NCCN NSCLC指南解读和治疗模式
2010版cNCCN NSCLC指南更新要点解读
2010版cNCCN NSCLC指南更新要点解读中山大学附属肿瘤医院内科黄岩张力由美国21家顶级癌症中心联合发起和制定的《NCCN肿瘤临床实践指南》在我国临床肿瘤学界获得广泛认同和应用。
其中《NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（以下简称：NCCN 指南）是最早被国内同行认识并引进入中国的诊疗指南之一，我国NSCLC治疗领域专家与NCCN的专家们进行详细的讨论和交流，制定了NCCN指南中国版（cNCCN指南），并每年更新。
在此，笔者将2010版《NCCN NSCLC临床实践指南（中国版）》的更新要点予以介绍，供同道们参考。
关于肺癌新分期的更新由于国际肺癌研究学会（IASLC）公布了第七版NSCLC分期，该分期在2009年被国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症协会（AJCC）批准成为全球公认的新分期。
2010版NCCN指南对国际肺癌研究协会（IASLC）公布的肺癌新分期系统修订内容进行了相关更新，2010版NCCN指南中国版也进行了有关肺癌新分期的更新。
该新分期的详细资料可参考2009年在《Chest》杂志上发表的文章（Chest. 2009，136: 260）。
Ⅰ、Ⅱ期肺癌治疗前评估2010版NCCN指南对Ⅰ、Ⅱ期肺癌的治疗前评估检查进行了更新。
在ⅠA期（周围型T1abN0）患者治疗前评估中，注明纤维支气管镜检查首选在术中进行。
在Ⅰ期和Ⅱ期患者治疗前评估检查方法中，增加了“支气管内镜超声（EBUS）”，推荐级别为2B类。
由于ⅠA、ⅠB期患者术中气管镜检查及支气管内超声检查（EBUS）在我国开展得较少，中国的专家组提出修改意见，该意见被NCCN的专家所认同。
最终，在2010版NCCN指南中国版加上脚注如下：“建议有条件的医院行此项检查”。
早期肺癌：术后辅助化疗应更为慎重2010版NCCN指南中，在ⅠA期切缘阴性患者的治疗选择中，删除了化疗；对于切缘阳性的患者，删除了再次手术切除之后或化放疗之后的巩固化疗，手术切缘阳性是指术中冰冻检查发现切缘阳性者应继续切除，而不是指术后再次行手术切除。
2024肺癌NCCN指南解读
2024肺癌NCCN指南解读前言肺癌诊断临床表现肺癌的临床表现多样，常见的症状包括咳嗽、痰中带血、呼吸困难、胸痛等。
部分患者可出现全身症状，如体重下降、乏力、食欲不振等。
诊断方法1. 影像学检查：胸部CT扫描是诊断肺癌的重要手段，可以显示肿瘤的大小、位置和侵犯范围。
此外，PET-CT、MRI等检查也可用于肺癌的诊断。
2. 组织学检查：通过支气管镜或经皮穿刺取得肿瘤组织，进行病理学检查，确定肺癌的类型和分化程度。
3. 分子生物学检查：检测肿瘤组织的基因突变和表达情况，指导临床治疗。
4. 功能性检查：如肺功能检查、血气分析等，评估患者的肺功能和病情严重程度。
肺癌风险评估危险因素1. 吸烟：吸烟是肺癌最常见的危险因素，吸烟量、吸烟年限和戒烟年龄均与肺癌风险密切相关。
2. 环境暴露：长期暴露于石棉、煤焦油、石油产品等有害物质，会增加肺癌风险。
3. 遗传因素：某些遗传基因突变可能导致肺癌风险增加。
4. 肺部疾病：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核等，可能增加肺癌风险。
风险评估工具1. 美国国立癌症研究所（NCI）肺癌风险评估工具：根据年龄、性别、吸烟史、家族史等因素，评估肺癌风险。
2. 国际肺癌研究协会（ILCA）肺癌风险评估模型：结合遗传、环境和生活方式等因素，预测肺癌风险。
肺癌治疗策略非小细胞肺癌（NSCLC）1. 手术治疗：对于早期NSCLC患者，手术切除是首选治疗方法。
术前术后辅助化疗、放疗可提高疗效。
2. 放射治疗：对于不能手术切除的局部晚期NSCLC患者，放射治疗联合化疗或靶向治疗可提高生存率。
3. 化学治疗：对于晚期NSCLC患者，化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗方案可提高生活质量，延长生存期。
4. 靶向治疗：针对特定基因突变的肺癌患者，靶向治疗药物如EGFR抑制剂、ALK抑制剂等，具有较好的疗效。
5. 免疫治疗：针对程序性死亡蛋白1（PD-1）或程序性死亡配体1（PD-L1）表达阳性的NSCLC患者，免疫治疗可作为一种新的治疗手段。
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌NCCN（国家综合癌症网络）是一个由美国30多家顶级癌症中心共同组成的组织，旨在制定和推广癌症治疗的临床实践指南。
其中，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型之一，也是全球最常见的癌症之一、NCCN为NSCLC的治疗制定了详细的临床实践指南，以帮助医生和患者做出更好的治疗决策。
