2017年第一季度护理文书质控分析
护理文书质控原因分析及整改措施范文(精选篇)
护理文书质控原因分析及整改措施范文(精选篇)护理文书质控原因分析及整改措施摘要：护理文书是护士记录和反映患者健康状况、护理过程和效果的文件，对医疗质控和护理质量起着重要的作用。
然而，在实践中存在着护理文书质控不达标的问题。
本文对护理文书质控原因进行了分析，并提出整改措施，以期提高护理文书质量，保证护理工作的准确性和有效性。
关键词：护理文书，质控，原因分析，整改措施一、引言护理文书是护士工作中的一项重要工作，是对患者护理过程和效果记录的主要依据，是医院进行质控的重要指标之一。
护理文书的质量与医疗质量密切相关，关系到患者的生命安全和健康。
目前，我国护理文书质控工作存在不少问题，如信息不准确、内容不完整、书写不规范等。
因此，有必要对护理文书质控的原因进行分析，并采取相应的整改措施。
二、护理文书质控原因分析（一）护理文书重视程度不够护理文书的质量与医疗质量直接相关，但在实际工作中，有些护士对护理文书的重要性认识不足，对文书填写不够认真细致，存在敷衍了事的情况。
这导致了护理文书内容不准确、不完整。
（二）护理文书书写规范性不高护理文书应当遵循一定的书写规范，包括字迹清晰可辨、线条规范、表达准确简洁等。
然而，实际情况是，由于护士工作繁忙或个人书写习惯等原因，护理文书存在字迹潦草、乱涂乱画、错误的情况。
这不仅影响了护理文书的可读性，也降低了医护人员对护理文书的认可度。
（三）护理文书信息收集不全面护理文书是对患者护理过程和效果的记录，而护士在实际工作中可能因疏忽、繁忙等原因漏掉部分信息，导致护理文书内容不完整。
这不仅影响了医护人员对患者状况的了解，也可能造成患者护理不到位，影响护理质量。
（四）护理文书信息记录不准确护理文书应当准确反映患者的护理过程和效果，但在实际工作中可能存在信息记录错误、遗漏或混乱的情况，导致护理文书无法准确反映患者状况。
这不仅影响了医护人员对患者的判断和决策，也可能给患者带来安全隐患。
三、护理文书质控整改措施（一）加强对护理文书的培训和教育医院应当加强对护理员的培训和教育，提高其对护理文书的重视程度和质量意识。
护理文书质控原因分析及整改措施
护理文书质控原因分析及整改措施护理文书质量控制是确保患者安全、提高护理服务质量的重要环节。
然而，在实际工作中，护理文书质量控制仍然存在一些问题，影响了护理工作的质量和效率。
本文将对护理文书质控中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书质控存在的问题1. 医护沟通不足：医生和护士在记录和书写内容时，由于缺乏有效的沟通，导致书写时间、内容的不一致，甚至出现医嘱与护理记录单不相符的现象。
2. 护理文书书写不规范：部分护理文书书写不符合规范，如床位、血压等关键信息的记录不全或记录不准确，给患者的治疗和护理带来风险。
3. 病情观察不严密：部分护士业务水平较低，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成医护记录不一致。
4. 护士法制观念淡薄：护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，缺乏自我保护意识，导致护理记录不严谨。
5. 责任心不强：个别护士责任心不强，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
6. 护理人员素质参差不齐：护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
二、护理文书质控整改措施1. 加强医护沟通：建立完善的医护沟通机制，确保医生和护士在开具医嘱和记录护理过程时能够进行有效的沟通，保证书写时间、内容的一致性。
2. 规范护理文书书写：组织护士进行护理文书书写规范的培训，提高护理文书书写的规范性和准确性，减少因书写不规范导致的错误。
3. 提高病情观察能力：加强护士的业务培训，提高护士的病情观察能力，确保护理文书中的病情观察准确、全面。
4. 增强法制观念：组织护士学习相关法律法规，提高护士的法制观念，使其充分认识到护理记录书写的法律效力，增强自我保护意识。
5. 提升责任心：加强护士的责任心教育，培养其敬业精神和慎独态度，使其能够认真负责地对待每一项护理工作。
6. 提高护理人员素质：通过培训、考核等手段，提高护理人员的业务水平和综合素质，确保能够客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
护理质控总结分析
