血液透析患者如何控制血磷
血液透析病人高磷血症的治疗[指南]
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血液透析病人高磷血症的治疗高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。
血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。
铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。
钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。
因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。
本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。
一、高磷血症与肾功能衰竭高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。
血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。
在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。
PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。
当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。
二、高磷血症的临床意义血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。
研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。
血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。
1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。
关于血液透析患者血磷的定期管理方案
关于血液透析患者血磷的定期管理方案，需要从多个方面进行综合管理，以确保患者的血磷水平维持在安全范围内。
以下是一个详细的定期管理方案：一、定期监测血磷水平•监测频率：建议血液透析患者每1至3个月监测一次血磷水平。
对于接受慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）治疗或已经出现血生化指标异常的患者，应合理增加测量频率，以监测病情变化趋势、疗效以及药物不良反应。
•监测目标：目前对于透析患者，建议将血磷水平维持在0.83-1.45mmol/L。
这一范围有助于降低血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管病变等风险。
二、饮食管理•低磷饮食：应由肾脏专科营养师对血液透析患者进行饮食评估，并根据患者的学习需求和偏好提供个体化饮食管控建议。
当血磷超过目标值时，应限制膳食磷摄入至800-1000mg/d。
•食物选择：鼓励患者选择磷与蛋白比值低、磷吸收率低的食物，如鸡蛋白、鸡肉、乳清等。
同时，应限制摄入高磷高蛋白的食物，如鸡蛋黄、坚果、动物内脏、腊肉、虾、海带、紫菜等。
此外，调味料中的磷含量也较高，患者应尽量减少使用。
•饮食教育：强化饮食教育可降低血液透析患者的血磷水平。
营养师教育在改善患者高磷血症方面较非营养师教育效果更佳。
饮食教育可以在不影响患者营养状态的情况下降低血磷水平。
三、充分透析•透析频率与时间：血液透析患者通常每周需要透析3次，每次透析时间至少为4小时。
对于持续性高磷血症的患者，应考虑延长透析时间或增加透析频率以更有效地清除血磷。
•透析方式选择：与低通量血液透析相比，高通量血液透析和血液透析滤过可以更好地控制血磷水平。
此外，在常规透析的基础上每月增加一次血液灌流也能有效降低血磷水平。
四、药物管理•磷结合剂：当通过饮食和透析不能将血磷水平控制在目标范围时，可采用磷结合剂进行治疗。
磷结合剂主要通过减少胃肠道磷的吸收来降低血磷水平。
临床常用的磷结合剂包括含钙磷结合剂、含铝磷结合剂以及非钙非铝磷结合剂。
应根据患者的具体情况选择合适的磷结合剂并遵循医嘱使用。
患教宣教-透析患者如何控制血磷
血浆中钙与磷的浓度保持着一定的数量关系 最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积！
当血清磷高于1.45mmol／L时，称为高磷血症
磷的种类不同，人体吸收不同
在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类： 有机磷： 动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品 植物蛋白：如豆类
血磷每升 高1mg/dl