一、疾病的分期与诊断：根据NCCN指南，NSCLC的分期与诊断应该包括病理诊断、疾病分期和生物学特征评估。
病理诊断通常通过活检或外科手术获得，可以确定肿瘤类型、组织学亚型和分化程度等信息。
疾病分期则根据医学影像学、病理学和临床信息来确定，一般采用国际TNM分期系统。
二、初始治疗：对于早期的NSCLC，根据病理分期来选择合适的治疗方法。
对于手术可行的患者，外科手术是首选治疗方法。
对于中晚期的患者，根据个体化的治疗计划，可能采用手术切除、放疗、化疗、免疫疗法或靶向治疗等方法。
三、靶向治疗：靶向治疗是一种新兴的治疗策略，可以针对肿瘤细胞中的特定致癌基因进行干预。
对于NSCLC中EGFR突变阳性的患者，靶向药物如吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）和阿法替尼（Afatinib）等可以作为一线治疗。
此外，ALK融合阳性NSCLC患者可使用克唑替尼（Crizotinib）等ALK抑制剂进行治疗。
四、免疫疗法：免疫疗法是一种通过增强机体免疫系统来抑制癌症发展的治疗方法。
针对NSCLC的免疫疗法主要包括PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。
这些药物可以阻断抑制机体免疫细胞活性的分子，从而增强机体对肿瘤的攻击能力。
根据NCCN指南，免疫疗法可以作为一线和二线治疗选择。
五、辅助治疗与康复：对于手术后的患者，辅助治疗可以帮助减少复发风险。
常见的辅助治疗方法包括放疗、化疗和靶向治疗。
此外，康复和支持治疗也是NSCLC患者治疗过程中的重要组成部分，包括疼痛缓解、营养支持、心理护理等。
六、复发与转移的治疗：对于复发和转移的NSCLC患者，其治疗方法与初治相似，可以采用放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等手段。
非小细胞肺癌NSCLC的化学治疗
体力状态 评分3-4
最佳支持治疗
体力状态 评分3-4
最佳支持治疗
临床分 期
治疗前 评估
纵隔镜检查 脑
初始治疗
脑转移瘤切除+全 脑放疗（1类）± 立体定向放射 （2B类） 立体定向放射外 科±全脑放疗 立体定向放 射外科(2B类) 化疗(2B类) 手术切除肺 部病灶(2B类) T1～2, N0～1; T3,N0 手术切除肺 部病灶 化疗(2B类)
IV期 M1b 单个转移灶
纤维支气管镜
脑MRI PET/CT扫描 （如果不能做 PET/CT则应做 骨扫描） T1～2,N2; T3,N1～2; 任何T,N3; T4,任何N
肾上腺
经细针穿刺活 检或手术切除 进行病理学诊 断
肾上腺转移瘤局 部治疗(如果根据T 和N分期，肺部病 灶可治愈)(3类) 全身治疗
远处转移
无肿瘤广泛播散 证据
观察
全身化疗(2B)
纵膈淋巴结复发
全身治疗
上腔静脉阻塞
外照射放疗 支架 外照射放疗 近距离放疗 激光 光动力学治疗 栓塞 手术治疗 姑息性外照射放疗
最佳支持治疗
严重咯血
局部症状
全身治疗
弥漫性脑转移
姑息性外照射放疗 • 姑息性外照射放 疗+骨科固定(如 有骨折风险) • 双膦酸盐治疗 见前
NCCN-NSCLC临床实践指南
病理学诊断
基线评估
临床评估
隐匿性肺癌 0期 I期 IA期 TXN0M0 TisN0M0 T1a,bN0M0 周围型 纵膈CT阴性(淋巴结<1cm) 中央型 IB期 T2aN0M0 周围型 中央型
病理评估: 肺癌组织学分类 肺癌的TNM分期 肺癌的分子诊断研究 （EGFR/K-RAS） 病史和体格检查 (体力状态和体重下降情况) NSCLC (鳞/腺/大/腺鳞/ 肉/类/未分类) 胸部和上腹部CT (包括肾上腺) II期
非小细胞肺癌2017版NCCN治疗指南中文版
非小细胞肺癌2017版NCCN治疗指南中文版非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常见的类型，约占肺癌总数的80%至 85%。
对于 NSCLC 的治疗，科学合理的方案至关重要。
2017版 NCCN 治疗指南为临床医生提供了重要的参考和指导。
首先，我们来了解一下 NSCLC 的基本情况。
NSCLC 包括腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌等多种亚型。
其发病与吸烟、环境因素、遗传因素等密切相关。
患者在早期可能没有明显症状，随着病情进展，可能会出现咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等表现。
在诊断方面，影像学检查如胸部 X 线、CT 扫描等是常用的方法。
对于疑似病例，往往需要进行病理活检来明确诊断和确定肿瘤的亚型。
此外，还会进行一系列的评估，包括肿瘤的大小、位置、是否有转移等，以制定个性化的治疗方案。
