伤口评估和记录
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11-6伤口的评估、测量与记录
选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或 者水胶体必要的清创措施，根据 组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度
伤口处理考核评分标准
伤口处理考核评分标准简介本文档旨在为伤口处理考核提供评分标准，以确保伤口处理工作的质量和效果。
评分标准将从以下几个方面进行评估：伤口清洁度、伤口包扎技术、药物应用、患者安全和记录完整性。
评分标准伤口清洁度 (20分)- 10分：伤口清洁度良好，没有血液、分泌物或污物残留。
- 7分：伤口基本清洁，有少量血液、分泌物或污物残留。
- 5分：伤口不够清洁，有较多血液、分泌物或污物残留。
- 3分：伤口明显不清洁，有大量血液、分泌物或污物残留。
- 0分：伤口极不清洁，有严重感染迹象。
伤口包扎技术 (20分)- 10分：包扎牢固、整齐，不松脱或限制血液流动。
- 7分：包扎基本牢固，轻微松脱或对血液流动有轻微限制。
- 5分：包扎不够牢固，易松脱或对血液流动有适度限制。
- 3分：包扎松脱，不能保持固定的状态或对血液流动有明显限制。
- 0分：包扎未能起到固定伤口和控制血液流动的作用。
药物应用 (20分)- 10分：正确选择适当的药物，按照规定的剂量和频率应用。
- 7分：选择正确的药物，但剂量或频率有轻微偏差。
- 5分：药物选择不恰当，剂量或频率有适度偏差。
- 3分：药物选择明显不当，剂量或频率有明显偏差。
- 0分：药物选择错误或未应用药物。
患者安全 (20分)- 10分：采取适当的感染控制措施，确保患者安全。
- 7分：基本采取感染控制措施，但有轻微疏漏。
- 5分：感染控制措施有一定不足，但没有明显的安全风险。
- 3分：感染控制措施明显不足，存在一定的安全风险。
- 0分：严重违反感染控制原则，存在严重的安全风险。
记录完整性 (20分)- 10分：完整记录伤口处理过程，包括伤口情况、药物应用和患者反应等。
- 7分：记录基本完整，但有轻微遗漏或不准确。
- 5分：记录不够完整，有一定遗漏或不准确。
- 3分：记录明显不完整，存在较大遗漏或不准确。
- 0分：未能做出任何记录或记录内容极不准确。
总结本文档提供了伤口处理考核评分标准，旨在评估伤口处理质量和效果。
伤口评估与记录
伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
伤口评估与记录
局部伤口评估
• 频率： • 慢性伤口：1次/1-2周 • 急性伤口：1次/2-4小时或每次换药时
局部伤口测量---三维测量
• 线性测量： • 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标， 纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤 表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度 • 伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐一 测量。 • 窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 • 伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器 将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。 • 拍照
完整伤口评估：
• • • • • 病人一般情况的评估 全身性影响因素评估 伤口局部影响因素评估 伤口评估 伤口对病人影响
全身因素 1---年龄
• 不容忽视的影响因素 • 组织再生能力衰退 • 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良
全身因素 2---营养不良
• 营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、 增加感染机会、降低伤口愈合能力。 • 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患 者营养状况的重要依据。 • 维生素 • 微量元素
局部伤口评估内容
• • • • 三、创面局部临床表现： 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、 （干、湿润、潮湿、饱和、漏出)、性质（稀薄、 粘稠）、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、 黄色或褐色、灰色或蓝色 银离子敷料）及气味 • (无味、臭味、腐烂气味) • 局部温度 • 异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线
• 免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 • 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响 组织修复
全身因素 7---放射治疗
• 抑制骨髓 • 白细胞减少 • 血小板减少 • 局部皮肤黏膜改变 • 造成的破坏与剂量有关
伤口评估与护理_记录
伤口的描述及记录
一般性描述与记录的内容： 伤口的部位、形状、颜色、范围、潜行、渗出液 及气味。
伤口记录
伤口类型：慢性伤口 伤口部位：左足底 伤口大小：1.3㎝X1.2㎝X0.3㎝
6点至7点潜行0.3㎝ 10点潜行0.3㎝ 12点潜行0.2㎝ 基地情况：25%黄色、75%的红色 伤口渗液：中量，淡黄色 周围皮肤：潮湿，有浸渍 气 味：无异味 疼 痛: 6分
根据受伤 原因分类
机械性 射线
温度 化学
血管性
电源性
机械性伤口
-手术后切口 -压疮 -……
受辐射线引起的伤口
血管性病变伤口
-静脉性溃疡 -动脉性溃疡
温度损伤的伤口
-烫伤 -烧伤 -冻伤
化学损伤伤口
-强酸 -强碱
电源性伤口
全层皮层损失的伤口
皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到 皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨
拍照技术- -清晰
拍照技术- -取景范围一致 ，有测量工具，有拍摄时间
拍照技术- -操作过程完整
拍照技术- -愈合过程完整
04 伤口记录
病历文字记录
