脚手架租赁协议书.doc
脚手架租赁协议书范本5篇
脚手架租赁协议书范本5篇篇1甲方（租赁方）：____________________乙方（承租方）：____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，为明确双方在脚手架租赁过程中的权利与义务，保障双方合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议。
一、协议目的甲方同意将其所有的脚手架租赁给乙方使用，乙方承诺按照本协议约定的方式、用途和期限使用脚手架。
二、租赁物及数量1. 租赁物品：脚手架2. 租赁数量：____套3. 脚手架规格、型号、质量等要求：____________________（由双方共同约定）三、租赁期限1. 租赁期限自____年__月__日起，至____年__月__日止。
2. 乙方应在租赁期满前向甲方书面提出续租意向，经甲方同意后，双方另行签订租赁合同。
四、租金及支付方式1. 租金总额：人民币____元（大写：____元整）。
2. 支付方式：乙方应按照约定支付租金，具体支付时间为每____月支付一次，每次支付____元。
3. 如乙方未按时支付租金，甲方有权解除本协议并要求乙方承担违约责任。
五、租赁物的使用与保管1. 乙方应按照约定的用途使用脚手架，不得将脚手架转租、转让、转借他人。
2. 乙方应妥善保管脚手架，如因乙方原因导致脚手架损坏、丢失，乙方应承担赔偿责任。
3. 乙方在使用脚手架过程中，如发现脚手架存在安全隐患，应立即停止使用，并及时通知甲方进行维修或更换。
六、运输及装卸费用1. 脚手架的运输费用由乙方承担。
2. 装卸费用由乙方承担。
七、违约责任1. 如乙方未按照约定支付租金，甲方有权解除本协议并要求乙方承担违约责任，同时甲方有权要求乙方支付逾期付款利息。
2. 如乙方损坏、丢失脚手架，应按照约定的赔偿标准承担赔偿责任。
3. 如乙方违反本协议约定的其他条款，甲方有权解除本协议并要求乙方承担违约责任。
八、协议解除与终止1. 协议解除：本协议在下列情况下可以解除：（1）双方协商一致解除；（2）一方违反协议约定，另一方有权解除。
脚手架租赁合同协议书
脚手架租赁合同协议书甲方：（出租方）地址：联系电话：身份证号码：乙方：（承租方）地址：联系电话：身份证号码：根据《中华人民共和国合同法》及双方自愿，甲、乙双方在平等互利的基础上，通过友好协商，达成以下合同：一、租赁物描述及租期：1. 甲方同意将下列脚手架出借给乙方使用：规格型号：数量：租赁费用：每天/每月/季度/半年/年2. 租赁期限：从年月日开始，至年月日结束。
二、租金及支付方式：1. 乙方应按照约定的租金标准及租期支付租金。
2. 租金支付方式：乙方应在合同生效后，在规定时间内支付租金，可以选择预付租金或按月支付租金。
预付租金部分将在租赁期结束后退还。
三、租赁物维护和保险责任：1. 乙方应按照操作规范正确使用租赁物，不得擅自改动和损坏。
若发生损坏，乙方应及时通知甲方并承担维修费用。
2. 乙方应按照租赁物的规定进行保险投保，保证租赁物不遭受丢失、损坏或盗窃等风险。
3. 若乙方违反上述约定，甲方有权要求乙方赔偿相应费用。
四、使用权转让：1. 乙方不得将租赁物转让、出租给第三方进行使用，否则需承担相应责任并支付赔偿金。
五、违约责任：1. 若乙方未按时支付租金或其他费用，甲方有权要求乙方支付滞纳金，并有权解除合同并要求乙方退还租赁物。
2. 若甲方未按时交付租赁物或无法提供符合约定规格的租赁物，则甲方应退还乙方已支付的租金，并赔偿乙方因此产生的损失。
六、争议解决：1. 本合同履行过程中若发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向合同约定仲裁机构申请仲裁。
2. 对于本合同的解释和执行，适用中华人民共和国法律。
七、其他约定：1. 本合同一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等效力。
