何谓中心静脉(动静脉)
中心静脉穿刺流程图解
中心静脉穿刺流程图分享一何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。
如图二为何要做中心静脉穿刺？1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。
经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。
2监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。
在休克病人和手术中的病人中使用。
3大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。
4为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。
5静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。
6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
三中心静脉穿刺和置入导管的风险。
我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。
从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。
因此，在这里操作可以出现如下风险：1气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。
这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。
2局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。
3穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。
故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。
通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。
由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。
我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属四哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。
生理学血液循环专业知识培训
毛细淋巴管→集合淋巴管（管壁有平滑肌） →细淋巴管→淋巴管（具瓣膜）→ 胸导管(100ml/h) 、右淋巴管(20ml/h) →静脉
（二）淋巴旳生理功能 淋巴液回流带回红细胞，蛋白质和脂肪。
小结：第三节 血管生理
即舒张压+1/3脉压，为100mmHg (13.3kPa )。
主动脉和外周动脉旳脉压、平均压、血流变化
3.影响动脉血压旳原因 （1）心脏搏出量:
搏出量↑,心缩期射入动脉血量↑→收缩压↑， 舒张压变化不大，脉压↑
一般情况下，收缩压旳高下主要反应搏出量旳多少，
（2）心率： 心率↑，心舒期缩短→心舒期大A血液向外周 流出↓，心舒期大动脉余血量↑→舒张压↑， 收缩压变化不大，脉压↓
五、微循环（microcirculation） 微动脉和微静脉之间旳血液循环。
进行血液和组织之 间旳物质互换。
（一）微循环旳构成： 1. 微循环迂回通路： 微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 真毛细血管 微静脉
增进物质互换
2.直捷通路（thoroughfare channel）: 微动脉 后微动脉 通血毛细血管 微静脉
血流速度与血流量成正比，与血管截面积成反比。 1. 泊肃叶定律 （ Poisenille’s law）
Q=π（P1-P2)r4/8 ηL 器官血流量主要取决于该器官阻力血管口径
2. 层流（laminar flow）和湍流（turbulent flow）
正常旳血液流动呈层流， 管道轴心处流速最快， 周围最慢。
2. 组织液胶渗压(πi) : 如毛细血管通透性↑
3. 血浆胶体渗透压(πc) : 如营养不良
中心静脉穿刺——三思而后行
中心静脉穿刺——三思而后行来源：牛X文、血管通路999随着各级医院麻醉水平提高和设备普及，大家对于各种穿刺操作的积极性也越来越大。
动静脉穿刺，给予了我们一些数据，也是医生们显身手的机会。
但是，任何操作都是有一定风险的，有些数据不能指导临床，或者可有可无，而并发症的出现，给病人带来的是痛苦和经济损失，给医务人员，带来的是负疚，和医闹风险。
这里，我们先拿中心静脉穿刺说事。
十多年前，本人所在单位一个真实病例：一位老年女性，行血管搭桥手术，全麻后开始颈内静脉穿刺，结果套管鞘损伤颈内和锁骨下静脉接口处，导致胸内出血，紧急抢救。
手术取消，患者进ICU。
后来在ICU 出现一系列并发症。
患者的女儿是麻醉护士，女婿是律师，好戏就此开始… …以上例子，只是一个典型。
中心静脉穿刺，绝不是免费午餐，其并发症的总体发生率约15% （米勒2009）。
有些并发症，如气胸，血胸，心包填塞，是十分可怕的。