二尖瓣钙化增加62% 胸主动脉钙化增加33% 主动脉钙化增加25%
冠状动脉钙化增加
21% 死亡风险增加
血磷每升高1mg/dl，
18%
对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5
年
内容提要
1.什么是血磷？什么是高磷血症?
2.透析患者为什么会血磷升高?
3.血磷升高有哪些危害？
这个很重要哦！
我国现有尿毒症病人 总数超过200万。
CKD早期患病率是ESRD 患病率的100倍。
CKD高危人群
慢性肾脏病高危人群主要包括高血压病人、糖尿 病患者、65岁以上老年人、长期服用肾毒性药物 者以及有慢性肾脏病家庭史者。
CKD患者早期已经出现磷代谢紊乱
一项横断面研究获取了1836例非透析CKD患者的临床数据和实验室数据， 包括年龄、性别、血磷、血钙等。结果发现，尽管CKD患者3期开始血 磷水平才显著上升，但是CKD2期患者的尿磷排泄量已经显著低于CKD1 期，提示，磷代谢紊乱从CKD早期就已出现。
结束语
我们无法改变命运，但是我们可以改变心态。 加入我们，让健康扬帆，让快乐起航！ 我们的组织： 新都区中医医院肾友群 QQ号：456360866
何时开始骨代谢及其疾病的评价
慢性肾脏病特别是当GFR<60ml/min/1.73m2的患者 都应该进行血钙、磷和iPTH 水平的检测。 研究表明：在GFR＜60ml/min或更低的病人，可以 检测到PTH升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血钙 下降。
针对高磷血症的血液透析患者,钙、磷的摄入应如何控制？
针对高磷血症的血液透析患者，钙、磷的摄入应如何
控制？
【答】血液透析患者钙、磷的摄入控制方面应注意：控制饮食中磷的摄入（限制在800~1000ng∕d）°首先,由于有机磷主要是与蛋白质结合并分布于细胞内，所以富含蛋白质的食物血磷含量也高。
由于尿毒症患者透析后蛋白质的摄入要有所增加，所以很容易导致高磷血症发生。
其次，植物类蛋白质磷的吸收较动物类蛋白质磷的吸收率低。
研究发现过度限制磷的摄入会导致营养不良，增加死亡的风险，蛋白质和磷的摄入必须达到平衡，故用磷（mg）/蛋白质（g）比值来衡量饮食中磷的负荷比较合适。
应尽量摄入磷含量低而蛋白质含量丰富的食物，如鸡蛋蛋白，而尽量少食用磷含量高而蛋白质含量低的食物。
此外，磷是食品添加剂的主要成分之一，尿毒症患者要限制含磷添加剂的摄入。
再次，磷结合剂的使用，如通过饮食限制磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平在比较理想的范围。
目前临床常用的是非钙非铝的磷结合剂，主要以司维拉姆和碳酸锢为代表，由于其对血钙和甲状旁腺激素无影响，甚至还能减轻或延缓血管钙化受到了广泛的重视，对持续高磷管钙化的尿毒症患者，选用非钙非铝的磷结合剂是最佳选择。
建议磷结合剂根据不同药品的服用时间和要求进行有效服用以达到最佳降磷效果且随摄入含磷食物的量不同而调整用药剂量。
PDCA循环管理在维持性血液透析患者血磷管理中的护理价值
PDCA循环管理在维持性血液透析患者血磷管理中的护理价值维持性血液透析是一种常见的治疗方法，用于代替肾脏功能衰竭患者的肾脏过滤功能。
然而，血液透析患者往往存在血磷管理的挑战，高血磷水平与多种并发症密切相关。
为了优化护理效果，在维持性血液透析患者的血磷管理中应用PDCA循环管理模式，不仅可以提高治疗的有效性，还能提供更细致的护理措施和持续改进。
一、PDCA循环管理模式的概述PDCA循环管理模式，即Plan-Do-Check-Act，是一种持续改进和质量管理的方法，广泛应用于医疗服务领域。
该模式的核心思想是通过明确目标、实施计划、评估结果和采取行动，不断改进和提高工作效果。
二、血磷管理中的PDCA循环管理应用2.1 制定计划（Plan）在血磷管理中，制定明确的目标是非常重要的。
首先，根据患者的特点和治疗需求，制定个性化的治疗计划。
其次，针对血磷控制，明确目标血磷水平，并制定相应的治疗措施，如低磷饮食、药物治疗等。
2.2 执行计划（Do）执行计划是指在实际工作中根据制定的计划，有条不紊地执行。
对于血磷管理来说，护士们需要教育患者关于低磷饮食的重要性，并提供可行的食物选择和烹饪建议。
此外，护士还要监测患者的血液透析过程，确保治疗的质量和效果，并定期评估患者的治疗反应和血磷水平。
2.3 检查评估（Check）在血磷管理中，检查评估是PDCA循环管理的重要环节。
护士需要定期检查患者的血磷水平，例如每周或每月进行一次血液检测，并与目标水平进行对比。
通过分析患者血磷水平的波动和变化，护士可以及时发现问题，并采取相应的措施进行干预。
2.4 采取行动（Act）根据检查评估的结果，采取行动是PDCA循环管理的关键步骤。
如果患者的血磷水平超出目标范围，护士可以调整饮食建议、药物剂量等，以达到有效的血磷控制。
此外，护士还可以通过教育和指导患者加强自我管理，提高患者对血磷管理的认知和参与度。