护理质控总结分析护理质控总结分析篇一：2017年度第一季度护理质控总结2017年度第一季度护理质控总结为加强对全院护理质量的监控，根据护理质量管理要求，护理部质控委员会于3月27日至3月28日，分别检查了26个护理单元的病区管理质量，重病人护理质量，护理技术考核，护理服务质量，护理文书质量，护理安全质量、重点科室质量的查评工作。
检查结果如下：一、工作亮点1、护理不良事件能及时逐级上报，追踪记录完整：每项不良事件有科室分析、处理意见，护理部反馈意见，并有结果追踪记载。
2、护士个人技术档案全面,系统化管理。
3、护理质控材料汇总、分析全面，有创新。
4、预防不良事件警示标识醒目、新颖；压疮（院内、院外）发生分别逐级上报、院里有跟踪记载。
5、抢救药品标识醒目、明确。
二、存在问题1、病房管理：各科室环境能做到整齐，清洁、安静、物品放置有序，对药物的管理能落实检查制度，无出现过期、变质药物。
个别科室急救物品管理末处于备用状态，仍有病床单位杂物多的现象存在，个别科室存在护理级别与病情不相符的情况。
2、护理安全：各科室负责人能每月对护理安全隐患进行排查及做好护理差错缺陷，提出防范与改进措施。
个别科室抢救药品交接记录本项目填写不全，医嘱核对记录填写不全；部分科室安全警示标示使用不到位；大部分科室护士对患者身份识别方法、医嘱查对流程、输血查对掌握不全面。
3、重病人护理：部分科室护理人员对“危急值”概念或处理流程回答不全面；大部分科室无危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施。
个别护士对危重患者护理常规掌握不全面。
4、护理服务：部分科室患者因层次水平不等，对护士健康宣教内容掌握不全面，护士长排班未全面体现分层级护理管理内容；个别护士对患者病情掌握不全面。
5、护理文书：个别科室护理记录中特殊用药情况未按要求记录；大部分科室护理记录内容未充分体现专科特点；检温卡及输液卡签字时间不及时。
6、技术操作：考核26个科室，每科抽考两名护士，提问常用护理技术操作并发症掌握情况。
2017年护理质量数据分析一季度
（二)消毒隔离
合格率91。76％
内容
冰箱物品摆放不规范
环境卫生
消毒物品标签不规范
消毒液开瓶时间不写
锐气盒更换时间不正确
消毒记录项目填写不全
消毒剂批号与实物不相符
存在问题数目
2
6
2
3
8
5
3
护理部对护理表格书写工作进一步进行规范;
检温本统一使用A4纸打印，要有封皮(三级医院），测温后再底栏要有护士签名。
原因分析：
1、工作忙碌，护士慎独精神。
2、未规范执行相关制度.
3、科内质控未起作用,敷衍。
4、病区管理、消毒隔离的质量内涵重要性强化不到位.
整改措施：
1、专人负责，每天定时清理治疗室，严格遵守无菌观念，从细小环节做好及控制院内感染。
2、治疗室要保持整洁，加强无菌观念,治疗车下层是污染区域不可以放任何无菌物品.
肛肠科
23
94
90。21
93.12
96
95
93.67
11
神经外科
38
95
93.10
91.14
95
94
93。65
12
神经内科
47
95
92.07
92。07
94
95
93.63
13
心胸外科
13
94
91.20
92。16
95
95
93。47
14
西医正骨科
12
94
89。30
93。12
95
95
93。28
15
眼科
护理文书质控原因分析及整改措施范文(精选篇)
护理文书质控原因分析及整改措施范文(精选篇)护理文书质控原因分析及整改措施一、前言护理文书是医院护理工作中非常重要的一项工作。
它记录了患者的病情、护理措施、护理效果等重要信息，是医护人员进行全面评估和制定护理计划、提供连续护理的重要依据。
因此，护理文书的质量直接关系到患者的安全和护理质量，对医院的声誉也具有重要影响。
然而，在实际工作中，护理文书质量问题依然存在。
一些护理文书存在填写不规范、内容不完整等问题，影响患者的护理质量和医院的声誉。
针对这一问题，本文通过对护理文书质控原因进行分析，并提出相应的整改措施，以期进一步提升护理文书的质量和医院的护理水平。
二、质控原因分析2.1 人员素质不高护理人员素质的高低直接关系到护理文书的质量。
一些护理人员在写作技巧、语言表达能力、专业知识等方面存在不足，导致护理文书的质量不高。
例如，一些护理人员在描述患者病情时不够准确、详细，或者在记录护理措施时表达不清楚、不规范等。
这些问题不仅使得护理文书缺乏可读性，也影响了护理工作的连续性和准确性。
2.2 缺乏专业指导和培训护理文书质控工作需要有专业的指导和培训。
然而，在一些医院中，由于缺乏相关的培训和指导工作，护理人员在写作过程中无法得到及时的指导和纠正，导致文书质量无法得到有效控制。
另外，一些护理人员对于护理文书的重要性认识不足，可能存在浮于表面、敷衍塞责的情况，进一步影响了护理文书的质量。
2.3 工作量大，时间紧护理工作中的时间压力是一个常见的问题。
由于护士人员需要同时处理多个患者的护理工作，使得他们在写作护理文书时时间紧、工作量大。
