伤口评估与记录
合集下载
11-6伤口的评估、测量与记录
选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或 者水胶体必要的清创措施，根据 组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度
伤口风险评估与报告制度、工作流程
伤口风险评估与报告制度、工作流程概述伤口风险评估与报告制度是为了确保对患者伤口的有效管理和监测而制定的一套程序和流程。
该制度旨在提供一个标准化的方法，用于评估和报告各类伤口的风险，并及时采取相应的措施，以减少感染和其他并发症的发生。
工作流程以下是伤口风险评估与报告制度的工作流程：1. 识别伤口：首先，医务人员需要识别患者身上的伤口，包括创伤伤口、手术切口等。
2. 评估风险：对于每个伤口，医务人员需要进行风险评估。
评估包括伤口的位置、大小、深度、清洁程度、感染迹象等因素。
可以使用标准的伤口评分系统或其他评估工具来确定风险等级。
3. 记录评估结果：将伤口的评估结果记录在患者的医疗记录中，并确保记录准确和完整。
4. 采取措施：根据评估结果，医务人员需要采取相应的措施来管理伤口风险。
这可能包括使用适当的敷料、进行伤口清洁、进行抗感染治疗等。
5. 监测伤口：医务人员需要定期监测伤口的情况，包括伤口的愈合情况、感染迹象等。
监测结果也需要记录在患者的医疗记录中。
6. 报告风险：如果伤口出现风险升级或发生感染等严重情况，医务人员需要及时报告给相关的医疗管理人员或领导。
报告需要包括详细的伤口情况、采取的措施和进展等信息。
7. 进行改进：定期回顾和评估伤口风险评估与报告制度的效果，并根据需要进行改进。
可以通过分析报告的伤口情况和采取的措施来找出改进的方向和策略。
总结伤口风险评估与报告制度是保障患者安全的重要工作。
通过明确的工作流程和标准化的评估方法，在伤口管理过程中能够及时发现和处理潜在的风险。
医务人员应该严格遵守该制度，并与团队成员协作，共同维护患者的健康和安全。
伤口评估及记录
创面局部临床表现
湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物 环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线
局部感染体征
创面的解剖部位
PRESSURE ULCERS SRRSH
伤口评估－内容
(wound assessment )
Hale Waihona Puke 伤口局部情况： 伤口分类的常用方法
既直接评估开放伤口表面状况 也评估伤口愈合状况 伤口观察简单
红色伤口
是炎症阶段和增生阶段
暗红---浅红—深红 圆卵石样的外观：是正常血流的肉芽组织
黄色伤口
由渗液中堆积的坏死细胞组成
常以块状形式存在 最常在慢性伤口中看到
黑色伤口
伤口内缺乏血流的坏死 组织
伤口分类－4
(wound categorization)
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤
口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
伤口颜色分类
对治疗迅速发生反应
没有感染的愈合
愈合过程及时、有规律
能维持解剖上的完整性：手术切 口、皮肤擦伤、供皮区、烧伤
慢 性 伤 口
慢性伤口感染的症状与徵象
长期或反复复发的伤口： 压疮 下肢血管性溃疡 糖尿病足溃疡 其他难愈合创面 Erythema 红肿 Induration硬结 Warmth around the wound 伤 口周围温暖 Pain or tenderness 疼痛或压痛 Poor granulation tissue : dull, friable不佳的肉芽组织形成:感 觉迟钝，易碎的
伤口评估与记录
伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
伤口评估与记录
伤口评估与记录
熊丽华 2017-10-12
伤口评估是一项重要的护理技巧，正确的评估有利于 制定伤口护理计划或评估治疗护理的效果，促进沟通，
促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。今天我们
将从以下几个方面和大家分享伤口评估与记录的相关 内容。
伤口的分类
01
02
伤口的渗液、颜色及 气味
瘘管、潜行及窦 道的区别
③不能正常愈合
④因血液供应匮乏，缺少止血阶段
3.以组织破坏的深度分期 • 第一期伤口：血流受阻，皮肤完整，但出现压力缓解后30min仍 有红印。 • 第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹 洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 • 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。 伤口有黄色、黑色坏 死组织时，必须清创 后才能看清伤口处在 第几期。
• 疼痛的时间
• 疼痛的强度
• 疼痛持续的时间
• 疼痛相关因素
4、A:Appearance(外观）
5、U:Undermining(潜行深洞）
5、U:Undermining(潜行深洞）
• 6、R:Reevaluate(再评估）
• 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换
• 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺
时针方向表示所在伤口的位置。
四、MEASURE原则 M:Measure(测量) E:Exudate(渗出物)
S:Suffering(疼痛感）
A:Appearance(外观）
U:Undermining(潜行深洞）
R:Reevaluate(再评估） E:Edge(伤口边缘）
熊丽华 2017-10-12
伤口评估是一项重要的护理技巧，正确的评估有利于 制定伤口护理计划或评估治疗护理的效果，促进沟通，
促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。今天我们
将从以下几个方面和大家分享伤口评估与记录的相关 内容。
伤口的分类
01
02
伤口的渗液、颜色及 气味
瘘管、潜行及窦 道的区别
③不能正常愈合
④因血液供应匮乏，缺少止血阶段
3.以组织破坏的深度分期 • 第一期伤口：血流受阻，皮肤完整，但出现压力缓解后30min仍 有红印。 • 第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹 洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 • 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。 伤口有黄色、黑色坏 死组织时，必须清创 后才能看清伤口处在 第几期。
• 疼痛的时间
• 疼痛的强度
• 疼痛持续的时间
• 疼痛相关因素
4、A:Appearance(外观）
5、U:Undermining(潜行深洞）
5、U:Undermining(潜行深洞）
• 6、R:Reevaluate(再评估）
• 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换
• 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺
时针方向表示所在伤口的位置。
四、MEASURE原则 M:Measure(测量) E:Exudate(渗出物)
S:Suffering(疼痛感）
A:Appearance(外观）
U:Undermining(潜行深洞）
R:Reevaluate(再评估） E:Edge(伤口边缘）
伤口评估与记录
局部伤口评估
• 频率： • 慢性伤口：1次/1-2周 • 急性伤口：1次/2-4小时或每次换药时
局部伤口测量---三维测量
• 线性测量： • 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标， 纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤 表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度 • 伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐一 测量。 • 窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 • 伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器 将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。 • 拍照
完整伤口评估：
• • • • • 病人一般情况的评估 全身性影响因素评估 伤口局部影响因素评估 伤口评估 伤口对病人影响
全身因素 1---年龄
• 不容忽视的影响因素 • 组织再生能力衰退 • 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良
全身因素 2---营养不良
• 营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、 增加感染机会、降低伤口愈合能力。 • 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患 者营养状况的重要依据。 • 维生素 • 微量元素
局部伤口评估内容
• • • • 三、创面局部临床表现： 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、 （干、湿润、潮湿、饱和、漏出)、性质（稀薄、 粘稠）、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、 黄色或褐色、灰色或蓝色 银离子敷料）及气味 • (无味、臭味、腐烂气味) • 局部温度 • 异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线
• 免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 • 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响 组织修复
全身因素 7---放射治疗
• 抑制骨髓 • 白细胞减少 • 血小板减少 • 局部皮肤黏膜改变 • 造成的破坏与剂量有关
伤口的评估与记录
□坏死（黑色） % □腐肉（黄色） % □肉芽（红色） % □上皮（粉红） 其它%
红色伤口：健康血流的肉芽组织
黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组 织，最常在慢性伤口中看到
黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴 有软或硬的结痂。
■ 伤口的外观：描述伤口外观的颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明 某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分 之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的 红色组织，25%黑色坏死。
高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织：肠外瘘、 某些敷料的残余物
低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导 致蛋白质含量低。
4.渗液气味：
无味 臭味 腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口
有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口
五、伤口外观
肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生 逐渐填满伤口。
1.渗出液量的评估：
无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥 的
少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更 换纱布不超过1块
中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每 天至少需要1块纱布，但不超3块。
大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天 需要3块或更多的纱布。
2.渗液的颜色：
血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评 估患者营养状况的重要依据。
维生素A族、B族、C族。 锌、铜、铁。
全身因素3─血管功能
静脉功能不全：
静
瓣膜功能不全
脉
回流受阻 静脉压
溃
疡
力升高 组织水
肿
全身因素3─血管功能
动脉功能不全:
血栓、血管硬
右 下
化或狭窄 血
肢 动
红色伤口：健康血流的肉芽组织
黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组 织，最常在慢性伤口中看到
黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴 有软或硬的结痂。
■ 伤口的外观：描述伤口外观的颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明 某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分 之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的 红色组织，25%黑色坏死。
高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织：肠外瘘、 某些敷料的残余物
低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导 致蛋白质含量低。
4.渗液气味：
无味 臭味 腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口
有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口
五、伤口外观
肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生 逐渐填满伤口。