2. 本合同自双方签字盖章之日起生效，至租赁期满之日终止。
3. 本合同期满后，若乙方需要继续使用租赁物，应在期满前提出申请并与甲方重新签订租赁合同。
甲方：乙方：签名：签名：日期：日期：。
脚手架租赁协议怎么写合同(精选6篇)
脚手架租赁协议怎么写合同(精选6篇)脚手架租赁协议怎么写合同篇1甲方：运输车号：乙方：使用地点：住址：证件号：电话：押金（大写）：一、在乙方自愿且确认甲方质量合格的情况下，甲方将脚手架租给乙方使用，即时间从年月日至年月日止，或按实计算。
如果租赁时间在15天以上，乙方租金应30天结算一次，否则视为乙方违约。
租用期满乙方必须主动前来交纳租金，并归还所有脚手架及配件；乙方如果还需继续租用，应补办续租手续，否则视为乙方违约，乙方如果违背合同甲方有权拒绝续租，并收回所有脚手架及配件，产生的一切费用由乙方负责。
乙方取货当天按一天计算；租用不足一天，租金按一天计算。
脚手架租金不包含运费、搭设、拆卸上下费用。
二、乙方接收脚手架时请点清数目，如归还时损坏或遗失需照价赔偿，租金实算，何时租金赔偿付清，何时租金为止。
三、承租使用中请严格检查，按国家脚手架安全操作规程合理使用，脚手架在运输和使用过程中出租方不承担一切事故责任。
五、承租脚手架前请认真阅读本合同单条文，签字后表示对本合同的认同具有同等法律效力并按《中华人民共和国合同法》执行。
甲方（签字生效）：乙方（签字生效）：脚手架租赁协议怎么写合同篇2出租方：机械设备租赁有限公司 (以下简称甲方) 承租方：项目部 (以下简称乙方)乙方因工程建设需要，向甲方租赁建筑架料，用于工程。
双方根据《中华人民共和国合同法》及相关规定，经协商一致，同意就下列条款签定本合同：1、租赁费用：①、乙方在甲方指定地验收和退还租赁物。
②、进出库房的运输和费用由乙方自理，甲方向乙方收取上车费用每吨 10 元，下车费每吨 10 元;乙方需要甲方代为运输的，甲方向乙方收取运输费(其中钢管280米/吨、扣件800套/吨，运费20元/吨)。
2.支付方式：①、乙方在租赁前需先向甲方支付租赁押金元。
租赁结束，租赁费用付清后，由甲方退还给乙方押金。
②结算的依据和标准：以双方的合同依据，以双方认可(或指定)人员的检尺、计数码单为准。
脚手架租赁协议范本6篇
脚手架租赁协议范本6篇第1篇示例：脚手架租赁协议范本甲方（出租方）：______________为了明确双方的权利和义务，甲乙双方经友好协商，就乙方租赁甲方脚手架达成如下协议：二、租赁期限：本次租赁期限为______________。
租赁期满，若乙方需要继续使用，需提前______天书面通知甲方，双方协商确认后方可延长租赁期限。
四、脚手架使用及保养：乙方在使用脚手架时应按照操作指南正确使用，并确保安全使用，避免发生任何事故。
乙方应保证在租赁期限内对脚手架进行日常保养，并定期清洁，保持脚手架的良好状态。
五、违约责任：若因乙方原因导致脚手架损坏或出现安全问题，乙方应承担修复或更换费用。
若乙方逾期支付租金，甲方有权要求支付违约金，并有权解除本协议。
六、保险责任：在租赁期间，脚手架的保险责任由乙方承担。
如因不可抗拒因素导致脚手架损坏，双方协商处理。
七、协议变更：如需修改本协议的内容，应经双方协商一致，并签订书面协议生效。
八、协议解除：本协议终止后，乙方应按照甲方要求将脚手架归还给甲方，经检验确认无损坏后方为解除协议。
九、其他约定：本协议签订后，未尽事宜双方可另行协商解决。
甲方（盖章）：______________ 乙方（盖章）：______________签订日期：年___月___日本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
以上为脚手架租赁协议范本，如有需要可根据实际情况进行调整完善。
第2篇示例：脚手架租赁协议范本甲方（出租方）：______________________（营业执照注册号：_______________）鉴于甲方对其拥有的脚手架设备及配件有租赁需要，乙方有租赁脚手架设备的需求，双方经友好协商，达成以下协议：一、租赁物品：甲方同意将其所拥有的脚手架设备及配件出租给乙方使用，具体包括但不限于脚手架主体、支撑杆、连接件等。