这种情况下，护理人员往往会急于完成任务，忽略了护理文书的质量问题。
一些护理人员可能会简略地记录护理措施或者遗漏重要的信息，导致护理文书质量不高。
2.4 护理文书规范不明确护理文书规范是确保文书质量的重要保障。
然而，一些医院对于护理文书的规范未建立或者不完善，导致护理人员在填写文书时缺乏相应的指导和参考。
护理文书质控原因分析及整改措施总结
护理文书质控原因分析及整改措施总结护理文书作为医疗质量保证体系中的重要组成部分，其质量对患者治疗结果、医院声誉和医疗质量管理水平都有着重要影响。
因此，要加强护理文书质控，提高质量管理水平。
本文将从护理文书质控的原因分析和整改措施两个方面来探讨如何完善护理文书的质量管理。
一、护理文书质检的原因分析1.质量管理意识不强医务人员的质量管理意识不够，对护理文书的质量要求不高，缺乏对护理文书的规范认识和标准化操作技巧，导致护理文书存在一些明显的问题，如字迹不清或涂改、时间、姓名、病区不清、病史记录不全等。
2.护理文书填写时间不及时由于医务人员工作压力大，常常忙于急救和手术工作，无法及时记录患者病情或治疗情况，导致护理文书填写不及时或者漏掉了关键信息，不利于后续的医疗质量管理工作。
3.护理文书规范制度不健全缺乏完善的护理文书制度规定和流程标准，导致护理文书的格式和内容存在差异，无法统一把握和管理。
4.操作失误操作失误是造成护理文书质量问题的另一个因素。
护理人员在日常工作中可能存在操作不规范或者流程不完美的情况，这就导致一些护理文书存在问题。
二、护理文书质检的整改措施1.提高质量管理意识加强对医务人员的质量管理培训和宣传，提高质量意识和服务意识，促进医务人员的自我管理能力和服务水平。
加强对护理文书的规范操作和标准化技巧的学习和指导，不断提高护理文书质量。
2.实行责任制建立护理文书质量管理责任制，将护理文书的规范和质量管理纳入医院管理评价体系。
对于确保护理文书质量的责任人员，应设置专门评估岗位和负责人，并建立相应的管理体系和监管机制，以便监管和激励。
3.抓好质量数据收集对于患者的病史、护理过程、特殊护理操作和护理记录等数据的收集和分析，建立起科学的数据分析系统和质量评价机制。
通过交流或例会形式，召开质量管理经验交流等活动，促进护理文书质量的全面提升。
4.完善护理文书制度规范建立适合自身的文书规范模板，加强与其他科室的协调管理，做好护理文书的规范化、标准化、个性化。
护理文书质控原因分析和整改措施报告
护理文书质控原因分析和整改措施报告一、引言护理文书是护理工作的重要组成部分，是医疗质量和安全的基石。
然而，在实际工作中，护理文书质量控制存在许多问题，影响了医疗质量和安全。
为了提高护理文书质量，我们需要对存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
二、护理文书质控原因分析1. 护理文书记录不全或记录不规范护理文书记录不全或记录不规范是护理文书质量控制中的一个常见问题。
这可能是由于护士对护理文书的重要性认识不足，或者工作繁忙导致的疏忽。
不完整的记录可能导致医疗纠纷，影响患者的治疗效果和生命安全。
2. 医护之间缺乏沟通医护之间的沟通不足可能导致护理文书质量问题。
医生和护士分别记录书写内容，可能会造成书写时间、内容等的不一致。
这可能导致医疗纠纷，影响患者的治疗效果和生命安全。
3. 护理人员业务水平参差不齐护理人员业务水平参差不齐可能导致护理文书质量问题。
护士的观察能力、书写水平不同，可能影响护理文书的质量和准确性。
4. 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识，可能导致护理文书质量问题。
护理记录是重要的法律依据，护士没有充分认识到其重要性，可能会导致护理文书质量问题。
三、整改措施1. 提高护理文书质量意识提高护理文书质量意识是整改的第一步。
医院应加强护理文书质量控制培训，让护士充分认识到护理文书的重要性，了解护理文书质量对医疗质量和安全的影响。
2. 加强医护沟通加强医护沟通是提高护理文书质量的关键。
医院应建立完善的医护沟通机制，确保医生和护士在记录书写内容时保持一致，避免信息不一致导致的医疗纠纷。
3. 提升护理人员业务水平提升护理人员业务水平是提高护理文书质量的重要措施。
医院应加强护士的业务培训，提高护士的观察能力和书写水平，确保护理文书的质量和准确性。
4. 强化法制教育强化法制教育是提高护理文书质量的必要手段。
医院应加强护士的法制教育，让护士充分认识到护理记录的法律效力，提高护士的自我保护意识。
2017年第一季度护理质控总结及分析
2017年第一季度护理质控总结及分析第一篇：2017年第一季度护理质控总结及分析2017年第一季度护理安全与质量控制总结及分析一、护理部对一季度护理质控检查情况进行分析汇报，希望科室护士长按照科室存在问题及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。
