近端胃癌
近端胃癌贲门癌经腹根治32例体会
（ 收稿 日期 ：０ ７１－１ ２ｏ—１ ） ０
作 者 简介 ： 丹 ， ，９ ０年 ９月 生 ， 治 医师 ， 乐县 人 民 赵 女 １７ 主 静
近 端 胃癌 贲 门癌 经 腹根 治 ３ ２例体 会
长子 县 人 民 医院 （４ ６ ０ 杜 进 祥 ０ ６０ ）
１ 资 料 与 方 法
术后 出院时间 １ ～１ ， ０ ８ｄ 平均住 院 １ 。９ ％的患者 ３ｄ ０
在 术 后 ２周 内 出院 。
３ 讨 论
３ １ 经腹贲 门癌切 除 的特点＿ ：发生 在贲 门部的 胃癌或 ． ２ Ｊ 胃癌侵及贲 门口附近统称 贲 门癌 ， 其手术 原则包括 原发肿 瘤在 内的近侧 胃大部切 除 ， 扫 １ 、 ～１ 各 组淋 巴结 ， 清 ～４ ５ １ 行食管 胃吻合 ， 其手 术径路有 以下 四种 ： ①单纯 开腹 ； ②胸 腹联合 ； ③开腹 加胸 骨纵切开 ； ④单纯开胸 。临床上 多选用 单纯 左开胸者 为多 。 癌症 手术 的范 围较 大 ， 因此 必须兼顾切 除 的彻 底性 和 安全性 ， 胸腹联合切 口手术切 除范 围相对较大 ， 但开胸手术
管 胃吻 合 ， 仅 缩 短 了手 术 时 间 ， 且 获 得 可 靠 的 标 准 化 的 不 而 吻 合 口。 ３ ２ 适 应 证 的 选 择 ： 非 对 所 有 贲 门 胃癌 都 适 宜 采 取 经 ． 并
１３ 手术方式 ： ． 患者取仰卧位 ， 取上腹正中切 口， 上起剑突 上 ３ｃ ， ｒ 下至脐 ， ｎ 按通常手术方法游离 胃和食管下段 ， 距肿 瘤下缘 ３ ５ｃ － ｍ切断 ， 一般 多切 胃小弯侧 ， 留大弯侧 ４ 保 ～ ５ｃ ｒ ｎ留做吻合 ， 小弯侧用缝合器闭合 ， 在肿瘤 上方距贲 门 ３
近端胃癌预后分析
１ 资料和 方法
收集 １ ８ ９ ９年 １月 ２ ０ ０ ２年 ３月 我 科 有 病 理 学
淋 巴结 检查 详细 资 料 的近 端 胃癌 手术 病例 ３ （ ２例 排
除远处转移病例 ） 男性 ２ 例（８ １ ％） 女性 ７ ， ５ ７ ．３ ， 例 （１８ ％） 年 龄 ５ ．８±１ ．８ （ １ ７岁 ） 胃 ２ ．７ ， ８７ １４ 岁 ４ ～７ 。
维普资讯
第３ ０卷 第 ２期 ２０ ０ ２年 ６月
江 汉 大 学学报 （ 医学 版 ）
Ｊｕｎ ｌ ｆ ｉ ｇ ａ ｎｖｒｉ （ ｄｃｌ ｄｔ ｎ ｏ ｒａ ｏ ａ ｈ ｎＵ ｉｅｓ ｙ Ｍｅｉ ｉｏ ） Ｊｎ ｔ ａＥ ｉ
Ｖ０ ． Ｏ Ｎｏ． Ｉ３ ２
可能全数摘取淋 巴结， 直径 ＞５ ｍ 的淋巴结作长径 ｍ
三平 面各 ２张 切 片 ， ６张 Ｈ・ 共 Ｅ染 色 ； 径 ≤ ５ 直 ｍｍ 的淋 巴结 作 连续 ６张切 片 Ｈ・ Ｅ染 色 。 记录 近 端 胃癌 病 人 性 别 、 龄 、 巴 结 切 除 范 年 淋 围 、 目、 移 数 目。用 检 验行 统 计 学 分 析 ，Ｐ 数 转 ＞０ ０无 显 著性 差 异 ，Ｐ＜０ ０有 显 著性 差 异 。 ．５ ．５
癌 手术 局部 淋 巴结 切 除 仍 按 Ｊ Ｓ Ｅ所 用 分 组 编 号 ＲＧ
２ 结 果
２ １ 淋 巴结转 移 ．
（ —１ 组 ，１ 组 ） 切 胃手术 范围按原发灶所在部 １ ６ １１ ， 位， 若仅限于贲 门区（ Ｃ区） 行近端 胃大部切 除术； ， 若侵 及 胃体 区 （ 区 ）行 全 胃切 除 术 。手 术 按 我 科 Ｍ ， 操作规 范ｕ ， 胃 Ｄ 术切除淋 巴结为 １ ６组和 全 Ｊ ３ —１
经腹全胃切除根治近端部进展期胃癌58例分析
近侧端空肠 与吻 合 口下方 ５ｃ ０ｍ空肠行 端侧 吻 合 ， 完成 ｏｒ 清除站数 ＞淋 巴结转移站数 ， Ｄ＞Ｎ的原则 。作者 在 胃切 ｒ 即
手术并发症较经胸 、 经胸腹途径切除明显减少 。 ３２ 淋 巴清扫范围与联合脏器切除 ． 根治性全 胃切除的关
器预置荷 包缝合线 ， 移除标本 后 ， 吻合 器的钉钻 头放人食 将