二、租赁期限：本协议自双方签字盖章之日起生效，至______________________年______________月______________日止，共计__________________天。
脚手架租赁协议书3篇
脚手架租赁协议书3篇篇1脚手架租赁协议书甲方（出租方）：_______________乙方（承租方）：_______________根据《中华人民共和国合同法》有关规定，经甲、乙双方友好协商，就甲方出租给乙方脚手架设备事宜达成一致意见，特订立本协议。
第一条脚手架设备的种类及数量甲方同意向乙方出租以下脚手架设备：1. 脚手架类型：【具体类型】2. 规格：【规格参数】3. 数量：共计【数量】套第二条租赁期限本协议约定的租赁期限为【具体租期】，自【开始日期】起至【结束日期】止。
第三条租金及支付方式1. 租金总额为人民币【金额大写】（￥【金额小写】），租金应在合同签订之日起【支付方式及时间】支付给甲方。
2. 若乙方未按照约定时间支付租金，甲方有权立即收回脚手架设备，并要求乙方支付违约金。
第四条使用和保养1. 乙方在使用脚手架设备时，应按照操作规程正确使用，并注意安全防护。
2. 乙方应负责对脚手架设备的保养、维修和清洁，并保证设备在租赁期内不受损坏。
3. 如因乙方操作不当或保养不到位导致脚手架设备损坏，乙方应承担修理费用。
第五条设备归还1. 租赁期满后，乙方应按约定时间将脚手架设备归还给甲方。
2. 如乙方需延长租赁期限，应提前书面告知甲方并经双方确认后支付相应租金。
第六条违约责任1. 若一方违反本协议的约定，应赔偿对方因此造成的损失。
2. 一方未履行本协议的义务，应当支付对方相应的违约金。
第七条争议解决本协议的履行与争议解决均适用中华人民共和国法律。
对于因本协议引起的一切争议，在双方友好协商无果的情况下，应提交至【争议解决方式】解决。
第八条其他1. 本协议经甲、乙双方签字盖章后生效，附件与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自协议签署之日起生效。
甲方（盖章）：_________________ 乙方（盖章）：_________________签订日期：___________ 年____ 月____ 日篇2脚手架租赁协议书甲方（出租方）：__________________乙方（承租方）：__________________为了明确双方在脚手架租赁事宜上的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：第一条租赁物品及数量1. 甲方同意将下列脚手架设备出租给乙方使用：（1）型号：___________（2）数量：___________2. 乙方应当按照本协议约定的数量和质量要求正确使用脚手架设备，不得随意转借、转租或私自改动。
脚手架租赁协议范本5篇
脚手架租赁协议范本5篇篇1脚手架租赁协议范本租赁协议编号：_________甲方（出租方）：_____________（以下简称甲方）联系地址：_____________联系电话：_____________乙方（承租方）：_____________（以下简称乙方）联系地址：_____________联系电话：_____________鉴于甲方拥有一定数量的脚手架资源，乙方有租赁脚手架的需求，经双方友好协商，就乙方租赁甲方脚手架事宜达成如下协议：第一条租赁物品及数量1.1 甲方同意将其所有脚手架资源出租给乙方使用，租赁物品包括但不限于标准脚手架、门式脚手架等。
1.2 租赁数量：_____________根（套）。
第二条租赁期限2.1 租赁期限为自________年月日起至________年月日止。
2.2 若乙方需延长租赁期限，应提前书面告知甲方，并经双方协商确定具体延长期限及费用。
