伤口评估与记录
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11-6伤口的评估、测量与记录
选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或 者水胶体必要的清创措施，根据 组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度
伤口评估与记录
伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
伤口评估与记录
局部伤口评估
• 频率： • 慢性伤口：1次/1-2周 • 急性伤口：1次/2-4小时或每次换药时
局部伤口测量---三维测量
• 线性测量： • 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标， 纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤 表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度 • 伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐一 测量。 • 窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 • 伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器 将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。 • 拍照
完整伤口评估：
• • • • • 病人一般情况的评估 全身性影响因素评估 伤口局部影响因素评估 伤口评估 伤口对病人影响
全身因素 1---年龄
• 不容忽视的影响因素 • 组织再生能力衰退 • 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良
全身因素 2---营养不良
• 营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、 增加感染机会、降低伤口愈合能力。 • 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患 者营养状况的重要依据。 • 维生素 • 微量元素
局部伤口评估内容
• • • • 三、创面局部临床表现： 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、 （干、湿润、潮湿、饱和、漏出)、性质（稀薄、 粘稠）、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、 黄色或褐色、灰色或蓝色 银离子敷料）及气味 • (无味、臭味、腐烂气味) • 局部温度 • 异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线
• 免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 • 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响 组织修复
全身因素 7---放射治疗
• 抑制骨髓 • 白细胞减少 • 血小板减少 • 局部皮肤黏膜改变 • 造成的破坏与剂量有关
伤口的评估与记录
• 血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评
估患者营养状况的重要依据。
• 维生素A族、B族、C族。
• 锌、铜、铁。
全身因素3─血管功能
• 静脉功能不全：瓣
膜功能不全
回流
受阻 静脉压力升高 组织水肿
静 脉 溃 疡
全身因素3─血管功能
动脉功能不全:血 栓、血管硬化或 狭窄 血供不足
右 下 肢 动 脉 溃 疡
三、伤口的大小及深度
1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向 为长，横向为宽 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口最深 处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那 一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就 是伤口的深度。
3.伤口的范围：测量尺描摹 4.伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法沿伤口 四缘逐一测量。
伤口的评估与记录
•内容提要
1.伤口评估目的 2.伤口全身影响因素
3.伤口局部影响因素
4.伤口的记录
2
伤口评估目的
1.判断伤情及预后 2.提供伤口的现状资料，评估分析有利因素不利 因素，扬长避短，为治疗护理提供参考 3.用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差 或难以沟通 4.预知可能需要的治疗时间和成本 5. 教学之用
□只在换药时
□间断疼痛 □持续疼痛
•伤口的描述
50
51
• 瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔 脏器到皮肤之间的通道。用顺时针方向表 示所在伤口位置。
伤口的测量
头 12 左9 右3
脚 6
5.创面床（外观） • • • • • □坏死（黑色） □腐肉（黄色） □肉芽（红色） □上皮（粉红） 其它% % % %
红色伤口：健康血流的肉芽组织
估患者营养状况的重要依据。
• 维生素A族、B族、C族。
• 锌、铜、铁。
全身因素3─血管功能
• 静脉功能不全：瓣
膜功能不全
回流
受阻 静脉压力升高 组织水肿
静 脉 溃 疡
全身因素3─血管功能
动脉功能不全:血 栓、血管硬化或 狭窄 血供不足
右 下 肢 动 脉 溃 疡
三、伤口的大小及深度
1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向 为长，横向为宽 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口最深 处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那 一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就 是伤口的深度。
3.伤口的范围：测量尺描摹 4.伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法沿伤口 四缘逐一测量。
伤口的评估与记录
•内容提要
1.伤口评估目的 2.伤口全身影响因素
3.伤口局部影响因素
4.伤口的记录
2
伤口评估目的