根据检查结果及护理部下一季度工作重点。
二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下：（一）护理安全目标管理及质量指标质控方面护理安全目标管理方面：1、第一季度不良事件共发生35例。
2、身份识别中腕带佩戴率95%。
3、刺激性药物外渗率为0；4、跌倒、坠床为3起，设为第二季度重点督导工作。
5、用药错误发生率0。
6、导管滑脱发生率0。
7、住院患者压疮发生率为0.3%。
8、导尿病人尿管相关感染发生率0.2%。
9、误吸发生率为0。
重点科室专科护理质量指标 ICU1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为02、呼吸机相关肺炎预防率97%；比上季度↓0.3%%。
手术室1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为02、手术患者身份信息正确率达100%3、手术部位标识正确率100%4、手术同意书内容合格率达100%5、术前三方依次核查正确执行率达100%6、手术过程中异物遗留发生例数为07、术中物品清点不符发生率为08、手术标本遗失发生例数为0 供应室1、无菌物品合格率≥99.92%2、器械清洗合格率为100%3、包装合格率≥99.94%4、湿包发生率为0（二）第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈1、优质护理质量达标率97% 存在问题：1）护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。
2）卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。
3）外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。
4）责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常关健要注意问题不清晰，医护沟通不足。
5）优质护理全院满意度：93.3% 导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。
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2017年第一季度护理文书质控总结及分析
护理文书存在问题如下：
运行病历：
1、体温37.5℃，未连测4次，体温大于等于39℃无物理降温标识
（各1项）。
2、危重患者护理单眉栏填写不全。
3、微量血糖检查护士未签名。
4、入院宣教及评估单责任护士未签名。
5、入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5项）。
6、新入院患者血压填写不规范。
7、体温单眉栏填写不全，体温单有涂改。
8、体温单gd、bid血压漏填（4项）。
终末病历：
1、吸氧未宣教。
2、长期医嘱单护士未签名。
3、临时医嘱无执行人、执行时间签名（9项）。
4、体温单bid血压未填写。
5、体温单有体温、脉搏次数，无呼吸大便次数。
6、病历首页责任护士未签名，质控护士一人签名。
7、中药出院带药患者未签名。
8、皮试时间不正确。
交班报告：
1、交班报告眉栏填写不全（2项）。
2、交班报告入院未记录。
3、交班报告抽血未交班。
总结：
通过以上存在问题可以看出：护理文书缺乏有效的质量控制，质控小组不能及时有效检查。
科室应加大检查力度并做到有效整改。
数量
分析：
护士病人
责任心不强
病人离院，生命
体征不能按时测
病人多，工作量大
签字不规范
转科护理人员不熟悉
规范
护理文书问题多无相关考核
检查不认真
缺乏相关培训
第二季度护理文书质量控制工作重点：
1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。
护士长落实检查力
度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。
2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好
交班。
3、加强终末病历质量控制，及时签字。
4、质控小组及时有效检查做好质控，对存在问题问题较多的评估单
空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控，作为第二季度重点检查、质控、改进的内容。
5、专项督导。
措施：
护理文书整改措施。