2017 版 NCCN 治疗指南对于早期 NSCLC 的治疗有明确的建议。
对于可手术的早期 NSCLC（IA、IB、IIA 和 IIB 期），手术切除是主要的治疗手段。
手术方式包括肺叶切除术、全肺切除术等，并可能会进行淋巴结清扫。
术后，根据肿瘤的病理特征和患者的具体情况，可能会考虑辅助化疗或放疗，以降低复发风险。
对于局部晚期 NSCLC（IIIA 和 IIIB 期），治疗方案则相对复杂。
对于一些可切除的病例，手术联合术前新辅助治疗或术后辅助治疗是常见的策略。
新辅助治疗通常包括化疗、放疗或同步放化疗，目的是缩小肿瘤体积，提高手术切除的成功率。
对于不可切除的局部晚期NSCLC，同步放化疗是主要的治疗方法。
晚期 NSCLC（IV 期）的治疗则侧重于全身性治疗。
化疗是常用的治疗手段之一，但随着医学的发展，靶向治疗和免疫治疗也在 NSCLC的治疗中发挥着越来越重要的作用。
靶向治疗是针对肿瘤细胞特定的分子靶点进行治疗。
例如，对于存在 EGFR 基因突变的患者，EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼等）可能会取得较好的疗效。
对于ALK 融合基因阳性的患者，ALK 抑制剂（如克唑替尼等）则是有效的治疗选择。
NSCLC诊疗规范
1．多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。 2．出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。 3．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Homer征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。 4．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
辅助检查
*
MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。
其他检查
*
痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。 TFNA：可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。 胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。 胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。 浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。
0.0
0.8
0.2
0.4
0.6
1.0
无进展生存概率
OS: EGFR野生型
吉非替尼 (n=91) 卡铂/紫杉醇 (n=85)
如果该患者为EGFR野生型患者
First-SIGNAL研究： EGFR野生型患者一线使用EGFR-TKI的死亡风险增加20%，进展风险增加50%
完整版版肺癌治疗方案总结诊疗规范CSCO指南NCCN指南
完整版版肺癌治疗方案总结诊疗规范CSCO指南NCCN指南肺癌治疗方案总结一、原发性肺癌诊疗规范（20__年版）1、放化疗同步治疗方案：适用范围：mA、HIB期患者建议同步放化疗方案为E（足叶乙甘+顺粕）方案或T（多西他赛+顺粕）方案。
女n果患者不能耐受，可以行序贯放化疗，培美曲塞联合顺钳或卡钳作为同步或序贯用药的方案之o2、晚期NSCLC的药物治疗(1)一线药物治疗：含钳两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上联合血管内皮抑素;于晚期无驱动基因，非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗;癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉XX、厄XX、埃XX、阿XX尼治疗，一线给予吉XX治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡粕。
ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克n坐替尼治疗表1非小细胞常用的一线化疗方案化疗方案剂量用药时间时间及周期N方案长春瑞滨225mg/m1、821天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1T方案紫杉醇2135-175mg/m121天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561G方案吉西他滨21000-1250mg/m、1821天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561方案D多西他赛275mg/m121天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561奈达钳（仅限鳞癌）2100mg/m1方案培美曲塞2500mg/m21天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561表2非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物药物剂量用药时间抗血管生成药物血管生成内皮抑素27.5mg/m1-14,21天为1周期贝伐珠单抗27.5-15mg/m 周期1天为21,1靶向治疗药物吉非替尼2250mg/mQd厄洛替你2150mg/mQd埃克替尼2125mg/mTid阿法替尼240mg/mQd克嘎替尼2250mg/mBid对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解、稳定）的患者，可选择维持治疗。
2020NCCN非小细胞肺癌指南要点
2020NCCN非小细胞肺癌指南要点2020年6月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了非小细胞肺癌（NSCLC）指南2020年第6版。
那么，新版指南中NSCLC精准治疗的药物选择有哪些？NSCLC治疗的进展情况如何？接下来，让我们盘点部分亮点研究，一探究竟。
以下是NCCN指南《2020.V6版》更新的要点（相较于V5版）：靶向治疗（一）指南建议检测的靶点1：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET1、EGFR基因突变：首选方案：奥希替尼（1类）；其他方案：厄洛替尼（1类）或阿法替尼（1类）或吉非替尼（1类）或达克替尼（1类）或厄洛替尼+雷莫芦单抗；一定条件下可用方案：厄洛替尼+贝伐珠单抗（2B类）。
2、ALK基因突变：首选方案：阿来替尼（1类）；其他方案：布加替尼（1类）或色瑞替尼（1类）；一定条件下可用方案：克唑替尼（1类）。
3、ROS1基因重排：首选方案：克唑替尼或恩曲替尼；其他方案：色瑞替尼；4、BRAF V600E 突变：首选方案：达拉菲尼+曲美替尼；其他方案：维莫非尼或达拉菲尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。
5、NTRK 基因融合阳性：首选方案：拉罗替尼或恩曲替尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。
6、MET外显子14跳跃突变：首选方案：卡马替尼；一定条件下可用方案：克唑替尼或初始的全身治疗方案。
7. RET重排：首选方案：Selpercatinib；一定条件下可用方案：卡博替尼或凡德他尼（2B类）。
（二）2020年ASCO靶向新进展：在今年的ASCO会议上，多项EGFR敏感突变相关研究数据公布。
其中，III期NEJ02研究旨在评估贝伐珠单抗联合厄洛替尼用于EGFR敏感NSCLC患者的疗效，结果显示2，贝伐珠单抗联合厄洛替尼可明显改善PFS。
在真实世界研究中发现3，VEGF抑制剂联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼，PFS和DOR明显改善。
目前，奥希替尼已获批用于敏感EGFR突变（19外显子缺失和L858R突变，占EGFR突变的80%）晚期NSCLC患者的一线治疗，或用于既往EGFR-TKI治疗进展后的T790M突变阳性患者。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2009NCCN指南在 局部晚期NSCLC的治疗方面的更改
2008版 2009版
顺铂+VP16同步放化疗后后 3类共识 基本不变
加多西他赛巩固化疗
2009 NCCN指南在晚期NSCLC一线治疗方面的更改
2008版
2009版
一线治疗：PS0-1 分的患者
标准含铂两药方案或贝伐单抗 +化疗，对于有EGFR突变或扩 增，不吸烟的患者，可以考虑
Tar“西妥昔单抗 ＋顺铂＋长春瑞滨”或“培
美曲塞+顺铂”
一线治疗：PS2分 的患者
推荐化疗
除化疗外，“西妥昔单抗＋ 顺铂＋长春瑞滨”可以作为
一个选择
维持治疗
力比泰+顺铂对于非鳞癌的患 无
者可以作为治疗的一种选择
一线治疗：有 无
KRAS突变的患者
不建议厄罗替尼治疗
Flex –西妥西单抗联合顺铂/长春瑞滨(CV)与单 用CV一线治疗晚期非小细胞肺癌的随机,多中心 的III期临床研究
治疗情况
Arm
Median OS
CT + cetuximab (n=161)
CT
(n=159)
KRAS mutant
CT + cetuximab (n=38)