1.判断伤情及预后 2.提供伤口的现状资料，评估分析有利因素不利 因素，扬长避短，为治疗护理提供参考 3.用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差 或难以沟通 4.预知可能需要的治疗时间和成本 5. 教学之用
□只在换药时
□间断疼痛 □持续疼痛
•伤口的描述
50
51
• 瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔 脏器到皮肤之间的通道。用顺时针方向表 示所在伤口位置。
伤口的测量
头 12 左9 右3
脚 6
5.创面床（外观） • • • • • □坏死（黑色） □腐肉（黄色） □肉芽（红色） □上皮（粉红） 其它% % % %
红色伤口：健康血流的肉芽组织
伤口评估与记录ppt课件
23
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间 • 疼痛的强度 • 疼痛持续的时间 • 疼痛相关因素
24
4、A:Appearance(外观）
25
5、U:Undermining(潜行深洞）
26
5、U:Undermining(潜行深洞）
27
• 6、R:Reevaluate(再评估） • 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换 • 再评估的频率为1-2周/次
第一期伤口
第二期伤口
伤口有黄色、黑色坏
死组织时，必须清创
后才能看清伤口处在
第几期。
9
二、伤口的颜色及气味 • 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口 呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可 能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
10
二、伤口的颜色及气味 • 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口 表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色 组织、25%的黑色坏死。
+
17
照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
18
循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓 特点：在伤口评估中比较变得直观、简便， 描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误 差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于 科研。
19
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？ 一致性是关键
12
四、MEASURE原则
M:Measure(测量)
E:Exudate(渗出物)
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间 • 疼痛的强度 • 疼痛持续的时间 • 疼痛相关因素
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4、A:Appearance(外观）
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5、U:Undermining(潜行深洞）
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5、U:Undermining(潜行深洞）
27
• 6、R:Reevaluate(再评估） • 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换 • 再评估的频率为1-2周/次
第一期伤口
第二期伤口
伤口有黄色、黑色坏
死组织时，必须清创
后才能看清伤口处在
第几期。
9
二、伤口的颜色及气味 • 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口 呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可 能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
10
二、伤口的颜色及气味 • 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口 表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色 组织、25%的黑色坏死。
+
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照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
18
循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓 特点：在伤口评估中比较变得直观、简便， 描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误 差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于 科研。
19
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？ 一致性是关键
12
四、MEASURE原则
M:Measure(测量)
E:Exudate(渗出物)
伤口护理新进展及伤口的评估、测量与记录 ppt课件
皮层及组织受损的程度
ppt课件
伤口评估
一、伤口的类型
急性伤口
➢ 手术切口
➢ 创伤伤口
➢ 烧烫伤伤口
• 慢性伤口
➢ 压迫性溃疡
➢ 糖尿病足
➢ 下肢血管性溃疡
➢ 其他（如癌的伤口、瘘管等）
39
ppt课件
一、判别伤口的类型：
评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温 度伤、化学伤、放射性或血管性病变等
19
ppt课件
创面的处理
三、伤口敷料的选择及应用
推荐意见
4、藻酸盐敷料
4、1对于重度和重度渗出的压疮，可以使用藻酸盐敷料 （B级证据）
4、2对于感染的压疮，当有针对感染的联合治疗时，可使 用藻酸盐敷料（B级证据）
4、3轻轻去除藻酸盐敷料，如有必要，可先冲洗使更换敷 料更容易（C级证据）
4、4如藻酸盐在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷
10
ppt课件
创面的处理
一、伤口清洗—伤口清洁技术
推荐意见
