左室射血分数正常心衰的诊治2
射血分数保留的心力衰竭患者临床特点及治疗方法探讨
射血分数保留的心力衰竭患者临床特点及治疗方法探讨目的探讨射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）患者的临床特点及治疗。
方法采取抽样的方法选择我院心内科2005~2010年1240例心力衰竭患者，筛选出572例分为LVEF≥50%组及LVEF＜50%组。
结果LVEF≥50%与LVEF＜50％的患者相比，HFPEF患者年龄更大，女性及高血压更多；陈旧性心梗、扩张性心肌病、房颤及急性心力衰竭比例均低于对照组，有统计学差异。
结论HFPEF 存在收缩功能减低，不完全等同于舒张功能下降的心力衰竭（DHF）。
早期干预对延缓及阻止HFPEF的发生进展至关重要。
[Abstract] Objective To investigate clinical characteristics and management in patients with heart failure with preserved ejection fraction（HFPEF）in China. Method There were 1240 patients with heart failure from 2005 to 2010 using the cluster sampling method. According to the selected conditions, the clinical data of 572 patients with heart failure（NYHA ClassⅢ一Ⅳ）were analyzed retrospectively. And according to EF derived from echocardiography. Result To compare with patients with systolic dysfunction （EF＜50％），patients with HFPEF were more likely to be older，more women and hypertensive. Conclusion The patients with HFNEF exist systolic function to decrease, are not completely equal to diastolic function decline of heart failure （DHF）. So HFPEF incidence of may increase the risk factors for early intervention, in order to delay or prevent the occurrence of HFPEF.[Key words] Heart failure ; Preserved ejection fraction；Left ventricular systolic function；Echocardiography近年来，对心力衰竭深入研究后发现，大量心衰患者仍能保持相对正常的左室射血分数（LVEF），成为临床关注的问题。
组织多普勒对左室射血分数正常的心力衰竭患者左室功能的测定
组织多普勒对左室射血分数正常的心力衰竭患者左室功能的测定发表时间：2012-09-19T09:42:09.217Z 来源：《医药前沿》2012年第7期供稿作者：胡曲贞罗利萍范小珍[导读] 组织多普勒对左室射血分数正常患者左室功能的测定在其诊断中具有重要价值。
胡曲贞罗利萍范小珍（广东省梅州市第三人民医院 514089）【摘要】目的：运用组织多普勒方法测量左室射血分数正常心力衰竭患者的各项指标，分析患者血浆B 型利钠肽与其左心室功能之间的关系。
方法：选取心力衰竭住院患者120 例，选取同期健康体检者60 例编为对照组，对各组S m、A a、E a、E / E a 比值及B 型利钠肽浓度进行比较。
结果：左室射血分数降低组、左室射血分数正常组、正常对照组的Sm 值依次上升，与B 型利钠肽水平呈负相关性（P ＜0.05）；而E/Ea 比值依次下降，与B 型利钠肽浓度呈正相关性（P ＜ 0.05）。
结论：组织多普勒对左室射血分数正常患者左室功能的测定在其诊断中具有重要价值。
【关键词】心力衰竭心室功能超声心动描记术近年医学界发现，患有较为严重心力衰竭（Cadiac Failure, CF）症状的患者中，接近50% 具有正常的左室射血分数（Left VentricularEjection Fraction, LVEF）[1,2]。
部分学者认为，此类心衰患者的发病机制尚未完全清楚，对于此类患者，不应采用一般的心衰机制作为诊断和治疗的依据[3]。
本次试验运用组织多普勒技术，对此类患者的临床特点进行研究分析，收到了令人满意的效果，现报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取2009 年6 月至2010 年6 月本院就诊的120 例心力衰竭患者，男53 例，女67 例，平均年龄68.5 岁，其中冠心病42 例，扩张型心肌病23 例，肥厚型心肌病22 例，高血压18 例，糖尿病15 例。
对入选患者进行常规超声心动图检查，并按照检查所得L V E F 将120 例患者分为A 组52 例（LVEF ＜ 50%）和B 组68 例（LVEF ＞ 50%）。
正常射血分数心力衰竭诊断和治疗进展
HF-PEF的死亡率
Patients (%)
Preserved systolic function
35
32
Reduced systolic function
30
29
25.5
25
22.2
20
15
10
5
0
Owan et al
Bhatia et al
1 year mortality
Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.