1.渗出液量的评估：
无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥 的
少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更 换纱布不超过1块
中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每 天至少需要1块纱布，但不超3块。
大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天 需要3块或更多的纱布。
2.渗液的颜色：
血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评 估患者营养状况的重要依据。
维生素A族、B族、C族。 锌、铜、铁。
全身因素3─血管功能
静脉功能不全：
静
瓣膜功能不全
脉
回流受阻 静脉压
溃
疡
力升高 组织水
肿
全身因素3─血管功能
动脉功能不全:
血栓、血管硬
右 下
化或狭窄 血
肢 动
伤口评估与记录ppt课件
23
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间 • 疼痛的强度 • 疼痛持续的时间 • 疼痛相关因素
24
4、A:Appearance(外观）
25
5、U:Undermining(潜行深洞）
26
5、U:Undermining(潜行深洞）
27
• 6、R:Reevaluate(再评估） • 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换 • 再评估的频率为1-2周/次
第一期伤口
第二期伤口
伤口有黄色、黑色坏
死组织时，必须清创
后才能看清伤口处在
第几期。
9
二、伤口的颜色及气味 • 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口 呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可 能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
10
二、伤口的颜色及气味 • 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口 表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色 组织、25%的黑色坏死。
+
17
照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
18
循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓 特点：在伤口评估中比较变得直观、简便， 描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误 差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于 科研。
19
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？ 一致性是关键
12
四、MEASURE原则
M:Measure(测量)
E:Exudate(渗出物)
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间 • 疼痛的强度 • 疼痛持续的时间 • 疼痛相关因素
24
4、A:Appearance(外观）
25
5、U:Undermining(潜行深洞）
26
5、U:Undermining(潜行深洞）
27
• 6、R:Reevaluate(再评估） • 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换 • 再评估的频率为1-2周/次
第一期伤口
第二期伤口
伤口有黄色、黑色坏
死组织时，必须清创
后才能看清伤口处在
第几期。
9
二、伤口的颜色及气味 • 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口 呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可 能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
10
二、伤口的颜色及气味 • 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口 表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色 组织、25%的黑色坏死。
+
17
照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
18
循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓 特点：在伤口评估中比较变得直观、简便， 描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误 差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于 科研。
19
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？ 一致性是关键
12
四、MEASURE原则
M:Measure(测量)
E:Exudate(渗出物)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
伤口评估与记录
肖伟群 2015年1月
伤口评估的目的：
供医护人员制定治疗和护理计划 评价治疗和护理效果 促进沟通及延续性护理 预知可能花费的治疗时间和金钱 提供教学和科研资料
完整的伤口评估
全身性性评估 伤口局部评估
全身性疾病
□神经系统疾病 □糖尿病 □血液系统疾病 □激素使用 □其它
伤口渗出液的描述
渗液颜色性状
□血性 □浆液性 □脓性
□粘稠 □稀薄
□清澈 □黄色
□绿色
□黄色或褐色 □混浊/黏稠
□灰色或蓝色 □绿色
□红色或微红色
伤口渗出液的描述
渗液的颜色： 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来
自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细
胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗
11cm 7cm
2011年6月7日
评估
大小： 11*7*2.4cm
渗液：大量褐色 粘稠
气味：5级
潜行： 7点潜行 约1.5cm
颜色：75%黄色， 25%红色
中山市妇幼保健院/博爱医院压 疮（伤口）护理单
伤口类型
□压疮
□糖尿病足
□外伤/手术切口
□烧伤
□肿瘤伤口
□放射性皮炎 □静脉性溃疡
□心、肺疾病 □肾功能不全 □营养不良 □免疫抑制剂使用
实验室检查
血红蛋白： 成年男性：120～160g/L 成年女性：110～150g/L 新生儿：170～200g/L 儿童：110～160g/L
血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为4055g/L
血糖：空腹小于5.6mmoL/L ，餐后两小时 低于7.8mmoL/L .
