医院自备药品使用申请表
住院患者使用自备药品申请书
住院患者使用自备药品申请书
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。
正面
住院患者使用自备药品知情责任书
我从考虑本人利益角度出发要求使用该自备药品。
我也了解任何药物均具有风险，在根据病情并按用药操作技术规范使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外及并发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、有关药物的副反应。
3、其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。
上述情况医师已对我告知，并对我提出的问题又作了详细的解答，如询问购用渠道、索取自备药品发票等。
经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生意外，本人相信医护人员将竭尽全力救治，患方将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产生的一切费用。
由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
患者（或家属）签名：科室意见：
年月日签字（盖章）
年月日
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。
反面。
住院患者使用自带药品申请书
患者本人/近亲属/代理人签名： 日期： 年 月
日
住院患者使用自带药品申请书
患者姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号： 临床诊断： 生产厂家： 规格： 批号： 有效期：
自带药品名称： 药品批准文号： 数量： 用法用量： 药品来源（尽可能附发票） ： 自带药品使用理由：
我从考虑本人利益角度出发要求使用该自带药品。我也了解任何药物均具有风险，在根 据病情并按用药操作技术规范使用自带药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外及并 发症： 1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸 骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。 2、有关药物的副反应。 3、其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。 上述情况医师已对我告知，并对我提出的问题又作了详细的解答，如询问购用渠道、索 取自带药品发票等。经慎重考虑，我对用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生 意外，本人相ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医护人员将竭尽全力救治，患方将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产 生的一切费用。由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。 本人要求使用自带药品，签字为证。
自备药品注射单
患者或家属意见：
年月日
医生签名： 护士签名：
年月日 年月日
联姓系名电： 话：
自带药品输液/注射单
性 别：诊 断：
自备药品输液/注射单：
1
年 龄：
2
3
患者朋友：以上是你自带药品输液/注射单，本社区首先不建议你自带药品 来本社区输液/注射，对于你自带药品我们有义务告知你：你自带的药品可 能因个人体质的变化或在运输、储存、保管等过程中发生不可预知的情况， 我们无法鉴定自带药品的质量，因此在本社区注射你自带药品可能会造成不 良后果甚至危及生命，如你确因病情需要将上级医疗机构发放的药品带来本 中心输液/注射（不包括生物制品及血液制品、精神麻醉类药物、非青岛市 社区基本药物目录内中成药注射针剂、有特殊储存条件要求的药品、抗癌药 物等具有较明显毒副作用药物及特殊专科用药），请你提供青岛市社区及以 上公立医院开具的原始病历、购药发票及注射单，并签署《自带药品输液注 射告知知情同意书》。如你在输液及注射过程中发生任何不适及不良反应、 我们都会积极救治，但依据国家《侵权责任法》第五十九条，因自带药品的 缺陷发生不良后果、造成你损害的、我们不承担相应的医疗及法律责任。 以上情况已向你说明，如你仍要求自带药品治疗，请你或家属签署意见：
医院正式用药申请书模板
医院正式用药申请书模板：尊敬的医院领导：您好！为了确保我院在临床诊疗过程中能够为患者提供安全、有效、经济的药物治疗，现根据医院相关规定，向我院药剂科申请购买以下药品。
请您审批并予以支持。
一、申请药品信息1. 药品名称：XXX（药品通用名）2. 剂型：XXX3. 规格：XXX4. 生产厂家：XXX5. 产地：XXX6. 申请数量：XXX7. 申请单价：XXX8. 申请总价：XXX二、药品适应症及临床需求1. 适应症：XXX（药品适应症）2. 临床需求：根据我院临床诊疗需求，该药品主要用于治疗XXX疾病，具有显著的疗效和良好的安全性。
目前我院该疾病的患者人数较多，且该药品在我院临床使用过程中，疗效确切，患者满意度高。
因此，为了满足临床需求，保障患者用药安全，现申请购买该药品。
三、药品采购来源及质量保障1. 采购来源：根据我国药品采购政策，我院将严格按照《医疗机构药品采购管理暂行办法》的要求，通过公开招标、竞争性谈判等合法途径采购药品。
2. 质量保障：在采购过程中，我院将加强对药品生产厂家、供应商的资质审核，确保所购药品质量合格、安全可靠。
同时，我院药剂科将加强对药品储存、配送、使用等环节的管理，确保药品在储存、运输过程中质量不受影响。
四、经济效益分析1. 对比分析：与目前我院使用的同类药品相比，该药品在疗效、安全性、价格等方面具有明显优势。