SHF与HF-PEF的预后(5年生存率)
OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259
射血分数降低的患者
射血分数正常的患者
生
生
存
存
率
率
年 危险病例数
年 危险病例数
单纯舒张性心衰约为全部心衰的40%-50%，往往 发生于收缩性心衰之前，死亡率为8%-17%.
年龄对舒张功能影响大于对收缩功能影响。 <60岁 DHF发生率：15%-25% 60-70岁 DHF发生率：35%-40% >70岁 DHF发生率：50%
女性舒张性心衰的发生高于男性
舒张功能不全性心衰预后比收缩功能不全性心 衰或二者并存者要好
病因与主要诱因
病因
影响左室松弛性能的疾病
如高血压病左室肥厚、肥厚型心肌病、主 动脉瓣狭窄、冠心病、老年性心脏病、糖 尿病
心肌 肥厚 纤维化/ 胶原改变 凋失，舒张受损
心力衰竭
死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中
左室射血分数正常的心力衰竭
左室射血分数正常的心力衰竭:日益突出的问题近年来，研究发现,约45%以上的慢性心力衰竭患者左室射血分数相对正常，称之为收缩功能尚存或舒性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF)。
由于缺乏有效的早期诊断方法以及经循证医学证实的治疗手段，此类心衰成为日益突出的问题，为各国心脏病学者所重视，是目前心血管领域的研究热点之一。
2007年，欧洲心脏学会（ESC）将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭（Heart failure with normal LVEF，HFNEF），并发表了有关该疾病的专家共识。
一，HFNEF＝DHF？临床流行病学研究显示: HFNEF常见于老年患者, 以女性多见。
与收缩性心力衰竭（SHF）相似, HFNEF的发病率和死亡率相当高(1年死亡率>20%),且患病率在不断攀升。
其常见的基础疾病为高血压、糖尿病和/ 或冠心病。
这些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，间质纤维化,并进而导致心室舒时间延长, 心肌僵硬度增加。
因此，通常认为舒功能异常是其中的主要原因, 并常常将左室射血分数正常的心衰称之为DHF。
事实上，由于心肌的收缩功能和舒功能本身互为影响和依存，很难发现单纯的舒性心功能不全。
即使是肥厚性心肌病，曾被认为是单纯的舒性心功能障碍的典型，但经影像学检查发现，尽管射血分数在正常围，也存在着亚临床型的收缩功能异常。
现有的研究也证实，DHF时收缩功能并非完全正常，而是收缩和舒功能均有异常。
因此，DHF的提法值得商榷，目前的趋势是将心力衰竭分为左室射血分数下降的心力衰竭（Heart failure with reduced LVEF，HFREF)和左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）两大类。
对于不伴LVEF 降低的心衰,建议在临床诊断及研究中称之为HFNEF或左室射血功能尚存的心衰,而不称为DHF。
当然，左室射血分数何谓正常，尚无统一标准，一般以≥40%-50%为正常。
左室射血分数正常心衰的诊治ppt课件
46
71
HFNEF的比例
59 39
71
75
50
>40
>25
55-95
75
–
60
68
65
Petrie M, McMurray J. Lancet.
2001;358:423-434.