评估伤口外观颜色
红色期
粉色期
评估伤口外观颜色
混合性黑黄伤口
评估伤口外观颜色
混合性红伤口
伤口床外观
□坏死（黑色） % □腐肉（黄色） % □肉芽（红色） % □上皮（粉红） %
其它
伤口床记录
记录颜色和伤口床的百分比 面积大的放在前面 用：1/4 2/4 3/4 4/4 或100% 75% 50% 25% 如：75%红色25%黄色
伤口周围皮肤
□正常 □水泡 □干燥 □浸渍 □红/热
□苍白 □皮炎 □水肿 □淤斑 □色素沉着
创面疼痛
无 只在换药时 间断疼痛 持续疼痛
疼痛估计
伤口感染
无 有（细菌培养结果）
伤口渗出液的描述
气味：腥臭、恶臭、腐臭
0级：一入病房/房间/诊室就闻到 1级：与病患一个手臂的距离闻到 2级：与病患少于一个手臂的距离才闻到 3级：接近病患手臂可闻到 4级：只有患者可闻到 5级：没有味道
伤口渗出液的描述
渗液粘稠度 高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质
有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白 质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管
窦道：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能 探到隙的底部/盲端
潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴
瘘管——吸管 窦道——笔套 潜行——袋子
评估用具
如何测量伤口？
伤口测量： 以身体矢状轴
为伤口长，冠状 轴为伤口宽，垂 直于皮肤表面为 伤口深度。如：
钟表式描述与记录
一般性描述外重 点描述伤口的特征， 特别适用于有窦道和 腔洞的伤口，如：
出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关
伤口渗出液的描述
渗液量 无渗液指24小时更换的纱布干燥； 少量渗液指渗出量少于5ml/24小时，每天
更换一块纱布； 中等量渗出指渗出量在5 ml -10 ml /24
小时，每天至少更换一块纱布，但不超过三 块纱布； 大量渗液指渗出量超过10 ml /24小时，每 天需要三块或更多的纱布。
3点
3cm 潜行
6点
伤口大小
长度 5 cm 宽度 6 cm 深度 3 cm 潜行/窦道/瘘管6-9点约2CM潜
行或3点钟约3CM窦道
评估伤口外观颜色
1、红色伤口：处于炎症期或增生期的 伤口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。
2、黄色伤口：伤口出现坏死残留物如 脂肪液化的渗出液、感染产生的黄色 分泌物等，伤口基底呈黄色。
分泌物培养
局部伤口评估的内容
1. 判别伤口的类型：以伤口受伤的原因 2. 伤口的部位 3. 伤口的大小、深度及潜行情况 4. 伤口外观（基底） 5. 渗出液：量、性质、颜色及气味 6. 伤口周围皮肤情况 7. 疼痛 8. 伤口有无感染
10cm 7cm
2011年5月31日
评估
部位：右骶尾部 分期：不可分期 大小：10*7cm 颜色：100%黑色 渗出液：大量脓性粘稠分泌物 气味：1级 周围皮肤：红肿、色素沉着、 12-4点周围组织红肿5 cm， 4-12点周围组织红肿3 cm
□动脉性溃疡 □其它
伤口部位
骶尾部 左足跟 右肩部 左腋下 ...........
骶尾部 左足跟 右踇趾外侧 左腋下 ...........
伤口大小、深度及潜行情况
长度 cm 宽度 cm 深度 cm 潜行/窦道/瘘管
瘘管、窦道、潜行的定义
瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器 官到皮肤之间的通道
评估伤口外观颜色
3、黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏 死组织
4、粉色伤口：出现上皮细胞，呈粉红色 5、混合伤口：
1.黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌 物和坏死残留物的伤口
2.红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留 物又有散在红色肉芽的伤口
评估伤口外观颜色
评估伤口外观颜色
评估伤口外观颜色
肖伟群 2015年1月
伤口评估的目的：
供医护人员制定治疗和护理计划 评价治疗和护理效果 促进沟通及延续性护理 预知可能花费的治疗时间和金钱 提供教学和科研资料
完整的伤口评估
全身性性评估 伤口局部评估
全身性疾病
□神经系统疾病 □糖尿病 □血液系统疾病 □激素使用 □其它
伤口渗出液的描述
渗液颜色性状
□血性 □浆液性 □脓性
□粘稠 □稀薄
□清澈 □黄色
□绿色
□黄色或褐色 □混浊/黏稠
□灰色或蓝色 □绿色
□红色或微红色
伤口渗出液的描述
渗液的颜色： 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来
自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细
胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗
11cm 7cm
2011年6月7日
评估
大小： 11*7*2.4cm
渗液：大量褐色 粘稠
气味：5级
潜行： 7点潜行 约1.5cm
颜色：75%黄色， 25%红色
中山市妇幼保健院/博爱医院压 疮（伤口）护理单
伤口类型
□压疮
□糖尿病足
□外伤/手术切口
□烧伤
□肿瘤伤口
□放射性皮炎 □静脉性溃疡
□心、肺疾病 □肾功能不全 □营养不良 □免疫抑制剂使用
实验室检查
血红蛋白： 成年男性：120～160g/L 成年女性：110～150g/L 新生儿：170～200g/L 儿童：110～160g/L
血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为4055g/L
血糖：空腹小于5.6mmoL/L ，餐后两小时 低于7.8mmoL/L .