1.病人姓名、年龄、性别、原发病、并发症，既往史。 2.伤口形成原因，时间，曾经使用过的其他治疗手段、 经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等)。 3.伤口评估：首次情况，每次换药情况；每次换药再进 行评估，如无变化，每周进行评估一次。 4.使用产品种类、型号、数量，换药时间、次数，更换 产品的原因、时间、效果。
局部性因素评估
1.伤口的渗液的性状 主要有血清性、血性、浆液性及脓性。 血清性--渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。 血性--通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。 浆液性--淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。 脓性--黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 还有可能是混合色。
伤口评估内容
伤口评估内容
1、一般资料
姓名、性别、年龄、致伤原因、伤口类型、部位、分期（黑期、黄期、红期、粉期）、持续时间、初诊日期等。
2、全身评估
一问二量三查四看
一问：询问患者原发病、饮食结构及饮食量、使用药物的名称及持续时间、排泄状况、睡眠及心理状况。
二量：测量身高体重、计算体重指数，对怀疑血糖异常者应监测血糖。
三查：诊断性检查和查阅既往治疗记录。
四看：查看患者活动能力、肢体感觉及功能状况。
3、局部评估
一视二嗅三触四量五摄六录
一视：查看伤口颜色、渗液量（使用垂直吸收型敷料，敷料24小时浸湿面积小于伤口大小的25%为少量，25%～75%为中量，大于75%为大量）及其性质（脓性、血清性、血性），所选敷料吸收和管理渗液的情况。
二嗅：靠近伤口5～10 cm 闻气味（粪臭：大肠杆菌；腐臭：G-厌氧菌；腥臭：绿脓杆菌；恶臭：混合感染）。
三触：触摸伤口周围皮肤水肿的范围，评估伤口疼痛情况。
四量：测量伤口温度、面积（以人体纵轴为长，横轴为宽）、深度及潜行的方向和深度。
五摄：在同一方向、同一角度用同一相机摄取伤口照片。
六录：记录评估结果。
伤口评估测量和记录 ppt课件
Page 3
伤口分类
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
Page 4
按受伤的原因
机械性伤口：择期手术切口、压疮。 电源性伤口：电击或触电性的伤口。 受辐射引起的伤口：放射性治疗的伤口。 温度损伤伤口：烫伤、冻伤。 化学性损伤伤口：强酸、强碱等引起的伤口。 血管性病变伤口:静脉性溃疡、动脉性溃疡。
伤口分类
Page 5
伤口分类
以皮肤的生理结构划分
部分皮层损失的伤口：皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到 皮下组织。
全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、 筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。
Page 6
伤口相关术语
肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。
表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。
Page 9
伤口评估方法---拍照
确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较
Page 10
伤口记录
一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；
如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄
色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。
征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。
Page 11
坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。
腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，具体表现为松散、具有很强的
粘附性、坚硬、柔软或潮湿。
潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。
伤口分类
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
Page 4
按受伤的原因
机械性伤口：择期手术切口、压疮。 电源性伤口：电击或触电性的伤口。 受辐射引起的伤口：放射性治疗的伤口。 温度损伤伤口：烫伤、冻伤。 化学性损伤伤口：强酸、强碱等引起的伤口。 血管性病变伤口:静脉性溃疡、动脉性溃疡。
伤口分类
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伤口分类
以皮肤的生理结构划分
部分皮层损失的伤口：皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到 皮下组织。
全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、 筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。
Page 6
伤口相关术语
肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。
表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。
Page 9
伤口评估方法---拍照
确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较
Page 10
伤口记录
一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；
如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄
色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。
征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。
Page 11
坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。
腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，具体表现为松散、具有很强的
粘附性、坚硬、柔软或潮湿。
潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。
伤口的分类及评估方法
分类：非感染性 伤口包括新鲜伤 口、陈旧伤口、 愈合不良的伤口 等。
处理方法：对于 非感染性伤口， 一般采用清洁、 消毒、包扎等方 法来促进愈合， 同时注意保持伤 口的干燥和清洁。
观察法
观察伤口的颜色和形状
观察伤口周围皮肤的温度和颜色变化
观察伤口的深度和大小
观察伤口是否伴有出血、渗出物等症状
诊法
定义：通过触摸伤口周围皮肤，评估伤口深度、范围和温度 注意事项：保持手部清洁，避免交叉感染 目的：初步判断伤口情况，为后续处理提供依据 应用范围：适用于浅层伤口的评估
测量法
测量伤口的长度、宽度和深度
评估伤口的颜色、质地和气味
记录伤口周围的皮肤状况
测量伤口的渗出物和出血量
实验室检查法
汇报人：XX
目录
CONTENTS
01. 伤 口 的 分 类 02. 伤 口 评 估 方 法
急性伤口
定义：急性伤口是指在受伤后短时间内形成的伤口，通常是由于锐器、车祸、跌落等意外事 故所致。
特点：急性伤口通常比较干净、整齐，创缘相对比较规整，没有明显的炎症反应。
处理原则：对于急性伤口，一般需要彻底清创，去除坏死组织，保持伤口的清洁和干燥，预 防感染。
愈合时间：急性伤口愈合时间较短，通常在受伤后的数天到数周内可以愈合。
慢性伤口
定义：指由于各种原因导致的长期不愈合的伤口，通常需要超过2个月的时间来愈合。
常见类型：压疮、下肢静脉溃疡、糖尿病足溃疡等。
评估方法：观察伤口的颜色、深度、气味、渗出液等情况，以及患者的全身状况和营养状况。
处理方法：针对不同类型的慢性伤口，采用个性化的治疗方案，如清创、换药、手术等，同时注重改善患者的全 身状况和营养状况。
感染性伤口
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（干、湿润、潮湿、饱和、漏出)、性质（稀薄、 粘稠）、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、 黄色或褐色、灰色或蓝色 银离子敷料）及气味 • (无味、臭味、腐烂气味) • 局部温度 • 异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
局部伤口评估内容
• 四、伤口外观 • 肉芽：小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口 • 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 • 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 • 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 • 坏死：棕色或黑色，失去活力 • 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 • 解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经
• 压疮
糖尿病足
• 外伤/手术切口
烧伤
• 肿瘤伤口
放射性皮炎
• 静脉性溃疡
动脉性溃疡
• 3.大小：----cm 潜行有/无----点----cm 窦道有/无--点----cm
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 4.创面颜色：----%黑色----%黄色----%红色----%粉色 • 记录颜色与伤口床比例/百分比，面积大的或严重的放
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
全身因素 6---用药情况
• 免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 • 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响
组织修复
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
全身因素 7---放射治疗
• 抑制骨髓
•
பைடு நூலகம்
白细胞减少
•
血小板减少
•
局部皮肤黏膜改变
• 造成的破坏与剂量有关
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
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伤口记录
• 记录顺序：部位 分期 类型 大小 • 创面颜色 渗液 气味 潜行 周围皮肤 • 疼痛 处理 •
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
伤口记录
• 1.伤口部位、分期
• 2.伤口类型
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
局部伤口评估
• 频率： • 慢性伤口：1次/1-2周 • 急性伤口：1次/2-4小时或每次换药时
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
局部伤口测量---三维测量
• 线性测量： • 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标，
纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤 表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度 • 伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐一 测量。 • 窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 • 伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器 将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。 • 拍照
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