第三条租金及支付方式3.1 乙方应按照租赁数量支付相应的租金，租金总额为人民币________元。
3.2 租金支付方式：乙方应在签订本协议时一次性支付租金。
3.3 如乙方未按时支付租金，甲方有权要求乙方支付相应滞纳金。
第四条押金及退还4.1 乙方应向甲方支付押金人民币________元，在租赁期满且脚手架装备无损坏情况下，押金将全额退还给乙方。
4.2 若脚手架装备有损坏，甲方有权从押金中扣除维修或赔偿费用。
第五条使用及维护义务5.1 乙方应妥善使用脚手架装备，严禁私自改装及超范围使用。
5.2 乙方应定期对脚手架进行检查及维护，确保其安全使用。
若发现异常情况应及时通知甲方。
5.3 乙方在使用脚手架过程中，应遵守相关法律法规，确保施工安全。
第六条违约责任6.1 若乙方违反本协议规定未按时支付租金、损坏脚手架装备等，应承担相应的违约责任。
6.2 因乙方违约造成甲方利益损失的，乙方应承担赔偿责任。
第七条协议终止7.1 协议期限届满，乙方应及时归还脚手架装备并支付相应的维修费用。
脚手架租凭合同协议书
脚手架租凭合同协议书甲方（出租方）：__________乙方（承租方）：__________根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方向乙方出租脚手架事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条租赁物品甲方同意将其所有的脚手架设备租赁给乙方使用，具体规格、数量和状况如下：- 规格型号：__________- 数量：__________- 状况描述：__________第二条租赁期限租赁期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
第三条租金及支付方式1. 租金总额为人民币（大写）__________元整（¥_______）。
2. 乙方应于租赁期开始前一次性支付全部租金。
3. 付款方式：银行转账/现金支付/其他__________。
第四条押金为确保脚手架的完好归还，乙方需向甲方支付押金人民币（大写）__________元整（¥_______），租赁期满后，如无损坏或丢失，甲方应在收回脚手架后的三个工作日内无息退还押金。
第五条物品的使用与保管1. 乙方应合理使用租赁物品，不得转租、转借他人。
2. 乙方负责租赁期间脚手架的日常维护和保养，任何由于乙方使用不当造成的损坏或丢失，应由乙方负责赔偿。
第六条违约责任如一方违反本合同的任何条款，违约方需承担相应的违约责任，包括但不限于违约金、损失赔偿等。
第七条争议解决因执行本合同所发生的一切争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第八条其他约定_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________第九条生效条件本合同自双方授权代表签字盖章之日起生效。
脚手架租赁协议书范本6篇
脚手架租赁协议书范本6篇篇1甲方（出租方）：____________________乙方（承租方）：____________________根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方租赁甲方脚手架事宜，达成如下协议：一、租赁物及用途1. 租赁物品：脚手架。
具体数量、规格、型号等详见附件《脚手架租赁清单》。
2. 用途：乙方承租甲方脚手架主要用于____________________（具体工程名称）的建设施工。
二、租赁期限租赁期限为______天，自______年______月______日起至______年______月______日止。
如需续租，双方应另行签订书面协议。
三、租金及支付方式1. 租金计算方式：按日计价，具体租金标准详见附件《脚手架租金明细表》。
2. 乙方应在每月底前支付当月租金的______%给甲方，租赁期满并经验收合格后______天内付清尾款。