评估伤口外观颜色
红色期
粉色期
评估伤口外观颜色
混合性黑黄伤口
评估伤口外观颜色
混合性红伤口
伤口床外观
□坏死（黑色） % □腐肉（黄色） % □肉芽（红色） % □上皮（粉红） %
其它
伤口床记录
记录颜色和伤口床的百分比 面积大的放在前面 用：1/4 2/4 3/4 4/4 或100% 75% 50% 25% 如：75%红色25%黄色
伤口周围皮肤
□正常 □水泡 □干燥 □浸渍 □红/热
□苍白 □皮炎 □水肿 □淤斑 □色素沉着
创面疼痛
无 只在换药时 间断疼痛 持续疼痛
疼痛估计
伤口感染
无 有（细菌培养结果）
伤口渗出液的描述
气味：腥臭、恶臭、腐臭
0级：一入病房/房间/诊室就闻到 1级：与病患一个手臂的距离闻到 2级：与病患少于一个手臂的距离才闻到 3级：接近病患手臂可闻到 4级：只有患者可闻到 5级：没有味道
伤口渗出液的描述
渗液粘稠度 高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质
有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白 质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管
窦道：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能 探到隙的底部/盲端
潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴
瘘管——吸管 窦道——笔套 潜行——袋子
评估用具
如何测量伤口？
伤口测量： 以身体矢状轴
为伤口长，冠状 轴为伤口宽，垂 直于皮肤表面为 伤口深度。如：
钟表式描述与记录
一般性描述外重 点描述伤口的特征， 特别适用于有窦道和 腔洞的伤口，如：
出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关
伤口渗出液的描述
渗液量 无渗液指24小时更换的纱布干燥； 少量渗液指渗出量少于5ml/24小时，每天
更换一块纱布； 中等量渗出指渗出量在5 ml -10 ml /24
小时，每天至少更换一块纱布，但不超过三 块纱布； 大量渗液指渗出量超过10 ml /24小时，每 天需要三块或更多的纱布。
3点
3cm 潜行
6点
伤口大小
长度 5 cm 宽度 6 cm 深度 3 cm 潜行/窦道/瘘管6-9点约2CM潜
行或3点钟约3CM窦道
评估伤口外观颜色
1、红色伤口：处于炎症期或增生期的 伤口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。
2、黄色伤口：伤口出现坏死残留物如 脂肪液化的渗出液、感染产生的黄色 分泌物等，伤口基底呈黄色。
分泌物培养
局部伤口评估的内容
1. 判别伤口的类型：以伤口受伤的原因 2. 伤口的部位 3. 伤口的大小、深度及潜行情况 4. 伤口外观（基底） 5. 渗出液：量、性质、颜色及气味 6. 伤口周围皮肤情况 7. 疼痛 8. 伤口有无感染
10cm 7cm
2011年5月31日
评估
部位：右骶尾部 分期：不可分期 大小：10*7cm 颜色：100%黑色 渗出液：大量脓性粘稠分泌物 气味：1级 周围皮肤：红肿、色素沉着、 12-4点周围组织红肿5 cm， 4-12点周围组织红肿3 cm
□动脉性溃疡 □其它
伤口部位
骶尾部 左足跟 右肩部 左腋下 ...........
骶尾部 左足跟 右踇趾外侧 左腋下 ...........
伤口大小、深度及潜行情况
长度 cm 宽度 cm 深度 cm 潜行/窦道/瘘管
瘘管、窦道、潜行的定义
瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器 官到皮肤之间的通道
评估伤口外观颜色
3、黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏 死组织
4、粉色伤口：出现上皮细胞，呈粉红色 5、混合伤口：
1.黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌 物和坏死残留物的伤口
2.红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留 物又有散在红色肉芽的伤口
评估伤口外观颜色
评估伤口外观颜色
评估伤口外观颜色