伤口评估目的
• 判断伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤 口进展依据。
• 分析伤口愈合中有利因素和不利因素。 • 用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误
差 • 预计可能需要的治疗时间和成本 • 教学用
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
伤口评估工具
• 棒状工具：棉棒或探针 • 线状测量工具：米尺，圆尺 • 描绘伤口工具：测量格纸 • 手电筒 • 照相机 • 记号笔，记录笔 、本 • 其他：压疮评估表、疼痛评估表
前面 1/4 .2/4.3/4.4/4或100% 75% 50% 25% • 5.渗液颜色和性状：红色、黄色、绿色、黄褐色、稀薄、
粘稠 • 6.渗液量：干燥、湿润、潮湿、饱和、漏出 • 7.气味：无/有 • 8.伤口边缘：整齐、不齐、增厚、翻卷
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
完整伤口评估：
• 病人一般情况的评估 • 全身性影响因素评估 • 伤口局部影响因素评估 • 伤口评估 • 伤口对病人影响
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
全身因素 1---年龄
• 不容忽视的影响因素 • 组织再生能力衰退 • 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良
局部伤口评估内容
• 一、判别伤口的类型： • 伤口原因（电击伤、机械伤、 • 温度伤、放射性伤、血管病 • 变等） • 二、伤口位置(骶尾部、肩部、 • 皮肤皱褶处、骨隆突处 • 、关节部位)
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
局部伤口评估内容
• 三、创面局部临床表现： • 湿润或者干燥脱水 • 坏死组织 • 渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
全身因素 2---营养不良
• 营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、 增加感染机会、降低伤口愈合能力。
• 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患 者营养状况的重要依据。
• 维生素 • 微量元素
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
全身因素 3---血管功能
• 静脉功能不全：小腿内侧及足踝上方 • 瓣膜功能不全 • 回流受阻 • 静脉压升高 • 组织水肿
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
局部伤口评估内容
• 五、伤口周围皮肤情况：水肿；表皮增生；周围组织硬度； 皮肤过敏；色素沉着；边缘与正常组织有无分离
• 六、疼痛：（长期、偶尔、换药时、从不）疼痛可能提示 感染、血管问题或异物，给予适当止痛。
• 七、伤口感染： • 1.局部症状：皮肤周围红、肿、热、痛；有湿疹 • 肉芽易破坏、流血；肉芽组织停止生长； • 渗液增加；气味恶臭 • 2.全身症状：发热 • 3.实验室检查：血常规白细胞>10X10mmol/l • 分泌物培养菌落数>10 5个/m3
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
全身因素 3---血管功能
• 动脉功能不全：肢体末端 • 血栓 • 血管硬化或狭窄 • 血供不足
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
全身因素 4---潜在或伴发疾病
• 糖尿病足：神经性溃疡 • 血糖过高使炎症反应受阻；胶原蛋白合成
受阻；伤口感染机会争多
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
全身因素 4---潜在或伴发疾病
• 肾功能衰竭：影响血液中废物、毒物排除、 血压调节、水分及电解质平衡、凝血功能
• 神经系统障碍：活动受损血流缓慢、潮湿 刺激
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全身因素 5---肥胖及吸烟
• 肥胖：影响心肺功能、免疫功能、血小板 的止血功能
• 吸烟：尼古丁引起血管收缩
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局部伤口评估内容
• 四、伤口外观 • 肉芽：小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口 • 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 • 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 • 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 • 坏死：棕色或黑色，失去活力 • 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 • 解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经
• 压疮
糖尿病足
• 外伤/手术切口
烧伤
• 肿瘤伤口
放射性皮炎
• 静脉性溃疡
动脉性溃疡
• 3.大小：----cm 潜行有/无----点----cm 窦道有/无--点----cm
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• 4.创面颜色：----%黑色----%黄色----%红色----%粉色 • 记录颜色与伤口床比例/百分比，面积大的或严重的放
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全身因素 6---用药情况
• 免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 • 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响
组织修复
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全身因素 7---放射治疗
• 抑制骨髓
•
பைடு நூலகம்
