老年腰腿痛的鉴别诊断ppt课件

脊柱的生理曲度
定位：骨性标志：两髂骨最高点连线 相当于腰4平面； 脐相当于腰3平面。
压痛点：1.部位（棘上？棘间？棘 旁？）2.深浅 3.有无放射痛
脊柱功能检查：记录活动度，注意生 理曲度有无代偿现象，活动时有无疼 痛。
特殊检查
压痛点封闭：棘上韧带炎与棘间韧带炎鉴别
拾物试验
骨盆分离试验 挤压试验（检查骶髂关节）
牵涉性腰腿痛
又称“假性腰腿痛”。由于腰部脊神经后 支与组成下肢神经的前支由共同的神经根 发出，当后支受到刺激后，就犹如刺激是 来自前支一样，也能感到下肢痛。
特征：1.膝上的模糊性疼痛；2.无神经放射 性质；3.无神经传导功能障碍；4.直腿抬高 试验阴性；5.影像学检查多为阴性。
根性痛和干性痛的鉴别
腰椎间盘突出症 侧隐窝狭窄症 腰椎管狭窄症 腰椎滑脱症 下腰椎失稳症 椎管内肿瘤及脊柱骨病等
临床特征
椎旁压痛 屈颈试验 直腿抬高试验 脊神经根的定位症状：感觉、运动、
反射
干性腰腿痛
坐骨神经盆腔出口狭窄症 股环跳穴或腹股沟中点压痛 伴放射痛，下腰部无明确压痛。
椎间盘的运动中心
髓核作为“运动中心”，其流 动被韧带、肌肉和骨结构所限 制
一个运动节段
两个椎体 椎间盘
椎间孔
小关节突关节
载荷的转移
80%
20%
不同体位下的椎间压力
23,0
17,0
11,0 11,0
8,3
1
1,2 2,7 4,6 5,0
椎间盘随年龄增长可发生脱水和纤维化等
退行性改变，引起椎间盘突出或椎间盘萎缩， 继而发生椎间隙变窄，椎节失稳，小关节增生， 周围韧带肥厚，导致神经根通道狭窄而引起腰 腿痛。椎间盘的退行性改变是引起腰腿痛的根
下肢旋转试验或髋关节过伸试验 干性定位症状 表现为坐骨神经或
股神经支配区的感觉、运动及反射 障碍。
丛性腰腿痛
妇科疾病 如慢性盆腔炎、附件炎等 前列腺疾病 直肠疾病 骶髂关节疾病
临床特征
多干性疼痛 腰骶部叩击试验 叩击腰骶部，患者
不仅无痛感，反而觉得“舒服”（肿 瘤除外）。 盆腔系统专科检查 反射改变：膝反射和跟腱反射多同时 出现减弱或消失。
鉴别点 病变部位 受累神经 始痛部位
压痛部位 叩击腰部 屈颈试验 感觉障碍 反射改变 肌力下降
根性痛 椎管或神经根管内 腰骶神经根 下腰部
脊突旁开1.5cm 疼痛加剧 (+) 根性分部区(范围小) 与受类节段一致 与受累节段一致
干性痛 盆腔出口处 坐骨神经干 臀部
髂后上棘与大转子连线的中外1/3处 无明显改变 (-) 干性分布区(范围大) 跟腱反射 小腿肌肉
MRI检查 观察腰椎间盘是否有变性、椎间盘突出的节段和程度、 椎管的矢状径、椎管内是否有占位性增生、椎体是否有异常的信号 改变等。
肌电图检查
可以对神经损害作出定性和 定量检查，是判断预后和评价 治疗前后疗效的客观依据。
腰腿痛的分类
根性腰腿痛 干性腰腿痛 丛性腰腿痛 牵涉性腰腿痛
根性腰腿痛
病人腰腿痛 医生脑袋痛?
腰腿痛是指临床上具有腰腿疼痛 症状的一类疾病，其包含的病种较 为复杂。我们必须通过详细地询问 病史，仔细地体格检查，结合必要 的影像学检查，才能作出比较正确 的诊断。
腰椎
腰椎共有五块，成人腰椎横径约4.5cm，
矢径约3.5cm,高度约2.5cm，两个椎体之 间是椎间盘，椎间盘厚约8-10mm。两侧 椎弓根与椎板围成椎弓，椎弓与椎体后 缘组成椎孔。
椎间管由腰椎上下切迹围成，当椎间盘退变致椎间隙狭窄、椎间关节紊乱，以及黄韧带增厚等 原因均可使椎间管发生狭窄而使神经受到卡压
骶丛神经
由L4部分前支及L5-S4前支组成。 主要分支：（1）臀上N(L5-S1)臀下N(L5-S2)经梨状
肌上下孔出盆腔支配臀肌及阔筋膜张肌。 （2）阴部内神经（S2-4） （3）股后皮神经(S1-2) （4）坐骨神经(L4-S5):由梨状肌下孔出盆后在臀
本原因。
腰神经通道的概念
腰神经根自离开硬膜囊直至从椎间管外口穿出，经过一条较窄的骨纤维性管道，统称为腰神经通道。 其分为两段，第一段为神经根管，即从硬膜囊穿处至椎间管内口的距离，第二段为椎间管。 在神经根管段，神经根走行过程中存在几个间隙，可使神经根受到卡压：（1）椎间盘与黄韧带 间隙；（2）侧隐窝（又称侧椎管，是神经根管的狭窄部分，经常由于上关节突的增生而引起侧 隐窝的狭窄而造成神经的卡压）；（3）上关节突旁沟；（4）椎弓根下沟。
大肌深面下行，达腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。
腰丛神经
由L1-L3前支及L4部分前支组成。 主要分支：（1）髂腹下神经(L1)
（2）髂腹股沟神经(L1) （3）股外侧皮神经(L2-3) （4）生殖股神经(L1-2) （5）闭孔神经(L2-4) （6）股神经(L2-4)：是腰丛最大的分支，经腹股 沟韧带深面的肌腔隙的内侧进入股三角，发出肌支支 配股四头肌，耻骨肌，缝匠肌，其末支为隐神经，在 股动脉前面进入收肌管。
影像学检查
X线摄片检查：正侧位、左右斜位、动力位 观察腰椎生理曲度、排列序列、椎间隙高度、椎间孔、小关节突增生、骨质 密以及椎节稳定性等
CT扫描 椎板厚度（正常<5mm）；椎管矢状径（12-20mm平均16mm）；横径(椎弓 根之间的距离)平均23mm,下限为18mm；椎间盘、小关节突增生、黄韧带肥 厚（正常2-3mm）等
棘突
椎体
关节
腰椎的韧带
前纵韧带 后纵韧带 黄韧带 棘间韧带 棘上韧带
腰部的肌肉
腰大肌 L2
腰方肌
骶棘肌
胸腰筋膜 前层
胸腰筋膜 后层
腰椎间盘
•位于两个相邻终板之间 •是一个“水垫” （ “water pad”）和减震器 •能够均匀地分布载荷 •由髓核和纤维环组成
纤维环 坚强的纤维软骨结构，不同方 向呈网状包绕髓核 髓核 柔软的胶冻状物质，具有流体静力特性
弓弦试验(Bowstring test)
屈颈试验(Lindner sign)
直腿抬高试验(Laseque sign)
直腿抬高加强试验(Bragard test) “4”字试验(Partrick test) 床边试验(Gaenslen test) 仰卧挺腹试验
股神经牵拉试验(Yeoman’s test)