异常心电图被误诊为急性心肌梗死的原因分析

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实 用 医 学 杂 志 ２００７ 年 第 ２３ 卷 第 １５ 期
２．７ 变异型心绞痛 当心外膜动脉由于痉挛完全收 缩时引起 ＳＴ 段抬高， 反映了短暂的缺血， ＳＴ 段可恢 复正常。变异型心绞痛一般不超过半小时， 缓解后 ＥＣＧ 即可恢复正常。如果痉挛持续时间足够长也会引 起心肌梗死。 ２．８ 脑 血 管 意 外 脑 血 管 意 外 时 可 出 现 短 暂 ＱＳ 或 Ｑ 波， 但缺乏典型演变过程， 很快可以恢复正常。
抬 高 的 意 义 ［ Ｊ］ ． 实 用 医 学 杂 志 ， ２００６， ２２（ ２１） ： ２２５５－ ２２５６． ［ ３］ 黄劲． 急性心肌梗死院前溶栓治疗的疗效 ［ Ｊ］ ． 实用医学 杂 志 ，
２００６， ２２（ １１） ： １２８８－ １２８９． ［ ４］ 钟 源 乐 ， 邓 之 敏 ， 赵 亮 ， 等 ． 非 ＳＴ 段 抬 高 的 心 肌 梗 死 ２４ 例 死 亡
作 者 单 位 ： ７１００５４ 西 安 市 ， 解 放 军 第 ４５１ 医 院 腔 镜 外 科
氧氟沙星， 紧接着输复方丹参注射液， 在 更换药液几分钟后， 输液管内可见明显 的白色絮状物， 立即更换药液及输液器， 严密观察病人， 同时安慰病人并向病人 家属做好解释工作， 经观察病人无不良 反应现象。 ２ 现象分析
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异常心电丹萍
摘 要 目 的 ： 回 顾 分 析 异 常 心 电 图 误 诊 为 急 性 心 肌 梗 死 的 原 因 。 方 法 ： 收 集 我 院 ２００４ 年 ５ 月 至 ２００６ 年 １０ 月 门 诊 异 常 心 电 图 诊 断 为 急 性 心 肌 梗 死 的 患 者 ２３ 例 ， 对 其 临 床 资 料 进 行 分 析 。结 果 ： ２３ 例 患 者 中 诊 断 为 早 期 复 极 综合征 ６ 例， 急性左心衰并左束支传导阻滞 ５ 例， 左心室肥厚和心肌病 ３ 例， 其他 ９ 例， 均在住院后经检查给予排 除。结论： 不能仅凭异常心电图诊断急性心肌梗死， 尚需结合病史及其他检查明确。
（ 收稿： ２００７－ ０３－ ０７）
氧氟沙星和复方丹参注射液静脉滴入时应注意的问题
张晓霞 邓小枫 乔少谊
氧氟沙星作为螺旋酶抑制剂， 通过 抑 制 细 菌 原 核 细 胞 ＤＮＡ 旋 转 酶 和 ＤＮＡ 复制而发挥作用， 是一种广谱抗生素 ， 目 前 ， 临 床 上 比 较 常 用 。复 方 丹 参 注 射 液 具 有 扩 张 冠 状 动 脉 、抑 制 血 小 板 聚 集 、降 低 血 浆 度 、加 速 红 细 胞 流 速 作 用 。我 科 在 以 上两种药物联合应用时在输液管内出现 不同反应絮状沉淀， 现报告如下。 １ 病例资料
３ 参考文献 ［ １］ 严 丽 丽 ， 余 凤 萍 ， 高 振 秋 ． 急 性 心 肌 梗 死 ＳＴ 弓 背 向 上 抬 高 期 静
脉 溶 栓 治 疗 ［ Ｊ］ ． 实 用 医 学 杂 志 ， ２００６， ２２（ ２３） ： ２３７－ ２４１． ［ ２］ 刘 泽 兰 ， 周 克 立 ， 刘 桂 芳 ， 等． 溶 栓 治 疗 急 性 心 肌 梗 死 时 ＳＴ 段 再
作 者 单 位 ： ５１８００１ 广 东 省 深 圳 市 罗 湖 区 人 民 医 院