CT
(n=37)
Overall survival (%)
Months
CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival
ASCO 2008
FLEX: 总体生存期
Median OS 1-year survival
▬ CT + cetuximab (n=557)
▬ CT (n=568)
11.3 mo 10.1 mo
47% 42%
HR=0.87 (95% CI; 0.76–1.0) p=0.04
Overall survival (%)
KRAS 突变分析
35% 的ITT 治疗人群可评价 KRAS 突变情况
KRAS 评价
野生型
Total
395
320
81%
CT + cetuximab
199
161
81%
CT
196
159
81%
突变型
75
19%
38
19%
37
19%
CT, chemotherapy
KRAS 突变分析: OS
KRAS wild type
HR: 0.80 ； 95% CI: [ 0.60 – 1.07]
HR: 0.80 ； 95% CI: [ 0.66 - 0.96]
1. New Engl J Med 2004; 350:351-60 2. N Engl J Med 2005; 352:2589-97 3. Proc ASCO 2006; 24:365 4. Lancet Oncology 2006;7:719-27
Months
CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival Pirker R, et al. Lancet 2009;373: 1525–31
cetuximab联合一线化疗治疗NSCLC 可能的预测指标
标记物 KRAS EGFR 基因拷贝数(FISH)
KRAS 突变分析: OS
突变情况
KRAS status
Median OS
Wild type Mutant
CT + cetuximab 11.4 mo 8.9 mo
CT 10.3 mo 11.1 mo
HR (95% CI) p-value 0.96 (0.75–1.23) 0.75 1.00 (0.60–1.66) 1.00
NSCLC 湿性Ⅲb/Ⅳ 表达EGFR
化疗 +C-225 化疗
C-225 直到PD 或不能 耐受毒性
化疗 顺铂 80mg/m2 D1 NVB 25(30)mg/m2 D1,8 Every 3 weeks, up to 6 cycles
C-225 初始剂量400mg/m2 D1 然后250mg/m2 weekly
目前取得阳性结果的有关辅助化疗随机临床试验较多 采用长春瑞滨+顺铂方案，而健择+顺铂、多西他赛+顺 铂用于术后辅助化疗的临床研究不多见。
虽然循证医学的证据提示这三个方案均可用于晚期 NSCLC的一线治疗，但是在术后辅助化疗中的作用是 否一致还缺乏强有力的证据，这点在大肠癌的辅助治 疗中有过先例。我们还需要更多的循证医学根据来证 明这一点。
IB
95月vs 78 月 0.37
ANITA[4]（长春瑞滨 IB，II，
+顺铂 vs观察）
IIIA
65.7月vs 43.7月
0.017
44.5% 40.4%
69% 54%
59% 57%
51.2% 42.6%
HR: 0.86 ； 95% CI: [ 0.76 - 0.98]
HR: 0.69 ； 95% CI: [ 0.52 - 0.91]
NCCN NSCLC指南解读和治疗模 式
09 NCCN指南在术后NSCLC辅助治疗方面的更改
术后化疗方案
2008版
长春瑞滨+顺铂，VP16+顺铂， VDS+顺铂；
其余可接受方案包括：健择+顺铂、 多西他赛+顺铂
2009版 未有变化
术后化疗方案（对 于有合并症、不能 耐受顺铂的患者）
健择+卡铂、紫杉醇+卡铂、多西他 赛+卡铂、多西他赛+健择
背景
KRAS 是cetuximab治疗结肠癌时预测疗效的有 效指标1,2
对于结肠癌与肺癌来说，基因拷贝数越高，疗效 越好3,4
1Van Cutsem E, et al. N Engl J Med 2009;360:1408-1417 2Bokemeyer C, et al. J Clin Oncol 2008;27:663-671 3Cappuzzo F, et al. Ann Oncol 2008;19:717-723 4Hirsch FR, et al. J Clin Oncol 2008;26:3351-3357
紫杉醇+卡铂
近年非小细胞肺癌辅助化疗的临床随机对照研究
研究
分期
MST
P 5-年生存率
HR
IALT[1]（铂类为基 础的化疗 vs 观察）
I，II，III
50.8 月vs 44.4 月
0.03
JBR10[2]（长春瑞滨 +顺铂 vs观察）
IB，II 94月vs 73 月 0.04
CALGB 9633[3]（紫 杉醇+卡铂 vs观察）