8、清洁技术包括冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗。 清洁方法应当提供足够的压力以去除异物和组织 碎片，但不能损伤伤口床。 （C级推荐） 9、用粗糙的物品擦洗伤口比用柔软的物品更易增 加伤口床组织损伤和感染危险。（C级推荐）
11
ppt课件
创面的处理
12
ppt课件
创面的处理
二、感染伤口的处理
推荐意见
1、感染伤口处理的总体原则
➢ 有效的卫生清洁和防御措施，可以降低细菌的载量，避免 伤口进一步自我污染和交叉感染（B级推荐）
➢ 好的卫生清洁应当包括适当的洗手、灭菌、保护性工作服、 手套等。
➢ 感染伤口处置过程中所接触到伤口的污染物、冲洗液等， 均需要放置在医用垃圾袋中。
ppt课件
伤口评估
一、伤口的类型
急性伤口
➢ 手术切口
➢ 创伤伤口
➢ 烧烫伤伤口
• 慢性伤口
➢ 压迫性溃疡
➢ 糖尿病足
➢ 下肢血管性溃疡
➢ 其他（如癌的伤口、瘘管等）
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ppt课件
一、判别伤口的类型：
评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温 度伤、化学伤、放射性或血管性病变等
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创面的处理
三、伤口敷料的选择及应用
推荐意见
4、藻酸盐敷料
4、1对于重度和重度渗出的压疮，可以使用藻酸盐敷料 （B级证据）
4、2对于感染的压疮，当有针对感染的联合治疗时，可使 用藻酸盐敷料（B级证据）
4、3轻轻去除藻酸盐敷料，如有必要，可先冲洗使更换敷 料更容易（C级证据）
4、4如藻酸盐在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷
10
ppt课件
创面的处理
一、伤口清洗—伤口清洁技术
推荐意见
8、清洁技术包括冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗。 清洁方法应当提供足够的压力以去除异物和组织 碎片，但不能损伤伤口床。 （C级推荐） 9、用粗糙的物品擦洗伤口比用柔软的物品更易增 加伤口床组织损伤和感染危险。（C级推荐）
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创面的处理
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ppt课件
创面的处理
二、感染伤口的处理
推荐意见
1、感染伤口处理的总体原则
➢ 有效的卫生清洁和防御措施，可以降低细菌的载量，避免 伤口进一步自我污染和交叉感染（B级推荐）
➢ 好的卫生清洁应当包括适当的洗手、灭菌、保护性工作服、 手套等。
➢ 感染伤口处置过程中所接触到伤口的污染物、冲洗液等， 均需要放置在医用垃圾袋中。
伤口的分类评估和记录
伤口的分类、评估和记录青大附院ET王淑云伤口的定义是指皮肤上的伤口。
常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损。
主要内容1.伤口的分类2.伤口的评估3.伤口的测量及记录伤口的分类根据受伤时间分类●急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。
如：择期手术切口，Ⅱ度烧伤伤口，浅层皮肤伤，皮肤急性放射性Ⅰ度损伤，Ⅱ度压疮等创面●慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤其愈合过程大于8周，如溃疡性伤口，慢性放射性Ⅱ度Ⅲ度损伤，深度烧伤或烫伤，外伤所引起的肉芽创面等根据伤口皮肤的完整性分类⏹封闭式伤口⏹开放式伤口根据受伤部位组织破坏的深度分类 可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口根据受伤的原因分类可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口根据伤口的颜色分类可分为红色、黄色、黑色和混合伤口按手术的不同性质分类●清洁伤口●清洁污染伤口●污染伤口●感染伤口创面愈合类型创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创面局部有无感染等，基于临床的需要，根据创面的不同特点，创面愈合的类型可分为三类：1.一期愈合2.延迟一期愈合3.二期愈合12 2014年7月7日星期一Coloplast Academy----Wound Care伤口愈合的类型1. 一期切口(主要伤口愈合方式)手术切口2. 延迟愈合伤口开放性手术切口3. 二期愈合伤口压疮、糖尿病足、下肢溃疡等4. 单纯表皮愈合的伤口擦伤一期愈合为最简单的创面愈合方式。
见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，且组织层能严密对合的创面；如手术切口等。
一般伤后5-6天新的胶原纤维形成，即可拆线，但创面完全愈合则需要2-3周。
这类创面愈合的特点是：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍延迟一期愈合这是因创面被污染/感染，或者有异物，需要彻底地清创，由于创面组织丢失量不多，经过3-5天的创面局部处理，该创面仍然可以一期愈合。
伤口评估与护理_记录
伤口的描述及记录
一般性描述与记录的内容： 伤口的部位、形状、颜色、范围、潜行、渗出液 及气味。
伤口记录
伤口类型：慢性伤口 伤口部位：左足底 伤口大小：1.3㎝X1.2㎝X0.3㎝
6点至7点潜行0.3㎝ 10点潜行0.3㎝ 12点潜行0.2㎝ 基地情况：25%黄色、75%的红色 伤口渗液：中量，淡黄色 周围皮肤：潮湿，有浸渍 气 味：无异味 疼 痛: 6分
根据受伤 原因分类
机械性 射线
温度 化学
血管性
电源性
机械性伤口
-手术后切口 -压疮 -……
受辐射线引起的伤口
血管性病变伤口
-静脉性溃疡 -动脉性溃疡
温度损伤的伤口
-烫伤 -烧伤 -冻伤
化学损伤伤口
-强酸 -强碱
电源性伤口
全层皮层损失的伤口
皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到 皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨
拍照技术- -清晰
拍照技术- -取景范围一致 ，有测量工具，有拍摄时间
拍照技术- -操作过程完整
拍照技术- -愈合过程完整
04 伤口记录
病历文字记录
1.病人姓名、年龄、性别、原发病、并发症，既往史。 2.伤口形成原因，时间，曾经使用过的其他治疗手段、 经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等)。 3.伤口评估：首次情况，每次换药情况；每次换药再进 行评估，如无变化，每周进行评估一次。 4.使用产品种类、型号、数量，换药时间、次数，更换 产品的原因、时间、效果。