通过对该药品的采购和使用，有望降低患者用药负担，提高药物治疗水平。
2. 成本回收：根据该药品的销售价格及我院预计销售量，预计该药品在我院的使用过程中，成本将得到有效回收。
五、风险评估及应对措施1. 风险评估：在药品使用过程中，可能存在不良反应、药物相互作用等风险。
为此，我院将加强对药品使用的监测和管理，确保患者用药安全。
2. 应对措施：一旦发现药品使用过程中出现不良反应等问题，我院将及时采取措施，如调整用药方案、加强用药指导等，确保患者利益。
综上所述，为满足我院临床需求，保障患者用药安全，现申请购买上述药品。
自备药品使用审批表
邢台市第四医院
附件：
自备药品使用审批表
姓名性别年龄科别住院（门诊）号
诊断
自备药品名称、厂家、批号及使用理由：
医师签名：
年月日
患者使用自备药品责任
使该药后可能出现包括（不限于）以下药品不良反应：
我已知晓使用该药后可能出现的药品不良反应或无效治疗、甚至有害治疗等情况，经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，并接受可能因药品质量问题造成的一切后果，以及资源承担使用该药后产生的一切责任。
以上内容已知晓，自愿使用上述自备药品。
患者（家属）签名：
年月日
审批意见签名：
年月日。
自备药品使用审批表
患者（家属）签名：
年月日
审批意见：
□同意患者使用该自备药品
□不同意患者使用该自备药品
科室：科主任签字：
年月日
药剂科意见：
科主任签字：
年月日
备注：为确保用药安全，自购药品原则上不允许在本院使用，对本院没有的药品，经审批同意后才能使用。（各科室使用患者自购药品，应将审批表存档保存）。
自备药品使用审批表
姓名
性别
年龄
住院号/床号/门诊号
诊断：：
年月日
患者使用自备药品责任说明：
目前我院工作人员无法确认患者是否按照说明规定的条件储存药品，无法检测药品和真伪，故原则上患者在我院住院期间不使用自备药品，如患者强烈要求使用自备药品，由患者对自购药品质量负责。我从考虑本人利益角度出发要求使用自购药品，但任何药物均有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自购药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自备意外及并发症。
1.患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应导致休克、心跳骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。
2.有关药物的副作用。
3.其他难以预测的并发症和意外，如药品质量问题。
上述情况医师已讲明，并对我提出的问题做了详细的解答，经慎重考虑，我对自购药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权益。
自备药使用审批表
*****区*****医院自备药品使用审批表姓名性别年龄
住院号
门诊号诊断
自备药品名称及使用理由：
医师签名：
年月日
患者使用自备药品责任
我从考虑本人利益角度出发要求代注及自备药品。
但任何药物均具有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用代注及自备药意外及并发症：
1.患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害；
2.有关药物的副反应；
3.因患者在代注及自备药品保管不当造成变质产生的副作用；
4.其他难以预料的并发症和意外如药品质量问题。
上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答，如索取自备药品发票等。
经慎重考虑，我对用人注及自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人要求并授权医院使用代泛注及自备药品，签字为证。
患者或家属签名：
年月日
审
批
意
见
科主任签字：
年月日。
科室药品备用申请书模板
科室药品备用申请书尊敬的XXX医院领导：您好！我代表我科室向您提交药品备用申请，请您予以审批。
为确保患者用药需求得到及时满足，提高医疗服务质量，我们特向医院申请备用一定数量的药品。
具体申请事项如下：一、备用药品名称、规格、数量及用途1. 药品名称：XXX（请列出所有需要备用的药品名称）2. 规格：XXX（请列出所有需要备用的药品规格）3. 数量：根据临床需求和用药规律，我们拟申请备用XXX（具体数量）的药品。
具体数量依据药品使用频率、患者就诊量等因素综合考虑。
4. 用途：备用药品主要用于科室日常诊疗工作，确保患者在急需用药时能够得到及时治疗。
二、药品备用申请依据1. 医院相关规定：根据医院《药品管理规定》等相关文件要求，科室需向医院申请备用一定数量的药品。
2. 临床需求：我科室每日接诊患者数量较多，部分药品使用频率较高，为确保患者用药需求得到满足，特申请备用相应药品。
3. 药品供应情况：目前市场供应紧张，为确保患者用药不受影响，提前申请备用药品，避免出现药品短缺现象。
三、药品备用管理措施1. 药品保管：科室将指派专门人员进行药品保管，确保药品安全、有效。
药品存放将严格按照《药品保管规范》进行，避免受潮、暴晒等现象发生。
2. 药品使用：科室将合理使用备用药品，确保患者用药需求得到满足。
在药品使用过程中，严格按照《药品使用说明书》进行，确保患者用药安全。
3. 药品补充：科室将定期对备用药品进行盘点，根据实际使用情况及时向医院申请补充药品，确保药品供应充足。
4. 紧急情况处理：在药品短缺或其他紧急情况下，科室将立即向医院报告，寻求解决方案，确保患者用药不受影响。
四、申请科室承诺1. 科室将严格遵守医院相关规定，确保药品安全、合理、有效使用。
2. 科室将定期对备用药品进行评估，根据临床需求调整备用药品品种和数量。
3. 科室将加强对药品备用管理人员的培训，提高药品管理水平。
敬请领导予以审批，如有需要，我们将随时为您提供详细资料。