2011年英国医疗系统律师委员会的文章表明，中心静脉穿刺的并发症，自1995－2009年，有 25 例因为中心静脉穿刺而上法庭的案例，其中 20 例为“严重” 案例，10 例死亡，赔偿总额为 160万英镑，中位数为 2.7 万英镑。
如果非要用中心静脉穿刺，那么一定的风险可以理解。
那么，哪些是非用不可的？我们先看看，中心静脉穿刺，是为了什么：1、给大量液体：外周无静脉，或认为外周静脉不够，特别是对于外伤，肝移植等手术；2、测量中心静脉压，也就是说，想监测前负荷；3、给血管活性物质；4、抽出心房内气体。
但仔细想想，以上的目的，一定要做中心静脉穿刺，才能达到吗？1、外周静脉问题：麻醉医生，应该是外周静脉的最高手。
如果能建立两个16号静脉，在未加压的情况下，其流量至少可达每分钟近400mL。
如果能做到 14 号静脉，则可达近近 600mL。
如果配合加压输血的设备，可以说绝大部分临床的失血性休克，可以用两个大号外中静脉解决。
从液体动力学看，两个16号外周静脉（短而粗），效果要好于双腔或三腔中心静脉管（长，细）目前在一些急诊室，对于外周来不及建立通道的患者，骨髓内穿刺针，已经广泛采用。
静脉输液技术(外周及中心静脉)
留置期并发症的处理和预防（1）
并发症 导管相关 性感染
表现 局部皮肤红斑、触 1. 痛，有渗出物； 渗出物、导管或血 细菌培养细菌培养 2. 阳性； 3. 无明显原因的发热、 寒战、头痛、恶心、4. 高通气等； 严重时出现休克。
处理 对可疑病例行导 管细菌培养，阳 性者更换导管； 直接更换导管； 使用感染菌敏感 的抗菌素治疗； 根据个案情况具 体处理。
更换敷料
自下向上拆除原有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏， 皮疹等等。
再次洗手，打开无菌换药包。
用酒精消毒皮肤三次（避开穿刺点），直径达20cm 碘伏棉球清洁三次（以穿刺点为中心） 待干（确保敷贴粘贴得更牢
只能抽不能推 堵塞导管的再通 堵塞原因：血凝、药物沉积 堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 ——及时用生理盐水脉冲方式冲管脉 冲冲管无法 缓解
穿刺点位于腹股沟韧带下方 2~3厘米，股动脉搏动的内侧1厘米， 针与皮肤呈45°角，对准对侧耳进针。
腹股沟韧带 耻骨结节
股管
股神经 股动脉 股静脉 缝匠肌 内转长肌
ARROW 中心静脉导管 独特的四大专利设计
由尾端置入导丝的蓝空针
有良好手感的导丝推送架
特殊聚脲胺酯材质的导管
一体化蓝色柔软尖端设计
– 神经损伤
– 导管位置放置错误 – 气胸、血胸
急性并发症的预防及处理（1）
并发症 表现
处理
1.
预防
1.
空气栓塞
原因不明的突然缺 氧或心血管障碍； 肺部水泡音，肺高 压，呼吸困难； 中心静脉、肺动脉 压力升高，胸痛， CO降低，低血压； 病人出现烦躁、意 识淡漠或昏迷等精 神症状。
中心静脉血管通路给药相关知识解答
中心静脉血管通路给药相关知识解答当需要持续给予患者腐蚀性药物、肠外营养或渗透压超过900 mOsm/L的液体药物治疗时，应根据适应证选择适宜的中心静脉血管通路装置进行输液治疗。
临床常用的中心静脉血管通路装置包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（central venous catheter，CVC），经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式导管的输液港，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）。
相关名词定义静脉治疗（infusion therapy）：将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、CVC、PICC、输液港及输液附加装置等。
中心静脉导管（central venous catheter，CVC）：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）：经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿可通过大隐静脉、颞静脉、耳后静脉等）置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
输液港（implantable venous access port）：完全置入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。
无菌技术（aseptic technique）：在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。
导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）：携带血管内导管或拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，合并发热（体温>38 ℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确感染源。
中心静脉穿刺
中心静脉穿刺适应症1．心力弱竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测者。
2．胃肠道大手术后、短肠综合征、高位肠瘘、消化道阻塞长久不可以进食，须行完整胃肠道外营养者。