局部性因素评估
1.伤口的渗液的性状 主要有血清性、血性、浆液性及脓性。 血清性--渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。 血性--通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。 浆液性--淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。 脓性--黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 还有可能是混合色。
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伤口评估与记录
熊丽华 2017-10-12
伤口评估是一项重要的护理技巧，正确的评估有利于 制定伤口护理计划或评估治疗护理的效果，促进沟通，
促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。今天我们
将从以下几个方面和大家分享伤口评估与记录的相关 内容。
伤口的分类
01
02
伤口的渗液、颜色及 气味
瘘管、潜行及窦 道的区别
③不能正常愈合
④因血液供应匮乏，缺少止血阶段
3.以组织破坏的深度分期 • 第一期伤口：血流受阻，皮肤完整，但出现压力缓解后30min仍 有红印。 • 第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹 洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 • 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。 伤口有黄色、黑色坏 死组织时，必须清创 后才能看清伤口处在 第几期。
• 疼痛的时间
• 疼痛的强度
• 疼痛持续的时间
• 疼痛相关因素
4、A:Appearance(外观）
5、U:Undermining(潜行深洞）
5、U:Undermining(潜行深洞）
• 6、R:Reevaluate(再评估）
• 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换
• 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺
时针方向表示所在伤口的位置。
四、MEASURE原则 M:Measure(测量) E:Exudate(渗出物)
S:Suffering(疼痛感）
A:Appearance(外观）
U:Undermining(潜行深洞）
R:Reevaluate(再评估） E:Edge(伤口边缘）
03
04
MEASURE原则
一、伤口分类： 1.按颜色分类(三色法RYB) 作为伤口分类的一种方法，可直接评 估
合并有两种或三种颜色。
• 红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织且鲜亮、坚实、
呈圆卵石外观。
• 黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，由渗液中堆 积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，在慢性伤口中常见。
1.M:Measure测量（五种常用测量方法） • 最大长宽法 • 钟表法
• 复合法
• 照片法
• 循迹法
最大长宽法
面积计算：长X宽X深
深度：用探针或棉签插入伤口最深处获得
单位：厘米（cm）
钟表法 方法：头部为12点，脚部为6点，测量12点 到6点的最大长度为长，测量9点到3点最大
长度为宽
面积计算:长X宽X深
• 再评估的频率为1-2周/次
7、E:Edge(伤口边缘）
• 提供愈合的生长信息 • 伤口边缘不能附着于伤口床提示有窦道或者潜行 • 伤口边缘红肿提示伤口处于感染或炎症期 • 伤口边缘皮肤发白提示伤口渗液管理欠佳
伤口的记录
潜行 或 窦道 渗液
部位
面积
渗
颜色
气味
疼痛
再次衷心感谢您的聆听
复合法 方法：最大长宽法和钟表法相结合，测量伤口的最大长宽同时记录 相应的钟位，下次测量可以再同一钟表方向进行。
特点：增强了两次评估之间的可比性，最大长宽法和钟表法均为线
性测量，仅能作为伤口面积的估算。
+
照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓
特点：在伤口评估中比较变得直观、简便，
描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误
差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于
科研。
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？
一致性是关键
2、E:Exudate(渗出物) 观察渗出液： • 质的形态
• 量的评估
• 颜色的划分
质的形态 浆液性的：清澈或淡黄色
→
血清及血性的：淡红色
→
血状的：血红色 →
浆液性及脓性的：白色或者乳白色
量的评估 Falange于2000年提出一套计分方式 0分=无渗出物
1分=少量渗出物（敷料可一周才换一次)
2分=中量渗出物（敷料2-3天才换一次）
3分=大量渗出物（敷料每天更换一次）
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质
• 第二期伤口：可深及真皮但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。
第一期伤口
第二期伤口
二、伤口的颜色及气味 • 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口
呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可
能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
二、伤口的颜色及气味 • 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口
表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色
组织、25%的黑色坏死。
三、瘘管、潜行及窦道的区别 • 瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的 通道称瘘管。用顺时针方向表示所在伤口的位置。
• 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙
的底部或盲端。用顺时针方向表示所在伤口的位置。
• 黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂。焦痂：黑色坏死 组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。