流行病学：HFNEF发生率有增高趋势
心衰人群
心衰住院人群
Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-
• 随机:
安慰剂
n=426
培哚普利 2mg
n=424
平均随访 2.2年
主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院
Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338
PEP-CHF:
Effect of perindopril in HF-PEF
patients
Death and HF hospitalization
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结
左室射血分数正常的心衰定义
舒张功能不全性心衰 (DHF) • 左室射血分数正常的心
衰（HFNEF）：是指心脏
•
左心房扩大
•
容量负荷过度
•
肺动脉高压样
收缩性心衰
正常
HFNEF
Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结
左室射血分数正常的心力衰竭
预后
HFNEF的预后可以说至今未明。主要原因在于研 究公布的数据不统一。早期的研究，如1980年至 1990年的研究显示HFNEF预后优于HFREF ，其中最为 代表性的为有关舒张性心衰的临床研究Framingham Heart Study随访6年的报告， HFNEF年病死率9％， 而SHF为18％ 。近来的研究，如2003年以后的研究 提示HFNEF预后和收缩性心衰一样差，如Bhatia等发 现在心衰住院患者， HFNEF的1年病死率22％，SHF 为25％；在社区研究Bursi等发现，舒张性心衰6个 月的病死率和SHF比较，差异无统计学意义 (P>0．05)，均为16％。
各家报道的定义从LVEF>40％到LVEF>50％不等。 通常认为，LVEF在40％～50％的这部分患者是一个 特殊的人群，尽管他们也被称为HFNEF ，但他们存 在着收缩功能的受损，最终会发展为收缩性心衰， 故这部分人群不能单纯被称为HFNEF或舒张心衰，而 应被称为“LVEF临界的心衰” 。这部分心衰人群由 于发病机制、对治疗的反应可能与临床上EF>50％的 传统意义上的舒张性心衰存在着不同。笔者认为区 分这些概念不是一个单纯的名词游戏，对具体病例 的处理可能具有重要的意义。目前，很多文献通常 将LVEF正常、LVEF 临界和舒张性心衰三者做为一个
困境
由于舒张功能评价手段的上述不足和局 限，临床上认识舒张性心衰，从某种程度上 说，更多的是建立在LVEF测定、而不是舒张 功能评价基础之上的。国内外诊断舒张性心 衰的常规流程首先是确定患者为心衰，然后 超声心动图评价LVEF，如果LVEF不低，即诊 断为舒张性心衰。这种诊断流程或模式，在 实践上是可行的，但科学的局限性也是显而 易见的。
HFNEF患者心功能失代偿的原因
射血分数正常心力衰竭的诊断及治疗进展康连鸣护理课件
长期的心脏疾病或不良生活习惯可能导致 心肌损害，进而影响心脏的收缩和舒张功 能。
心力衰竭时，神经内分泌系统被激活，导 致循环中的儿茶酚胺、醛固酮等激素水平 升高，加重心脏负担。
液体潴留
心室重塑
心力衰竭时，体液潴留可能导致肺循环和 体循环淤血，进一步加重心脏负担。
长期的心力衰竭可能导致心室重塑，使心 脏的结构和功能发生改变，影响心脏的收 缩和舒张功能。
传统诊断方法
病史采集
详细询问患者的病史，包 括既往心血管疾病史、症 状表现等，以初步判断是 否存在心力衰竭的可能。
体格检查
进行全面的体格检查，观 察患者是否有水肿、肺部 啰音等心力衰竭的体征。
实验室检查
检测血液中的脑钠肽（ BNP）或氨基末端脑钠肽 前体（NT-proBNP）水平 ，以辅助诊断。
新型诊断技术
成果。
05
射血分数正常心力衰竭的护理与 康复
护理要点与注意事项
密切监测病情
定期记录患者的心率、血压、 呼吸等指标，以及观察患者是 否有呼吸困难、乏力、下肢水
肿等症状。
保证休息
指导患者合理安排休息时间， 避免过度劳累，保证充足的睡 眠。
控制饮食
限制盐和水的摄入，避免食用 高脂肪、高胆固醇的食物，保 持清淡饮食。
指导患者定期到医院复查，以便及时 发现和处理病情变化。
06
展望与未来研究方向
研究前景展望
01
人工智能与护理结合
随着人工智能技术的发展，其在护理领域的应用将更加广泛，如智能护
理机器人、远程监测等，能够提高护理效率和患者满意度。
02
个性化护理
随着医疗技术的进步和人们对健康需求的提高，个性化护理将成为未来
研究的热点，针对不同患者的需求和特点，制定护理学与医学、心理学、社会学等多学科的交叉融合将进一步加强，通
左室射血分数正常的心力衰竭
左室射血分数正常的心力衰竭近年来，对心力衰竭深入研究后发现，大量心衰患者仍能保持相对正常的左室射血分数(LVEF)，既往称此类心衰为收缩功能尚存或舒张性心衰。