3．须长久静脉输液而四周血管塌陷、硬化、纤细柔弱不易穿刺者。
在外周静脉塌陷时可使用颈内和锁骨下静脉，赐予高张或刺激性溶液。
禁忌症1．凝血功能阻碍或浑身肝素化的病人。
2．胸部畸形、解剖标记不清或严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。
3．躁动不安没法拘束者。
4．不可以取肩高头低位的呼吸急促病人应尽量防止行锁骨下静脉穿刺。
5．做过颈部手术、解剖地点发生显然改变者以及局部有感染灶者应防止行颈内静脉穿刺。
操作步骤演示1．锁骨下静脉穿刺插管术（1）经锁骨上穿刺术：①采纳头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般采纳右边颈部进针），显现胸锁乳突肌外形。
以甲紫画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角均分线的顶端或后来0.5cm 左右处为穿刺点。
② 惯例皮肤消毒，铺无菌洞巾。
③ 于预先标记的进针点，以注射器抽吸 1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°~40°，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。
一般进针 2.5~4cm 即达锁骨下静脉。
④助手预先以注射器抽吸生理盐水，将硅胶管膨大的一端装入注射器筒内；另一端从注射器管口穿出并插入穿刺针腔内，连结穿刺针及注射器，按试穿方向及角度将穿刺针快速经过皮肤，穿刺锁骨下静脉，见回血后迅即推动硅胶管，硅胶管即随液体进入血管。
以手指压住穿刺针顶端，将针退出，边退针边向内插入硅胶管，轻轻退出穿刺针。
连结输液接头并固定接口、固定输液导管及硅胶管。
（ 2）经锁骨下穿刺术：①体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。
②取锁骨中点内侧 1~2cm 处（或锁骨中点与内 1/3 之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多项选择用右边。
③局部以 1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第 1 肋骨的空隙为准。
中心静脉置管术(颈内静脉)
3 穿刺一个点未成功，可选择其他穿刺点或改用其 他方法，否则可造成血肿及感染。
4、留置导管要固定牢固防止脱出，术后定期穿刺点
消毒。
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常见并发症
一、气胸：气胸是颈内静脉穿刺置管最常见的并 发症之一。在颈内静脉穿刺时，穿刺针与额面角 度大于30度易穿破胸膜发生气胸。如在穿刺时 或后病人出现呼吸困难，同侧呼吸音减弱或抽出 气体，就要考虑此并发症的可能。处理：病人立 即去枕平卧，吸氧，保持病人情绪稳定，拍摄胸 片。如气胸在15%-20%以下，可以观察病情， 让气胸自行吸收，如果气胸大于30%就要穿刺 抽气或行胸腔闭式引流。
中心静脉置管术(颈内静脉)
赣州民生结石病医院 麻醉科 钟小军
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1
一、何谓中心静脉？
中心静脉是指距离心脏较近的大静脉， 主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。 颈内静脉置管术是指经皮穿刺颈内将导 管插入上腔静脉以测量中心静脉压或进 行治疗。是抢救急危重病人广泛采用的 方法之一。
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物品准备
中心静脉穿刺包：内有中 心静脉留置管，穿刺针、导管 钢丝、扩张管、固定夹，针线、 注射器、无菌切口膜，肝素帽； 另备、无菌手套，肝素、利多 卡因，生理盐水 。
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操作步骤
一、定位： 颈内静脉在解剖上位于颈动脉的外侧，且梢靠 前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁 乳突肌后面。若将锁骨作为底边，胸锁乳突肌、 胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成 一个三角形，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正 好位于此三角的中心位置，在三角形的顶端处 约离锁骨上缘2-3横指作为进行点。通常进路 有三种方法：前路、中路、后路。上面讲的定 位是中路法。因为中路不易误入颈动脉，也不 易伤及胸膜腔，方法简便、可靠。
老年患者长期中心静脉导管与动静脉内瘘的比较研究
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·临床研究·
老年患者长期中心静脉导管与动静脉内瘘的比较研究
崔文浩，李钰，王巨昆，罗涛 *
( 北京首都医科大学宣武医院普通外科，北京 100053)