2.以愈合时间长短分为：急性伤口、慢性伤口 • 急性伤口 ①指愈合过程符合经典的创伤修复时间
②能自愈的伤口
③能快速正常的愈合
④愈合起于止血阶段
⑤主要是手术切口、创伤后的清洁伤口
• 慢性伤口 ①愈合时限延长的伤口 ②需借助外力才能愈合的伤口
熊丽华 2017-10-12
伤口评估是一项重要的护理技巧，正确的评估有利于 制定伤口护理计划或评估治疗护理的效果，促进沟通，
促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。今天我们
将从以下几个方面和大家分享伤口评估与记录的相关 内容。
伤口的分类
01
02
伤口的渗液、颜色及 气味
瘘管、潜行及窦 道的区别
③不能正常愈合
④因血液供应匮乏，缺少止血阶段
3.以组织破坏的深度分期 • 第一期伤口：血流受阻，皮肤完整，但出现压力缓解后30min仍 有红印。 • 第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹 洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 • 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。 伤口有黄色、黑色坏 死组织时，必须清创 后才能看清伤口处在 第几期。
• 疼痛的时间
• 疼痛的强度
• 疼痛持续的时间
• 疼痛相关因素
4、A:Appearance(外观）
5、U:Undermining(潜行深洞）
5、U:Undermining(潜行深洞）
• 6、R:Reevaluate(再评估）
• 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换
• 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺
时针方向表示所在伤口的位置。
四、MEASURE原则 M:Measure(测量) E:Exudate(渗出物)
S:Suffering(疼痛感）
A:Appearance(外观）
U:Undermining(潜行深洞）
R:Reevaluate(再评估） E:Edge(伤口边缘）
03
04
MEASURE原则
一、伤口分类： 1.按颜色分类(三色法RYB) 作为伤口分类的一种方法，可直接评 估
合并有两种或三种颜色。
• 红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织且鲜亮、坚实、
呈圆卵石外观。
• 黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，由渗液中堆 积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，在慢性伤口中常见。
1.M:Measure测量（五种常用测量方法） • 最大长宽法 • 钟表法
• 复合法
• 照片法
• 循迹法
最大长宽法
面积计算：长X宽X深
深度：用探针或棉签插入伤口最深处获得
单位：厘米（cm）
钟表法 方法：头部为12点，脚部为6点，测量12点 到6点的最大长度为长，测量9点到3点最大
长度为宽
面积计算:长X宽X深
• 再评估的频率为1-2周/次
7、E:Edge(伤口边缘）
• 提供愈合的生长信息 • 伤口边缘不能附着于伤口床提示有窦道或者潜行 • 伤口边缘红肿提示伤口处于感染或炎症期 • 伤口边缘皮肤发白提示伤口渗液管理欠佳
伤口的记录
潜行 或 窦道 渗液
部位
面积
渗
颜色
气味
疼痛
再次衷心感谢您的聆听
复合法 方法：最大长宽法和钟表法相结合，测量伤口的最大长宽同时记录 相应的钟位，下次测量可以再同一钟表方向进行。
特点：增强了两次评估之间的可比性，最大长宽法和钟表法均为线
性测量，仅能作为伤口面积的估算。
+
照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓
特点：在伤口评估中比较变得直观、简便，
描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误
差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于
科研。
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？
一致性是关键
2、E:Exudate(渗出物) 观察渗出液： • 质的形态
• 量的评估
• 颜色的划分
质的形态 浆液性的：清澈或淡黄色
→
血清及血性的：淡红色
→
血状的：血红色 →
浆液性及脓性的：白色或者乳白色
量的评估 Falange于2000年提出一套计分方式 0分=无渗出物
1分=少量渗出物（敷料可一周才换一次)
2分=中量渗出物（敷料2-3天才换一次）
3分=大量渗出物（敷料每天更换一次）
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质
• 第二期伤口：可深及真皮但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。
第一期伤口
第二期伤口
二、伤口的颜色及气味 • 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口
呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可
能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
二、伤口的颜色及气味 • 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口
表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色
组织、25%的黑色坏死。
三、瘘管、潜行及窦道的区别 • 瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的 通道称瘘管。用顺时针方向表示所在伤口的位置。
• 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙
的底部或盲端。用顺时针方向表示所在伤口的位置。
• 黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂。焦痂：黑色坏死 组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。
2.以愈合时间长短分为：急性伤口、慢性伤口 • 急性伤口 ①指愈合过程符合经典的创伤修复时间
②能自愈的伤口
③能快速正常的愈合
④愈合起于止血阶段
⑤主要是手术切口、创伤后的清洁伤口
• 慢性伤口 ①愈合时限延长的伤口 ②需借助外力才能愈合的伤口