三、PDCA循环管理在血磷管理中的护理价值PDCA循环管理在维持性血液透析患者血磷管理中具有重要的护理价值：3.1 提高治疗有效性通过PDCA循环管理模式，护士能够制定个性化的治疗计划，并根据实际情况进行持续改进。
2023年规范透析患者高磷血症的药物治疗
持续优化，力争达标
“第二曲”
我国临床中对透析患者血磷水平 缺乏严密监测2，部分治疗中心 用药剂量不规范3
充分考量，长期依从
“第三曲”
中国透析患者服用磷结合剂的 依从性不佳4
临床实际1：中国透析患者磷结合剂使用率低于发达国家
含钙磷结合剂
84%
含钙磷结合剂+司维拉姆
司维拉姆
79%
66%
其他磷结合剂
59%
剂量（g/天）
12 3
血磷水平（mg/dL）
安慰剂组
碳酸司维拉姆组 Genz644470
基线到第3周血磷水平随时间变化情况
注：1 mg/dL=0.3229 mmol/L
一项随机、双盲、剂量范围研究，纳入349例高磷血症（血磷 >5.5 mg/dL）血液透析患者，随机分配到七个固定剂量组之一：安慰剂、Genz-644470 、司维拉姆2.4 g/天、4.8 g/ 天、7.2 g/天。每日总剂量以固定的分次剂量给药，每天3次，随餐服用，持续3周。旨在评估治疗期间血磷的变化及其剂量反应情况
血磷、血钙、iPTH均达标
血透患者遵循指南管理前后的生化指标达标率
注：*量化管理是以数字为基础，对关键的决策点及操作流程实行标准化操作的管理模式 按照KDOQI指南标准，血磷控制目标：1.13-1.78mmol/L；血钙控制目标：2.1-2.37 mmol/L；iPTH控制目标：150-300 pg/dL
消弭“指南推荐”与“临床实际”的差距， 对于改善我国透析患者的高磷血症管理至关重要
目前我国透析患者高磷血症临床治疗 与指南推荐存在较大差距
消弭“指南推荐”与“临床实际” 的差距，对于改善我国透析患者的 高磷血症管理至关重要
高磷血症的治疗
高磷血症的治疗高磷血症是血液透析透析患者非常常见的一个并发症，会导致严重后果，血磷的控制相对困难，影响因素较多。
目前的治疗原则很明确，根据磷的摄入及排泄平衡，减少摄入和增加排泄，遵循的是3D原则，即限制磷摄入（Diet）、充分透析（Dialysis）和使用磷结合剂（Drugs）。
一、限制磷摄入（Diet）磷主要以三种形式存在于食物当中，包括植酸盐、有机磷、无机磷。
人体对植物中的磷吸收率较低，为20%-40%，对有机磷的吸收率可以达到50%-60%。
对无机磷的吸收几乎达到100%。
所以每日为保障生命所需能量及营养，除了摄入蔬菜、肉蛋类食物的磷，尽量避免摄入无机磷（尤其是食品添加剂）。
每日建议磷摄入量500-800mg/d。
注：不能以牺牲患者正常营养情况下来限制含磷食物的摄入。
二、充分透析（Dialysis）磷广泛分布于体内，其中85%存在于骨组织，14%存在于其他组织的细胞内，仅有1%存在于细胞外液（血液等）。
每次血液透析4h能清除磷800-1000mg，常规血液透析模式（每次4h，每周3次），每周能清除的磷是相对有限且固定的，每次4h内清除的磷是血液中的磷，大部分存在细胞内的磷释放到血液中需要一定时间，所以增加透析时长及透析频率，即夜间长程透析或每日透析疗法能清除更多的磷。
注：血液灌流并不能清除更多磷。
三、使用磷结合剂（Drugs）每周磷摄入总量：500-800mg/d*7d=3500-5600mg。
每周透析磷清除总量：800-1000mg/次*3次=2400-3000mg。
每周剩余磷总量：每周磷摄入总量- 每周透析磷清除总量=500mg-3200mg 每周残余磷就需要靠药物来清除，目前磷结合剂（Drugs）分为含钙磷结合剂和非含钙磷结合剂。
①含钙磷结合剂：降磷能力醋酸钙>碳酸钙，因有高钙血症及异位钙化等风险，目前已不推荐使用含钙磷结合剂来降磷。
②非含钙磷结合剂：降磷能力碳酸镧>思维拉姆。
透析患者血磷控制的挑战
• 大剂量的司维拉姆能显著降低脂溶性维生 素A、D、E、K 的吸收;（尤其是需要合并
透析患者血磷控制的挑战
中国医科大学附属盛京医院 肾脏内科 李德天
概说
磷元素含量在人体内位列第六， 85％存在于骨组织，14％存在 于其他组织的细胞内，l％存在 于细胞外液。磷以磷酸根(Poi4) 形式存在于生物体，参与细胞功 能的维持和代谢
高磷血症的危害
(1) 使矿物质沉积的阈值降低，同时增高钙磷 乘积，形成不溶性磷酸钙，易于在心血管和软 组织内沉积 (2)干扰PTH和1，25(OH) 2D3代谢，导致肾性 骨营养不良 (3)抑制肾脏ld羟化酶的活性，降低血1， 25(OH) 2D3水平，诱发低钙血症，刺激甲状旁 腺细胞增生，促进甲状旁腺功能亢进。
PTH高
18 4
3
2
0
0
9
5
0
PTH低
2
0
1
0
0
0
4
0
Байду номын сангаас
0
PTH正常 4
1
2
2
0
0
4
3
2
血钙： 低钙血症 <2.1mmol/L 高钙血症 >2.55mmol/L 血钙正常 2.1-2.55mmol/L
血磷： 低磷血症 <1.13mmol/L 高磷血症 >1.48mmol/L 血磷正常 1.13-1.48mmol/L
• 有效、短期迅速降磷 • 铝中毒：贫血、骨病、中枢神经系统损害 • 仅作短期治疗