租金应以人民币支付到甲方指定账户。
四、租赁物的保管与维护1. 乙方应对租赁物妥善保管、正确使用，并负责维修保养。
如有损坏或遗失，乙方应按照附件《脚手架赔偿标准》进行赔偿。
2. 乙方不得将租赁物转租、变卖或作其他用途。
五、运输与装卸1. 甲方负责将脚手架运输至乙方指定地点，相关费用由甲方承担。
2. 脚手架的装卸工作由______方负责，费用由______方承担。
3. 租赁期满，乙方应将脚手架归还至甲方指定地点，相关运输费用由______方承担。
六、验收标准及方法1. 脚手架验收标准：按照国家和行业相关标准执行。
2. 验收方法：租赁期满，由甲乙双方共同组织验收，验收合格后，签署验收报告。
如有异议，可提交有关部门鉴定。
七、违约责任1. 若乙方未按约定支付租金，甲方有权要求乙方支付逾期违约金，并按应付租金总额的______%计算。
2. 若乙方损坏或遗失租赁物，未能按照约定进行赔偿的，甲方有权要求乙方支付违约金并承担相应损失。
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编号： _________ 脚手架租赁协议书
甲方： _____________________________
乙方： _____________________________
签订日期： _______ 年 ______ 月 _____ 日
合同编号：
甲方：
乙方：
签订地点：根据《合同法》、《建筑安装工程承包合同条例》及国家有
关规定，结合本工程的实际情况，经甲、乙双方友好协商，本着公正、公平的原则，双方就工程钢构幕墙施工用脚手架搭设事宜，签订本合同。
一、承包范围及工作内容：
1、承包范围：钢管脚手架的提供、搭设、拆除、铺跳板、加固、装卸车、运输等（包括跳板、围网等）
2、搭设方式：采用双排钢管脚手架进行搭设。
（搭设要求横向钢管交差宽800mm竖向钢管交差高1800mm跳板铺设按现场实际施工要求铺设跳板，跳板铺设长度与搭设的钢管架一致）并须符合工地现场的验收要求。
二、承包方式和价格计算方法：
1、承包方式：包工包料含税开租赁发票。
2、租赁日期：按甲方工程现场需求安排搭设部位及使用时间，
_______ 年___ 月____ 日前搭设完成部位的钢管脚手架乙方同意不收取租赁费及其他任何费用，租赁费自甲方 ________________ 年书面通知乙方
使用之日起，至全部使用完毕通知乙方拆除之日止。
3、价格说明：
双排钢管脚手架单价为：每平方米元（具备使用条件30 天内）搭设面积：暂定平方米。
暂定总价为：元（大写金额：）（此价格为含税价格，结算时按实际搭设面积结算）以上价格包括脚手架（含钢管、跳板、扣件等）安全防护网（含消耗、丢失），运输费用，搭设及拆除人工费用，钢管、安全网及扣件等材料检测费，多次运转费，架子超高，维护、调整费，安全措施费，管理费及其它为履行本合同而发生的费用。
三、脚手架使用时间的计算方法：
1 、脚手架的使用开始及结束计算：自乙方进现场搭设脚手架且通过甲方、监理验收合格书面通知乙方开始使用之日起，至全部使用完毕通知乙方拆除之日止2、脚手架的使用期计算：脚手架使用时间按各楼实际使用天数，对应租赁价格计算。
3、脚手架的延期使用费单价计算：合同约定单价租赁时间为30 天，超过30天按每天0.20 元/ 平方米计算。
如租赁时间超期7 天内不予计费。
4、脚手架的延期使用数量计算：按实际延期使用面积结算。
5、如因甲方现场要求乙方临时拆改、移位所发生的费用按人工计算，200元/ 天/人。
四、脚手架材料进场时间、具体搭拆时间、搭设方式、使用数量由甲方指定项目经理签字确认并经甲方审核部门审核确认后生效。
五、付款和结算方式：
1 、付款方式：
（1）乙方脚手架搭设完成，并经甲方负责人及监理验收合格，甲方书面通知乙方开始使用，双方签字确认，甲方支付乙方已完成面积发
生额的40%；
（2）乙方脚手架验收合格部分使用后二个月，甲方支付已完成面积发生额的30%.
