的依据。 分析伤口愈合中的有利因素和不利因素。 预知可能需要的时间及费用。
便于临床沟通、统计、总结经验，供连续护理及教
学之用。
最佳伤口处理方案步骤
1 4
伤口评估 全身性/局部 性
辅助治疗 原发性处理
2
3
5 选择合适 产品
确定伤口 需求
跟踪与继 续教育
伤口评估---方法
观察
交谈
测量 实验室检查
伤口评估---工具
棒状工具：棉棒或探针
线状测量工具：米尺、同心圆尺
描绘伤口的工具：无菌透明薄膜、测量格纸 手电筒
照相机
记号笔 伤口情况记录笔 其它：数字化疼痛评估表
（3）拍照 • 优点：便宜、易用、有外观大小 • 不足：不显示深度 • 不易真实反应颜色的差别 • 要在同一距离和角度 • 受拍照技术相机像素的影响
伤口的测量--三维测量
（1）线性测量 • 长*宽*高cm/mm • 伤口的高度：棉签垂直于伤口最深处 • 黑痂伤口应先清创再测量
伤口的测量--三维测量
（2）伤口塑模 用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。 实际上日常工作中 很少用到。
（3）注水 通过注人生理盐水测量伤口体积，实际上日常工 作中也很少用到。受体位 的影响，而且如果伤口 会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体满留。
瘘管
两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道
称瘘管
大量（﹥ 10ml/24h ）
干
湿润 潮湿 饱和 漏出
伤口床外观
肉芽生长
上皮生长
黄色腐肉 黑色坏死
感染
肉芽过长
肉芽高出皮肤水平
影响上皮爬行
用泡沫敷料加压或硝酸银棒烧灼
伤口床的记录
记录颜色和伤口床百分百比，面积大的或严重的放
在前面 用1/4 2/4 3/4 4/4或100% 75% 50% 25% 如图
窦道
周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔
隙的底部或盲端
潜行
伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋装空穴
伤口渗液评估
颜色
粘稠度
气味 渗液量
伤口渗液-颜色
黑色：银离子敷料
绿色：绿脓杆菌
棕褐色：大肠杆菌 黄色：伤口有腐肉或瘘
红色：红细胞存在，血管损伤
伤口渗液-粘稠度
直的最长为宽。
线性测量的局限性
测量结果的不一致
无法显示伤口的外观、周围皮肤情况
不规则伤口难于反映真实大小等
伤口的二维测量
（2）模拟（防止交叉感染） • 用于平的浅的伤口 • 材料：醋酸纸、塑料片 • 可计算伤口的表面积 • 可直接比较伤口的大小 • 不能提供伤口的深度
伤口的二维测量
伤口感染—不典型者
老年人免疫力低下
全身激素治疗者
白细胞减少者 不能显示正常的炎症反应
显示伤口感染可能
肉芽易破碎和流血 数周伤口保持同样大小或生长缓慢
伤口恶臭
短期渗液增加 伤口组织内有假膜存在
疼痛
休息时痛或更换敷料时周围触痛
全身或局部疼痛
排除创伤、异物、血管等问题 伤口变得疼痛考虑感染
创面局部评估的目的
治疗原发病 确定患者的关注
全身性评估患者 预期能顺 利愈合
创面局部评估
愈合延迟 感染 “不确定因素”
“普通” 创面 选用合适的敷料 护理，配合必要 的辅助治疗
“复杂” 创面 Woundbed 准备
局部性评估内容
伤口的病因 创伤的类型以及所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出物的特点与多少 局部温度 异物 环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面周围的临床表现 创面的解剖部位
完整的伤口评估
全身性因素
局部因素
全身评估的目的
治疗原发病 确定患者的关注
全身性评估患者 分析伤口愈合 中的有利因素 和不利因素
创面局部评估
“普通” 创面
“复杂” 创面
全身性评估的内容
年龄
潜在性疾病
• • • •
糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 感觉性或运动性障碍性疾病 心理状况 全身用药情况
伤口的病因
机械性 化学性 血管病变性 放射性 温度 恶性肿瘤 未知病因
过敏性
感染性
伤口边缘及周围皮肤
颜色：红肿、色素沉着、色素缺乏 温度
厚度
内卷或外翻 弹性：硬化、水肿
干燥、浸渍
伤口的位置
1、作为伤口的评估成分 2、伤口的位置可暗示潜在的问题 3、有些部位要考虑具体的护理方案
• 骶尾部、臀部：敷料易于卷起
• 脚伤口的包扎
伤口分类
以伤口颜色分类 伤口分期分类
伤口愈合时间
按伤口完整性 伤口是否有污染
感染伤口
局部症状：红、肿、热、痛
肉芽暗红、易破碎、流血、渗液增多
气味恶臭 周围皮肤可有湿疹
全身症状：发热
实验室检查：
血常规白细胞≥10×109mmol/l。 创面分泌物培养菌落数≥105个/m3。