侧胸壁导联中乃呈现 ＳＴ 段降低及 Ｔ 波倒置。如果左 胸导联出现 ＳＴ 段抬高， 无论其后是否继以 Ｔ 波倒置， 都是诊断与左心室前壁梗死并存的一项可靠指标。 （ ２） 左束支传导阻滞时， 右胸导联一般常有一定程度 的 ＳＴ 段 抬 高 ， 但 有 的 学 者 指 出 ， 如 在 Ｖ１、Ｖ２ 导 联 中 ， ＳＴ 段 升 高 超 过 ０．８ ｍＶ 或 超 过 同 一 导 联 Ｔ 波 高 度 一 半或 ＳＴ 段抬高超过 ＲＳ 或 ＱＳ 波的深度， 便可据此诊 断急性前间壁心肌梗死。（ ３） 动态观察 ＥＣＧ 无符合 ＡＭＩ 的演变对诊断很有帮助。（ ４） 要重视心肌酶谱和 肌钙蛋白的作用。 ２．３ 左心室肥厚和心肌病（ 扩张型和肥厚型） 本组 ３ 例患者有 ２ 例是以心力衰竭症状就诊， １ 例出现晕 厥。其中 ２ 例为扩张型心肌病， １ 例为肥厚型心肌病。 ３ 例患者误诊原因均为 ＥＣＧ 有病理性 Ｑ 波及 压 低 的 ＳＴ 段和深倒的 Ｔ 波。鉴别要点： （ １） 扩张型心肌病的 ＳＴ－Ｔ 改变广泛， 即使出现 Ｑ 波也多不典型， 且与冠状 动 脉 供 血 分 布 无 相 应 关 系 ［８］； （ ２） 在 肥 厚 型 心 肌 病 所 见的异常 Ｑ 波往往深而不宽， 且同一导联 Ｔ 波常是 直立的， 呈所谓的“Ｑ 波和 Ｔ 波向量不一致”［７］ 。另外， 肥厚型心肌病的 Ｑ 波可以消失或减小， 也可由浅变深 或出现新的异常 Ｑ 波［９］ ； （ ３） 动态观察 ＥＣＧ 无 ＡＭＩ 特 有的演变。本组 ３ 例患者入院后行心肌酶谱和超声心 动图检查得到确诊。 ２．４ 急腹症 本组 ２ 例急腹症中 １ 例急性胰腺炎， １ 例胆心综合征。２ 例患者均有心前区疼痛， 含服硝酸 甘油无显效， ＥＣＧ 均有 ＳＴ 段压低或“冠状 Ｔ”， 被误诊 为“急性心内膜下心肌梗死”。后经详细查体， 心肌酶 和超声检查等得以确诊。 ２．５ 肺 心 病 肺 心 病 患 者 的 ＥＣＧ 在 部 分 导 联 （ Ｖ１、 Ｖ２） 出现非梗死性 Ｑ 波， 缺血性 ＳＴ－Ｔ 改变易与 ＡＭＩ 混淆。仔细询问病史和观察 ＥＣＧ 动态变化是鉴别的 关键。临床上还要注意肺心病合并 ＡＭＩ 的情况。 ２．６ 心 肌 炎 急 性 严 重 心 肌 炎 ＳＴ 段 多 为 广 泛 性 抬 高并出现异常 Ｑ 波， 易误诊为 ＡＭＩ。与 ＡＭＩ 的 ＥＣＧ 的重要区别： 在急性期 ＳＴ 段抬高的同时无对应导联 ＳＴ 段压低， 是两者最显著的区别； 异常 Ｑ 波在短期内 消失； 冠脉造影正常。
关键词 心肌梗塞 心电描记术 误诊 心肌
急 性 心 肌 梗 死 （ ＡＭＩ） 大 多 数 由 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化引起， 是冠心病的严 重 类 型 ， 病 死 率 高 ［１－ ４］ 。ＡＭＩ 临 床症状复杂， 心电图（ ＥＣＧ） 表现的某些特征在其他疾 病中也可出现， 故某些具有异常 ＥＣＧ 改变的疾病易 误诊为 ＡＭＩ。收集我院 ２００４ 年 ５ 月至 ２００６ 年 １０ 月 期间门诊 ＥＣＧ 误诊为 ＡＭＩ 的 ２３ 例患者资料， 分析误 诊原因， 报告如下。 １ 临床资料 １．１ 一 般 资 料 ２３ 例 患 者 中 ， 男 １５ 例 ， 女 ８ 例 ， 年 龄 ２５ ～７０ 岁， 平均（ ５０．２ ±１０．３） 岁。 １．２ 临床表现 感觉胸部或心前区疼痛者 １０ 例， 严 重胸闷和呼吸困难者 １６ 例， 晕厥 ３ 例， 伴有头痛头晕 者 ７ 例。 １．