2007年，欧洲心脏学会(ESC)心衰和心脏超声组将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)，并在《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J 2007，28(20)：2539）上发表了有关该疾病诊断的专家共识。
目前，大部分医师对HFNEF的认知远不及对收缩功能不全性(射血分数降低)心衰的认知深入。
在HFNEF的发病机制乃至诊疗过程中仍存在诸多悬而未决的问题，有待探索。
1. HFNEF概念HFNEF常指舒张性心衰(DHF)，由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。
然而，HFNEF 不完全等同于DHF，它同样可见于收缩性心衰(SHF)。
HFNEF患者虽然保留了左室整体收缩功能，但仍存在心肌组织多普勒速度降低，这种降低表明收缩功能有一定程度受损。
在缺乏精确区分左室舒张与收缩功能不全的情况下，对于不伴LVEF降低的心衰，建议在临床诊断及临床研究中均称之为HFNEF 或左室射血功能尚存的心衰，而不称为DHF。
2. HFNEF诊断：专家共识半数以上心衰患者的LVEF≥50%，表现为HFNEF，且多为老年、女性和高血压患者。
HFNEF与SHF相似，发病率和死亡率相当高(1年死亡率>20%)，且患病率在不断攀升。
HFNEF的诊断较为复杂，2007年ESC专家共识更新了该疾病的诊断标准(图1)。
核心是需满足3个条件：①心衰的症状或体征：仅表现为呼吸困难也可作为HFNEF的临床证据。
②正常或轻度异常的左室收缩功能：LVEF>50%，左室舒张末容积指数(LVEDVI)<97 ml/m2。
③左室舒张功能不全的证据：包括有创评价左室舒张功能不全的指标，如左室舒张末压(LVEDP)或平均肺毛细血管楔压(mPCW)等。
还包括一系列无创评价指标及房颤。
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Candesartan
1
1458 1441
2
1377 1359
3
833 824
3.5 years
182 195
Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777–781.
CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes
Candesartan Placebo CV death, CHF hosp. - CV death -CHF hosp. CV death, HF hosp, MI CV death, HF hosp, MI, stroke CV death, HF hosp, MI, stroke, revasc 333 170 241 365 388 460 366 170 276 399 429 497
发病机制
目前研究表明的其他重要机制：
•
• • • • • •
二尖瓣环缩短速度减慢 左心室变形 心室血管偶联 变时性机能不全 左心房扩大 容量负荷过度 肺动脉高压样
收缩性心衰
正常
HFNEF
Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义
PEP-CHF:培哚普利治疗老年人心力衰竭
• 入选标准:
–年龄≥70岁 –最近6个月内因心衰住院 –临床诊断HF –利尿剂治疗 –舒张功能不全的证据
• 随机: 安慰剂
n=426
培哚普利 2mg
n=424
平均随访 2.2年 主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院
Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.
CHF患病率 (%)
71
66-103 78
75-86 –
70-84 76
75 75
50 –
>40 60
>25 68
55-95 65
Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.
LVEF > 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) < 97 ml / m²
左心室舒张、充盈、舒张期扩张和硬度异常
肺动脉楔压>12 mmHg 或 左心室舒张末压>16 mmHg 组织多普勒 NT proBNP > 220 pg/ml BNP > 200 pg/ml E/E’ > 15
•
正常或轻微异常的左室射血功能
1 LVEF>50%
2
LVEDVI<97 ml/m2
有左室舒张功能不全 即左室充盈压增高的证据
1 LVEDP>16mmHg
2
PCWP>12mmHg 3 E/E’ >15或E/E’ >8 + NT-proBNP>220pg/ml
2007ESC诊断流程
HF的症状或体征
流行病学：HFNEF发生率有增高趋势
心衰人群 心衰住院人群
Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.
