医院感染预防与控制管理制度

一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各部门、科室要加强医院感染管理及防控措施的落实。

二、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。

三、医院感染管理体系: 根据《医院感染管理办法》要求，建立三级管理体系(医院感染管理委员会一感染管理科一科室医院感染管理小组) ,并落实各级职责。

(一)感染管理委员会 (院级)

1.组成:医院感染管理委员会由院领导、感染管理科、医务处、护理部、门诊部、临床科室、消毒供应室、手术室、重症监护室、血液透析室、内镜室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成;主任委员由分管副院长担任。

2.职责:医院感染管理委员会负责全院感染管理工作，具体职责详见《医院感染管理委员会管理制度》。

(二) 医院感染管理专职人员感染管理科(部门)

1.组成:根据医院规模与复杂程度配备足量的专职人员。

2.职责:感染管理科负责医院感染预防和控制项目的总体实施，职责详见《感染管理科管理制度及职责》。

(三)临床科室医院感染管理小组 (科室)

1.组成:医院各临床及医技科室成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长、监控医生和监控护士组成。

2.职责:科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染预防控制与管理工作，具体详见《科室医院感染管理小组工作制度及职责》。

(四)其它相关部门: 医务处、护理部、总务处、药学部、检验科等各主要职能、业务科室须按照《医院感染管理办法》的规定履行各自在医院感染管理中的职责。

四、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。

五、医院要制定和实施医院感染控制计划和医院感染病例报告等制度，开展全院综合性监测和目标性监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。

六、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

七、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。

八、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、介入室、口腔科、移植病房、临床检验部门和消毒供应室、感染性疾病科等重点部门的医院感染管理与监测工作。

九、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，禁止重

复使用一次性医疗用品，确保患者安全。感染管理科参与消毒药械等管理，定期抽查相关证件，如有疑问立即反馈至相关部门和科室，并协商解决。

十、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

十一、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求。

十二、总务处负责污水、污物管理，并达到国家有关要求。

十三、医院感染管理策略:

1.风险评估:医院每年进行1次医院感染风险评估，感染风险评估基于本院的监测数据及信息，科室评估的高风险因素，并结合国内外相关资料，确定感染预防与控制计划的重点工作。

2.预防与控制的主要方法:隔离传染源、切断传播途径、保护易感人群，主要涉及内容包括清洁、消毒、隔离、手卫生、个人防护等。

3.分级负责制:感染监测以科室主动上报与感染专职人员监测相结合，感染控制采取分级负责制，各部门根据职责要求各尽其责。

4.可疑医院感染的管理:怀疑患者、员工、医学学员等发生医院感染时，感染管理科应通过必要的监测以明确感染的发生并根据传播途径采取控制措施，预防与控制院内感染。

5.感染性疾病流行期间患者管理:应与医务处、公共卫生科协作，并经感染管理委员会审批把患者转移到合适的病房，必要时关闭感染

流行科室:出现重大医院感染或疑似医院感染暴发应立即上报医院感染管理委员会。