摘要：目的 对比长期中心静脉导管 (CVC) 与自体动静脉内瘘 (AVF) 在老年患者血液透析患者中的临床价值。方法 选择我院 老年行中心静脉导管透析患者与自体动静脉内瘘患者各 55 例和 52 例，回顾性分析患者的年龄、性别、BMI 值、是否罹患糖 尿病等一般资料，并且根据年龄将患者分为低年龄组和高年龄组，最后通过比较两组患者生存时间长短来选择透析通路方式。 结果 低年龄组 (65~74 岁 ) 患者使用 AVF 的平均生存时间显著优于 CVC 组，而高年龄组 (75~84 岁 )AVF 患者的平均生存时 间较 CVC 组并没有显著差异。结论 目前血液透析患者首选依然应该是 AVF，但是，对于高龄患者，尤其预期寿命在 3 年以 内的患者，虽然 AVF 也有充足的时间成熟，但根据我中心的经验，使用 CVC 进行维持性血液透析的生存期较 AVF 并没有显 著差异，应该充分考虑到患者的个体差异，给患者提供相对“个性化”的透析通路方案。 关键词：老年；长期中心静脉导管；自体动静脉内瘘；血液透析 中图分类号：R459.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2021.06.098 本文引用格式：崔文浩 , 李钰 , 王巨昆 , 等 . 老年患者长期中心静脉导管与动静脉内瘘的比较研究 [J]. 世界最新医学信息文 摘 ,2021,21(06):235-236,239.
0 引言
血液透析通路是维持血液透析 (hemodialysis, HD) 的生 命线，选择最适合透析患者的血管通路对透析疗效至关重要。 目前有多种血透通路应用于临床，最常用的血液透析通路主 要有自体动静脉内瘘 (autogenousarteriovenousfistula,AVF) 与 中心静脉导管 (centralvascular cannula,CVC)。因为 AVF 具有 一期通畅率高、并发症较少以及花费较低等特点 [1-2]，目前很 多指南均推荐 AVF 作为首选的透析通路 [3]。但 AVF 在建立 以后需要经过 2-8 周的成熟期，在这期间患者无法使用 AVF 进行透析，并且 AVF 还具有一定的可能性无法按时成熟。对 于预期寿命相对较短的高龄患者，患者死亡之前可能仅仅使 用了几次 AVF，甚至没能等到 AVF 成功成熟患者就已经死 亡，此时 AVF 的长期优势优点未能得到充分的发挥。在这种 患者人群中，可能 AVF 并不是最完美的解决方案。本研究旨 在通过比较在我院行 AVF 和 CVC 的老年患者生存时间，寻 找到最优的透析通路方案。
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何谓中心静脉
何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉
二为何要做中心静脉穿刺？
1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。
经常在急、危病人的抢2监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。
在休克病人和手术中的病人中使用。
3大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使4为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。
5静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起
三中心静脉穿刺和置入导管的风险。
我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位1气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状2局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压3穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。
由此，
四哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？
中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这根中心静有名气的大医院，只有麻醉医生能进行此项技术，而我却认为：麻醉医生在麻醉完成后进行术前一天进行中心静脉穿刺置管，如果有问题可立即拍胸片，了解肺及胸腔情况，以便及时
五穿刺过程及应该注意的事项。
本节应该纯属于个人体会，给医生看是很有必要的。
但作为一个普通大众，多多了解无和所操作的医生来说，都是一种不祥的兆头。
在这一点上，病人和医生都是站在同一立场上1中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、2
已经消毒合格的静脉切开包或缝合包
单腔或双腔中心静脉导管一套（这是双腔中心静脉导管）
将要用到的物品整齐摆放在合适的位置
2 穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤。
冲洗管道见下图.
用肝素盐水冲满各种管道并予夹闭双腔
3穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键的枕头，而用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。
穿刺成功的
病人去枕仰卧。