管断端 ， 收紧荷包线打结 。在 距屈 氏韧 带 １ —１ｃ ２ ５ｍ处 离断 空肠 ， 远侧端经结肠 前插入 吻合器 主体约 ６ｍ与食管 行端 ｃ
本 胃癌研究会 制定规则游离 全 胃和清扫 淋 巴结 （ ２ Ｄ 或 ） ，
受累脏器一并整块切 除。切断 左肝 三角韧 带 ， 切开横 膈 与
者认 为食管下段切除至 少应达 ４ｍ， ｃ 这种 改 良经 腹 、 经纵隔 手术入路 ， 弥补传 统经腹 手术 食管切 除不 足及 下纵 隔淋 巴
结清扫困难 ， 又避 免经胸 手术腹 腔淋 巴结 清扫不 足及切 除 范 围受限 。一次性吻合 器的使 用克服 了后 纵隔手工 吻合 的 困难 ， 保证 了吻合 可靠 ， 减少 了吻合 口瘘 、 吻合 口狭 窄等 并
近端部 胃癌
１１ 一般 资料 ．
５ ８例患者 ， ３ ， ２ ； 龄 ４ 男 ５例 女 ３例 年 ２～７ ９
临床表现不典型 ， 发现时多为进展期 ， 国内报告 胃底贲 门癌 患者 ， 幽门上和幽 门下之淋 巴结转移率分别为 ２ ％和 ２ ％， ５ ０ 因此不作全 胃切除 常难 以达 到清 除全部癌 组织 目的。近端 部 胃癌有 向食管下段 侵犯 的倾 向， 经左胸 或胸 腹联合 切 口 可以保证彻底 切除胸 内食管 和直视 下食 管空肠 吻合 可靠 ， 但 手术刨 伤大对生理影响 明显 ， 心肺脏腑并 发症多 ， 单纯胸 部切 口暴露 十二指肠及肝门 区较差 。经 腹途径 能否达 到肿 瘤根治 的要求 ， 保证 吻合 可靠 ， 且 作者认 为经腹使用 双侧悬 吊式牵开器 ， 采用切开膈肌 ， 完全能在直视 显露下后纵 隔解 剖分离下段食管至 下肺静 脉水平 ， 管切 断高度 可 与胸腹 食 途径手术相 当＿ ， １ 对清 扫食 管旁淋 巴结 方便 而安全 。完全 Ｊ 可以达到 累及食 管下段 进展期 胃癌 的根 治要求 。因此 ， 作
胃癌分期标准第九版
胃癌分期标准第九版胃癌是指发生在胃部的一种恶性肿瘤，是世界范围内较常见的恶性肿瘤之一、胃癌的分期标准是指根据肿瘤的大小、深度侵犯、淋巴结转移和远处转移等指标对胃癌进行分级。
根据T（瘤）、N（淋巴结）和M（远处转移）这三个重要指标，目前已经发展到了第9版。
下面将详细介绍胃癌分期标准第9版的内容。
1.T分期T分期指的是胃肿瘤的大小和深度侵犯的程度。
根据肿瘤的直径和侵犯的深度，将胃癌分为T1、T2、T3和T4四个阶段。
-T1期：肿瘤侵犯胃粘膜和黏膜下层，直径不超过2厘米。
-T2期：肿瘤侵犯胃肌层，直径超过2厘米。
-T3期：肿瘤侵犯浆膜层，并可能侵犯邻近的器官。
-T4期：肿瘤侵犯邻近器官，如脾、肝、胰等。
2.N分期N分期指的是淋巴结转移的情况。
根据淋巴结转移的数量和范围，将胃癌分为N0、N1、N2和N3四个阶段。
-N0期：没有淋巴结转移。
-N1期：转移至近端胃的淋巴结，包括胃窦、幽门等处的淋巴结。
-N2期：转移至远离肿瘤的胃部淋巴结。
-N3期：转移至结对淋巴结、腹腔淋巴结等远离肿瘤的淋巴结。
3.M分期M分期指的是胃癌远处转移的情况。
根据转移的部位，将胃癌分为M0和M1两个阶段。
-M0期：没有远处转移。
-M1期：已经发生远处转移，如肝、肺、骨髓等部位。
此外，还有一些其他的重要指标可以辅助胃癌的分期。
- Tumor markers（肿瘤标志物）：如供氧饱和度、胃蛋白酶原、胃泌素释放肽等。
- Lymphatic invasion（淋巴管侵犯）：是否侵犯了淋巴管。
- Venous invasion（静脉侵犯）：是否侵犯了静脉。
胃癌的分期对于治疗方案的选择和预后的判断非常重要，可以帮助临床医生选择合适的治疗方法，以提高患者的生存率和生活质量。
根据胃癌分期标准第9版，医生可以更准确地评估患者的病情，制定个性化的治疗方案。
值得一提的是，胃癌分期标准会随着医学研究不断更新和改进，临床医生应及时掌握最新的进展，以提供更好的治疗和关心患者的生命安全。
胃肠减压在根治性近端胃癌切除术后的应用