（3）如脚手架使用超过30 天，超出时间的使用费用按月向甲方申请，甲方向乙方支付超出部分的费用。
（4）乙方在每个部位拆架清场完毕并提交完整的结算资料后，甲方在15个工作日内办理完结算，结算后15 个工作日内甲方付清该部位的结算余款。
（5）每次付款时，乙方必须提供与付款等额且有效的税务发票。
2 、结算方式：
（1）工程量结算：按乙方实际搭设脚手架数量和甲方使用时间进行结算；
（2）单价按本合同第二条所约定的单价计算，超出使用期限30
天的按第三条所约定的单价计算，其单价不因市场材料、工资、物价、费率、税率的变动而调整。
（3）结算书以甲方项目部及审核部审定，公司加盖公章确认为准。
六、双方责任
1 、甲方责任：
（1）负责每部位施工前和分阶段的技术交底工作，提供有关技术资料信息。
（2）负责协调为乙方人员提供钢管等材料堆放场地。
（3）负责按照本合同约定支付脚手架费用，以及办理结算。
（4）负责搭设完成的脚手架验收工作并办理相关的书面移交工作手续。
（5）甲方有权对乙方不按现场搭设进度要求搭设进行处罚，罚金在工程款中扣除。
处罚金额按因脚手架原因延误而产生的实际损失。
（6）负责乙方与甲方签定安全生产责任状。
2 乙方责任：
（1）乙方在开工七天前，向甲方提交其公司租赁搭拆资质等资料，同时提交施工组织设计（或施工方案），乙方按甲方、建设单位、监理公司审批确认的施工方案组织施工；
（2）负责脚手架的搭设、拆除及施工过程中因幕墙施工工艺要求的脚手架调整，所搭设的脚手架必须满足国家安全规范要求及使用要求，满足甲方幕墙安装需求，并按甲方提供的订单进度要求按时完成并满足施工要求。
（3）在甲方施工过程中应有架子工配合局部拆改。
（4）所搭设的脚手架必须符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》现行的要求，脚手架施工中由乙方造成的一切安全事故以及因脚手架搭设的质量问题导致的安全事故全部由乙方负责。
（5）在脚手架搭设、使用、拆除过程中，乙方有对甲方材料及成品保护的义务，如因乙方施工人员操作不当造成甲方材料及成品的破坏，乙方需承担赔偿责任。
（6）乙方必须保证脚手架的使用安全、可靠，如因脚手架搭设原因造成甲方或者第三方人员伤亡或者财产损失，一切责任由乙方承担，如甲方施工期间对其脚手架自行进行修改及不按有关安全规范施工，其一切责任均由甲方负责。
（7）乙方必须负责甲方在脚手架使用过程中的脚手架维护工作。
（8）乙方负责向有关单位办理脚手架搭设等相关手续和接受有关单位检查（甲方协助），在搭设期间与搭设脚手架有关的一切对外协调工作。
（9）甲方施工完毕，乙方应在接到通知后依据甲方提供的订单要求将脚手架拆除、运走，并负责将乙方因施工产生的垃圾（乙方架子材料垃圾）清理出场，保持施工现场清洁。
（10）每部位的脚手架必须按甲方现场要求铺木跳板，层间跳板宽度方向布置不少于2 块，并用扎丝绑扎牢固，脚手架外挂满安全网。
且安全网及
大眼网须符合总包方要求厂家指定生产。
钢管架搭设按甲方现场要求钢管架
每步不大于1.8 米；宽度不大于0.8 米；
（11）由于乙方原因延误施工进度的，每天按总合同金额的1% 支付违约金。
施工质量不符合要求的，乙方应按甲方要求限期改进，如逾期不改或未按期整改完成，每次按合同的1%支付违约金，造成
损失的，违约金不足赔偿，需另行支付赔偿金。
同时甲方有权解除合同。
（12）负责材料进场后的二次检测，其费用包含在单价内。
（13）乙方进场后与甲方签订安全生产责任状；
（1 4）乙方要组织人员对已经进场材料进行看护，所发生的丢失和损
耗均由乙方负责。
15）乙方负责教育施工人员遵纪守法，不得在工地打架斗殴，
如有发现，视情节轻重，除赔偿外，每次罚款500 元。
（16）乙方的架子工等施工人员在施工期间的安全均由乙方负责，并负责办理相关意外伤害保险；
（17）因施工现场需要临时增设的脚手架乙方应报甲方审批，经甲方相关部门（预算部、项目部）签字确认才能作为结算依据。
七、违约诉讼：本合同未尽事宜，双方本着实事求是的原则协商解决，协商不成时向合同签定地所在地人民法院提起诉讼。
八、以上内容双方均已看过并已理解。
九、本合同一式肆份，甲方双方各执贰份，合同自签字盖章之日起生效，结算完毕，付清租赁款后自动终止。
甲方：乙方：
代表：代表：
开户行：开户行：
账号：账号：
电话：电话：
传真：传真：
签订日期：_________ 年___ 月___ 日签订日期：_________ 年月____ 日。