白细胞减少
•
血小板减少
•
局部皮肤黏膜改变
• 造成的破坏与剂量有关
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伤口记录
• 记录顺序：部位 分期 类型 大小 • 创面颜色 渗液 气味 潜行 周围皮肤 • 疼痛 处理 •
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伤口记录
• 1.伤口部位、分期
• 2.伤口类型
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局部伤口评估
• 频率： • 慢性伤口：1次/1-2周 • 急性伤口：1次/2-4小时或每次换药时
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局部伤口测量---三维测量
• 线性测量： • 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标，
纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤 表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度 • 伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐一 测量。 • 窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 • 伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器 将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。 • 拍照
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伤口评估目的
• 判断伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤 口进展依据。
• 分析伤口愈合中有利因素和不利因素。 • 用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误
差 • 预计可能需要的治疗时间和成本 • 教学用
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伤口评估工具
• 棒状工具：棉棒或探针 • 线状测量工具：米尺，圆尺 • 描绘伤口工具：测量格纸 • 手电筒 • 照相机 • 记号笔，记录笔 、本 • 其他：压疮评估表、疼痛评估表
前面 1/4 .2/4.3/4.4/4或100% 75% 50% 25% • 5.渗液颜色和性状：红色、黄色、绿色、黄褐色、稀薄、
粘稠 • 6.渗液量：干燥、湿润、潮湿、饱和、漏出 • 7.气味：无/有 • 8.伤口边缘：整齐、不齐、增厚、翻卷
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完整伤口评估：
• 病人一般情况的评估 • 全身性影响因素评估 • 伤口局部影响因素评估 • 伤口评估 • 伤口对病人影响
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全身因素 1---年龄
• 不容忽视的影响因素 • 组织再生能力衰退 • 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良
局部伤口评估内容
• 一、判别伤口的类型： • 伤口原因（电击伤、机械伤、 • 温度伤、放射性伤、血管病 • 变等） • 二、伤口位置(骶尾部、肩部、 • 皮肤皱褶处、骨隆突处 • 、关节部位)
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局部伤口评估内容
• 三、创面局部临床表现： • 湿润或者干燥脱水 • 坏死组织 • 渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、
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全身因素 2---营养不良
• 营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、 增加感染机会、降低伤口愈合能力。
• 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患 者营养状况的重要依据。
• 维生素 • 微量元素
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全身因素 3---血管功能
• 静脉功能不全：小腿内侧及足踝上方 • 瓣膜功能不全 • 回流受阻 • 静脉压升高 • 组织水肿
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局部伤口评估内容
• 五、伤口周围皮肤情况：水肿；表皮增生；周围组织硬度； 皮肤过敏；色素沉着；边缘与正常组织有无分离
• 六、疼痛：（长期、偶尔、换药时、从不）疼痛可能提示 感染、血管问题或异物，给予适当止痛。
• 七、伤口感染： • 1.局部症状：皮肤周围红、肿、热、痛；有湿疹 • 肉芽易破坏、流血；肉芽组织停止生长； • 渗液增加；气味恶臭 • 2.全身症状：发热 • 3.实验室检查：血常规白细胞>10X10mmol/l • 分泌物培养菌落数>10 5个/m3
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全身因素 3---血管功能
• 动脉功能不全：肢体末端 • 血栓 • 血管硬化或狭窄 • 血供不足
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全身因素 4---潜在或伴发疾病
• 糖尿病足：神经性溃疡 • 血糖过高使炎症反应受阻；胶原蛋白合成
受阻；伤口感染机会争多
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全身因素 4---潜在或伴发疾病
• 肾功能衰竭：影响血液中废物、毒物排除、 血压调节、水分及电解质平衡、凝血功能
• 神经系统障碍：活动受损血流缓慢、潮湿 刺激
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全身因素 5---肥胖及吸烟
• 肥胖：影响心肺功能、免疫功能、血小板 的止血功能
• 吸烟：尼古丁引起血管收缩