·57·1资料与方法1.1…一般资料选取2016—2019年在本院行根治性近端胃癌切除术患者83例，其中留置胃管行胃肠减压（A组）患者53例，不留置胃管行胃肠减压（B组）患者30例。
A组男33例，女20例，年龄（60.78±10.16）岁；B组男17例，女13例，年龄（63.25±11.13）岁，两组患者性别构成比及年龄比较无统计学差异（P>0.05）。
纳入标准：（1）择期手术，术前行电子胃镜检查，病理证实为胃癌；（2）患者术前检查均未发现远处脏器转移；（3）手术方式均为根治性近端胃癌切除术（食管-胃吻合）。
排除标准：术前进行过放化疗；急诊手术患者；术中发现腹腔广泛粘连或肿瘤广泛转移。
1.2…方法两组患者均采用相同的常规术前准备。
患者取平卧位，气管插管全身麻醉。
切开胃结肠韧带，分离切断结扎胃网膜左血管。
分离脾胃韧带，分别分离切断结扎胃短血管，清除Ｎ２、４组淋巴结；显露胃十二指肠血管，清除Ｎ７、８组淋巴结；分离胃胰韧带表面浆膜，分离切断结扎胃左血管；切开肝胃韧带，切断左、右迷走神经主干，游离食道下端约５ｃｍ。
游离胃右血管，在胃右血管进入胃小弯侧第２分支远端切断结扎胃右血管；距贲门上缘３ｃｍ处切断食道，内置吻合器抵钉座。
网膜右血管弓外切断大网膜。
大弯侧以网膜左右血管交界处为预定切断线，小弯侧以肿瘤远侧５.０ｃｍ为预定切离线，在胃体预定切除线处用闭合器夹闭后切断胃体，移去标本送病检。
自胃小弯侧置入吻合器，行胃大弯侧食道下端端端吻合术，闭合器闭合胃小弯侧残端。
间断缝合加强吻合口及胃体部及胃小弯侧。
1.3…观察指标比较两组术后首次通气时间、术后并发症（吻合口瘘、肺部感染、严重咽喉不适）发生率及术后住院天数。
1.4…统计学处理采用spss17.0统计软件，计量数据用均数±标准差（ｘ珚±ｓ）表示，行ｔ检验；计数资料用百分比表示，行x2检验；Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
正常胃生理解剖及胃癌最近进展
出血
• 术后24h内由胃管中引流出100～300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如术后 不断吸出新鲜血液，二十四小时仍未停止，则为术后出血。
• 原因： • 术后二十四小时以内旳胃出血，多为术中断血不彻底； • 术后4-6天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落； • 术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。
• 普查人群发生率30～50％，一般16～24％；
早期胃癌内镜分类法
Ⅰ型（隆起型）：广基无蒂，常>2cm； Ⅱ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型；
Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，<0.5cm； Ⅱb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状； Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙； Ⅲ型（凹陷型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超出黏膜下层。
• 处理及护理：
应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引 流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生 素。
胃肠吻合口破裂或瘘
• 吻合口瘘是胃癌术后较严重旳并发症，因为近年来吻合器 旳应用和手术技巧旳提升，其发生率已经有所下降。