流行病学
• • HFNEF发病率逐渐升高，约占所有心 衰患者的50％左右 患者多为老年、女性和肥胖者
•
•
生活质量差、合并症多、再入院率高
死亡率与收缩性心衰的死亡率相同
2009年ACC/AHA心衰指南
I类指征 （1）依据高血压指南控制HFNEF患者的收缩 压和舒张压。（证据：A级）
（2）伴心房纤颤的HFNEF患者应控制心室率。 （证据：C级） （3）应用利尿剂改善HFNEF患者的肺充血和 外周水肿。（证据：C级）
2009年ACC/AHA心衰指南
IIa类指征 （1）有冠状动脉疾病并且有证据说明 心肌缺血严重影响心脏功能的HFPEF 患者，考虑冠状动脉重建治疗。 （证据：C级）
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学
病理生理机制
诊断方法
治疗与预后
总结
病理生理机制
• 心室主动松弛能力（relaxation）：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受 纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能 量代谢障碍等；
• 心室壁顺应性降低（compliance）：心肌纤维化、 细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些 全身性疾病。 • 年龄老化 ：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结 果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。
1.0
Hazard ratio
1.2
placebo better
Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.
2007年中国指南
• 控制血压<130/80mmHg； • 控制房颤心室率（I、C）、转复并维持窦率 （IIb、C）； • 利尿剂（I、C）； • 血运重建治疗（IIa、C）； ； • 逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACEI、ARB、 ß受体阻滞剂等（IIb、C）; • 无房颤者不推荐地高辛应用（IIb、C）； • 如同时有收缩性心衰，治疗以此为主。
PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patients
Death and HF hospitalization
40 Proportion having an event (%) Proportion having an event (%) 1 yr = HR 0.69 95% CI 0.471.01 P=0.055 Overall: HR 0.92 95% CI 0.70-1.21 P=0.545 40 Placebo
434 122 427 126
1276 1272
1176 1136
948 457 906 422
1458 1441
单独使用ARB组
ACEI+ARB组
左室舒张 功能不全组
CHARM-Preserved Primary outcome: CV death or CHF hospitalisation
%
• 治疗
– 安慰剂或坎地沙坦, 剂量逐渐增加到32 mg ,每天一次
Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.
CHARM 研究
Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 50 50 Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 50 Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF
30
30
20
Perindopril
10 Time (y) 0 0 1 374 356 2 184 186 3 70 69
Pt. at risk Perindopril 424 426 Placebo
Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.
CHARM-Preserved
总结
流行病学
美国 (CHS)
芬兰 (Helsinki)
英国 (Poole)
丹麦. 瑞典 (Vasteras) (Copen.)
年龄段 平均年龄
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
55 51 68 46 71
西班牙 (Asturia s)
荷兰 葡萄牙 (EPICA) (Rotter.)
左心室收缩功能降低的比例 HFNEF的比例 59 39
• 目的
– 验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能正常的慢性心力衰竭 患者受益
• 设计
– 多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验
• 患者
– 年龄>18岁的症状性心力衰竭患者3023例 (NYHA分级 II–IV), 左心室射血分数>40%
• 随访和主要终点
– 主要终点: 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均随访36.6月
HF hospitalization
1 yr = HR 0.63 95% CI 0.41-0.97 P=0.033 Overall: HR 0.859 95% CI 0.614-1.202 P=0.375 Placebo 20 Perindopril 10 Time (y) 0 0 424 426 1 374 356 2 184 186 3 70 69
15 > E/E’ > 8
组织多普勒 E / E’ > 8
NT proBNP > 220 pg/ml or BNP > 200 pg/ml
HFNEF
超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学
病理生理机制
23% RR, p = 0.0004
40 30
Candesartan
15% RR, p = 0.01
40
Placebo
11% RR, p = 0.12
40 30
Placebo
Placebo
30 20
Candesartan
20 10 0 0
20
Candesartan
10
0 1 2 Time (Years)
HFNEF的诊断 （2007年ESC)
• 有慢性心衰的症状或体征。
• 正常或轻微异常的左室射血功能。 • 有左室舒张功能不全即左室充盈压增高的 证据。