３ ＥＣＧ 特点 ＳＴ 段上抬者 １１ 例 ， 下 移 者 ６ 例 ， Ｔ 波改变 ９ 例， 异常 Ｑ 波 ８ 例， 室内阻滞 ５ 例。 １．４ 临床确诊 早期复极综合征（ ＥＲＳ） ６ 例， 急性左 心衰并左束支传导阻滞者 ５ 例， 左心室肥厚和心肌病 ３ 例， 急腹症 ２ 例， 肺心病 ２ 例， 严重心肌炎 ２ 例， 变 异型心绞痛 ２ 例， 脑血管意外 １ 例。 ２ 讨论 ２．１ ＥＲＳ ＥＲＳ 在人群中的发生率大约为 １％， 而在 急诊中伴有胸痛的患者却可以达到 １３％［５］ 。ＥＣＧ 主要 表现为 ＳＴ 段抬高， 酷似 ＡＭＩ 超急期。ＥＲＳ 的 ＥＣＧ 特 点［６］ ： ＳＴ 段抬 高 在 Ｖ３、Ｖ４ 最 明 显 ， 呈 凹 面 向 上 型 ； Ｊ 点 出现切迹、顿挫； 胸前导联 Ｔ 波高大对称直立， 少数 Ｔ 波倒置。在肢体导联上 ＳＴ 段Ⅱ比Ⅲ抬高更显著并有 相 应 ＳＴ 段 在 ａＶＲ 比 ａＶＬ 压 低 更 显 著 。ＥＣＧ 改 变 恒 定， ＳＴ 段抬高可持续数年不变。 ２．２ 急性左心衰并左束支传导阻滞 如果患者具有 胸痛， 同时存在完全性左束支传导阻滞， 这时判断是 否 ＡＭＩ 比较困难。本组 ５ 例均为完全左 束 支 传 导 阻 滞 （ ＣＬＢＢＢ） 合 并 急 性 左 心 衰 。ＣＬＢＢＢ 时 右 侧 胸 壁 导 联可出现 ＱＳ 波， 并有 ＳＴ 段上升， Ｔ 波直立， 酷似间壁 心肌梗死表现［７］ 。鉴别要点： （ １） 在单纯的 ＣＬＢＢＢ 中， ＳＴ－Ｔ 向量的方向与 ＱＲＳ 波群的主要方向相反， 在左
患 者 男 ， ４５ 岁 ， 因 患 “胆 结 石 ”、“高 血 脂 ”收 入 我 科 治 疗 ， 入 科 后 医 嘱 给 予 氧 氟 沙 星 １００ ｍＬ 静 滴 ， ２ 次 ／ｄ， 复 方 丹 参 注 射 液 ２５０ ｍＬ 静 滴 ， １ 次 ／ｄ， 生 理 盐 水 ２５０ ｍＬ 加 维 生 素 Ｃ ２．０ ｇ， 维 生 素 Ｂ６ ０．２ ｇ， １ 次 ／ｄ， １０％ 葡 萄 糖 加 维 生 素 Ｋ １４０ ｍｇ， １ 次 ／ｄ， 护士遵医嘱用药， 在 患者住院前 ３ ｄ 均 先 滴 氧 氟 沙 星 ， 中 间 滴 生 理 盐 水 ２５０ ｍＬ， 加 维 生 素 Ｃ ２．０ ｇ， 维 生 素 Ｂ６ ０．２ ｇ， 后 滴复方丹参注射液， 输液管内液体无异 常反应现象， 即无浑浊及絮状物， 液体滴 入顺利， 病人无不良反应现象， 但在住院 第 ４ 天 ， 医 嘱 临 时 停 掉 生 理 盐 水 ２５０ ｍＬ， 加 维 生 素 Ｃ ２．０ ｇ， 维 生 素 Ｂ６ ０．２ ｇ， 先 输
变异型心绞痛、肺心病、心肌病、ＥＲＳ 只要仔细观 察 ＥＣＧ， 认 真 询 问 病 史 和 查 体 是 不 难 区 分 的 ， 而 ＣＬＢＢＢ 不易与 ＡＭＩ 鉴别， 需要密切观察病情并结合 必要的辅助检查来确诊。临床中还有其他易误诊为 ＡＭＩ 的 ＥＣＧ 表现， 如： 肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性 心 包 炎 、高 钾 血 症 等 。 许 多 时 候 同 时 伴 有 胸 痛 容 易 误 诊为 ＡＭＩ， 造成误诊误治。ＡＭＩ 病情凶险， 死亡率高， 且 越 早 再 通 ， 治 疗 效 果 越 佳 ， 所 以 当 遇 到 ＳＴ 段 抬 高 、 异常 Ｑ 波等易与 ＡＭＩ 混淆的疾病时， 首先要清楚各 自 ＥＣＧ 的特点， 同时思维不能简单， 一定要结合临床 详细询问病史并完善相关的检查， 从而做出正确的诊 断。