• 多发生在术后3～７天。早期吻合口破裂可有明显旳腹膜 炎症状和体征，须立即行手术处理；发生较晚者可形成不足 脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局 部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。
>30/10万； 三低—早诊率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低
≤50% 。
胃癌旳临床体现
上消化道症状，早期缺乏特异性： 1)上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐； 2)呕血与黑便、贫血、体重下降。
体征： 1)上腹部深压痛、肿块； 2)左锁骨上淋巴结肿大； 3)直肠指诊触及肠壁外肿块； 4)腹水。
近端胃癌患者在体胃裸区55例临床观察
２ ０ １ ４年第 １ 期
１ ３
近端 胃癌 患者 在 体 胃裸 区 ５ ５例 临床 观 察
袁 淼 ’ 姜淮 芫 谯 时文
摘 要 ：目的 ： 对经手 术 治疗的 ５ ５胃癌 患者的在 体 胃 裸 区进 行解剖 学观 察 ， 观察 其形 态、 内部 结构及 与周 围解剖 间隙存 在 的通联 。 方法： 选 择２ ０ ０ ６ 年１ ０月至 ２ （ ） １ ２ 年１ Ｏ月在 川北 医学院附属 第二 医院普外 科住 院治 疗的近 端 胃癌 患者 共 ５ ５ 例， 所 有患 者术前 均行 螺旋 Ｃ Ｔ扫描 提 示肿瘤侵 犯 胃裸 区 ； 所有 患者 均行 胃癌根 治手 术 治疗 ， 术 中使 用亚 蓝和 抗癌 药物 配制成 的混合 液作 为 染 色剂 ， 观察 胃裸 区形 态及 裸 区
手术讲解模板：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
手术资料：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
手术步骤：
）。
手术资料：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
手术步骤：
7.离断食管
手术资料：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
手术步骤：
将近端胃翻起向头端牵拉，在膈肌角剪开 附着之后腹膜，此处无重要血管，可锐性 分离至食管后方，将食管左前及右后之迷 走神经干切断，可将膈下之食管游离出 6～8cm（图1.5.8.2-8）。让麻醉师将胃 管退出到食管上部，用无创钳在贲门上 5cm处钳夹食管（或用荷包缝合钳在贲门 上3处钳夹食管），
手术资料：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
手术步骤：
动边全部插入（图1.5.8.2-11），收紧并结扎荷包缝线（图1.5.8.2-12）。
手术资料：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
手术步骤：
手术资料：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
手术步骤：
手术资料：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
手术步骤：
手术资料：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
手术资料：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
并发症： 3.腹腔内残留感染
手术资料：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
并发症：
若手术后放置的引流管引流不畅，或引流 管拔除过早，使部分渗液积存于局部，有 可能导致腹腔局部感染。表现为体温升高， 白细胞总数及中性粒细胞比例升高，可有 或无局限的腹痛或腹部压痛，一般较难确 诊。多次用B超扫描腹部，可能发现局部 有积液的暗区。一旦确诊，可通过B超引 导穿刺证实后加以引流。
术后处理： 1.保持胃管通畅，持续引流，一般在术后 48～72h排气后可拔除。
手术资料：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
术后处理： 2.适量给予抗生素，防止切口感染，术后 3～5d无感染迹象者即可停用。
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近端胃癌
近端胃癌是指在食管下段复层鳞状上皮与胃的单层柱状上皮呈锯齿状交界处(“Z”形线)，即责门部附近发生的腺癌。
以往的研究一直认为贲门属于胃的一部分，故应该将近端胃癌与食管下段癌严格区分，而与胃体和胃窦癌又略有区分。
西安国医肿瘤医院近年的统计结果表明，在全球胃癌发病率和死亡率呈逐年下降的同时，近端胃癌的发病情况呈增长趋势，特别是在西方国家，其增长趋势尤为迅速，从而造成近端胃癌在消化道肿瘤中的比例明显上升。
Yang和Davis统计自1973~1982年间在美国白人中食管胃结合部腺癌的发病率增加74%。
Blot等报道在1976~1987年间食管胃结合部腺癌的发病情况比皮肤黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤和肺癌的发病率升高得快。
Pera等报道在美国的明尼苏达Olmstead地区，食管胃结合部腺癌的发病情况有明显上升趋势。
在过去的30年，美国食管胃结合部腺癌的发病率呈5“倍的增长，年增长率为4%-10%。
在英国等西欧国家亦有报道食管胃结合部腺癌的发病趋势呈同样升高的趋势，年增长率为5%-10%。
常见的近端胃癌病理类型可分为：
①管状腺癌；
②乳头状腺癌；
③黏液表皮样癌；
④腺棘皮癌（腺角化癌）；
⑤腺样囊性癌；
⑥印戒细胞癌；
⑦腺鳞癌等7种。
迄今为止，食管下段与胃结合部腺癌的发病机制尚不清楚，其精确的定义、分类、分期以及外科手术人路的选择仍存在着较大的争议。
其分歧点来源于这一部位肿瘤所具有的独特之处：其一，肿瘤来源于食管上皮化生还是胃上皮，不同来源决定了其不同的生物学特性；其二，这一部位肿瘤有两个方向淋巴结转移的可能，即：胸内或上腹部。
如果按照UICC的TNM系统分类的话，偏于食管下段的腺癌将被划归为食管癌，而贲门部或其近下方部位腺癌被划归为胃癌类。
然而，从临床和形态学角度看，归类为食管胃结合部或近端胃腺癌较为合理。
基于这一原因，Dr.Siewert提出了将食管下段与胃结合部腺癌分为三个亚型，虽然这一分类方法对预后没有多大影响，但已被广泛接受。
根据食管下段与胃结合部腺癌的影像及解剖学特性，Siewert将位于食管胃交界处上下5cm范围内的病变按肿瘤中心点的位置分为三个亚型：
I型：食管末端腺癌向下浸润到食管胃交界处，大多数源于食管的肠上皮化生，即Barrett食管。
病变中心点位于食管胃交界区域以上的腺癌。
Ⅱ型：真正意义上来源于责门部黏膜，呈锯齿状线上下2—3cm 范围内的腺癌。
Ⅲ型：来源于食管胃交界处下胃癌并向上浸润到贲门的腺癌。
确定食管胃结合部腺癌Siewert分型三个亚型的最好检查方法是放射线检查和内窥镜检查。
上消化道气钡双重造影对判断肿瘤形态和解剖部位，以及与膈肌的关系有非常大的帮助。
纤维内窥镜对病变不同角度的检查从而确定肿瘤主要部分所在的位置和范围。
CT扫描同样对确定肿瘤类型有很大的帮助。
当然，最终确定病变为三个亚型的哪一种，需依手术中探察所见以及所切除的标本情况来确定。
Monig总结445例手术切除的食管胃结合部腺癌，并就临床资料进行了分析，三个亚型的发病率较为接近，男性I和Ⅱ型发病明显高于女性，发病年龄无差异。
如下表所示：
类型n%男：女年龄（平均年龄）
I156387.8：160.1（25-82）
Ⅱ13728 5.2：159.9（25-80）
Ⅲ15234 2.8：161.9（28-78）。