三导管相关感染的诊断标准
感控大讲堂：重症监护病房三管监测与预防
C级 3分 病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出 现慢性肾衰的患者
D级 4分 病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方 案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但尚未出现昏迷、 休克、DIC）
7、手卫生 8、尿标本采集等
目标性监测应包括对干预措施效果的评价等， 如采取某项感染控制措施或技术后对某些 感染率的影响等
u 气管插管或气管切开 u 建立人工气道并接受机械通气时 u 撤机拔管48小时内 u 肺实质感染 u 有胸片及实验室依据等
p 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一
导管相关血流感染
Ø带有血管内导管或拔除导管48小时内（真） 菌血症
Ø伴有发热，寒颤或低血压等感染表现 Ø除血管导管外没有其他明确感染源
监测目的
呼吸机、动静脉插管、导尿管目标性监测
监测三管的医院 感染率，及时发 现医院感染暴发
建立三管数据评 价体系，发现高 危因素，及时进 行干预
利用监测说服医务人 员遵守感控规范，评 价控制效果
Ø呼吸机相关性肺炎 Ø导管相关的血流感染 Ø导尿管相关尿路感染
呼吸机：
通过气管切开或气管插管等人工气道持 续地辅助呼吸设备
1、集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染
2、保持尿液引流装置密闭、通畅，搬运时夹 闭引流管
3、及时清空集尿袋中尿液
4、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶 液进行膀胱冲洗来预防尿路感染
5、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿 管
三种导管相关感染的诊断与预防ppt课件
• 在美国不太清楚确切的CLABSI数字， 但数字在下降，1990年代以来，估计每 年有：
80,000 in CLA-BSI in ICUs
250,000 total • 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：
1. Object left in surgery,手术留下异物 2. Air embolism,空气栓塞 3. Blood incompatibility,配血不合 4. Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 5. Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 6. Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染
• 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据 ，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认 为是CR-BSI的间接证据
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上海医院感染暴发流行举例
• 2001年上海某医院儿 科心脏术后18例肺炎 克雷白杆菌血流感染 暴发
• 1999年上海某医院心 脏手术后5例鲍曼不动 杆菌血流感染暴发
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有效的干预措施可以使 CR-BSI明显减少
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股静脉置管CVC增加感染的风险 (RCT)
• Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750)
– 颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管 有导管尖端细菌定植升高的风险
• Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289)
– 股静脉VS锁骨下CVC。增加了来自染和血栓 形成的风险混合ICU
导管相关血流感染（CRBSI）的诊断、预防与处理
导管相关⾎流感染（CRBSI）的诊断、预防与处理导管相关性⾎⾏感染（CRBSI），是在ICU中进⾏长期治疗患者常见的并发症。
作为医源性感染的⼀种，如何诊治和预防对患者的预后⼗分重要。
来源：呼吸重症（⼀）定义导管相关⾎⾏感染：留置⾎管内装置的患者出现菌⾎症，经外周静脉抽取⾎液培养⾄少⼀次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外⽆其他明确的⾎⾏感染源（⼆）诊断标准1、确诊：具备下述任⼀项，可证明导管为感染来源：（1）有1次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段≥100CFU），同时外周静脉⾎培养阳性并与导管节段为同⼀微⽣物；（2）从导管和外周静脉同时抽⾎做定量⾎培养，两者菌落计数⽐（导管⾎：外周⾎）≥3:1;（3）从中⼼静脉导管和外周静脉同时抽⾎做定性⾎培养，中⼼静脉导管⾎培养阳性出现时间⽐外周⾎培养阳性⾄少早2⼩时；（4）外周⾎和导管出⼝部位脓液培养均阳性，并为同⼀株微⽣物。
2、临床诊断：具备下述任⼀项，提⽰导管极有可能为感染的来源：（1）具有严重感染的临床表现，且导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但⾎培养阴性，除了导管⽆其他感染来源可寻，并在拔除导管48⼩时内未⽤新的抗⽣素治疗，症状好转；（2）菌⾎症或真菌⾎症患者，有发热、寒战和/或低⾎压等临床表现且⾄少2个⾎培养阳性（其中⼀个来源于外周⾎）其结果为同⼀株⽪肤共⽣菌（例如类⽩喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微⼩球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起⾎⾏感染的来源可寻。
3、拟诊：具备下述任⼀项，不能除外导管为感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗⽣素治疗后症状消退；（2）菌⾎症或真菌⾎症患者，有发热、寒战和/或低⾎压等临床表现且⾄少有1各⾎培养阳性（导管⾎或外周⾎均可），其结果为⽪肤共⽣菌（例如类⽩喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微⼩球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起⾎⾏感染的来源可寻。
导管相关性血流感染及其预防与处理
中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎。
念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管。
CRBSI的处理建议
金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周。
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一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阴性后两周。
CRBSI严重并发症的处理
由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉炎，可能出现上肢、颈部、胸部的肿胀。
感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其他病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗生素疗程一般4～6周。
CRBSI的预防
导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤
植入 bundles
1
维护 bundle
擦拭接口（洗必泰或酒精，>15m）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心静脉导管
2
临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验，治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。
临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。
周围静脉导管：周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养（最好在应用抗生素药物之前，其中一份血标本来自经皮穿刺）。
三大导管和手术部位院感防控课件
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三、导尿管相关尿路感染（CAUTI） 预防控制措施
导尿管相关尿路感染的定义
• 主要是指患者留置导尿管后， 或者拔除导尿管48 小时内发 生的泌尿系统感染[1] 。
• 诊断原则，同泌尿系统医院 内感染诊断标准
[1]卫生部《导管相关尿路感染预防与控制技术指南》（试行），2011
• 最普遍的感染路径：穿刺点部位皮肤的病原菌 定植在导管尖端并随之进入导管隧道
[1]卫生部《导管相关血流感染预防与控制技术指南》（试行），2011
导管相关血流感染预防要点
• 1、置管时 • 严格执行无菌技术操作规程 • 置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求 • 严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无
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导尿管相关尿路感染的途径
1、导尿操作过程中，外部细菌植入膀胱而感染 2、细菌沿留置导尿管内腔上行至膀胱而感染 3、留置尿管与尿道黏膜之间的生物膜通过缓释细菌反复引 起泌尿道感染。
导尿管置入术的使用指征
①解除尿路阻塞； ②允许神经元性膀胱功能失调和尿潴留的病人导尿； ③泌尿道手术或生殖道手术的病人； ④危重病人需要准确记录尿量。
无禁忌症时，床头抬 高30°~45°
声门下持续吸引
Meta分析显示，使用声门下吸引气管导管， 可以降低VAP发病风险，尤其是早发型VAP 的发病风险。但是对死亡率无影响。
其他措施
• 减少重插管 • 减少回路管道的更换频率 • 密闭气管腔内吸引系统 • 呼吸机及相关装置根据其理化性质选择适当消毒方法
导管相关血流感染预防要点
• 2、置管后 • 应当使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点 • 应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料 • 更换间隔时间为：无菌纱布为1 次/2 天，无菌透明
血液透析导管相关性感染
流行病学
2005年美国肾脏病资料库的资料，因导管感染而住院的患者是20世纪的2倍，感染是血液透析患者的第2位死亡原因，败血症发生率持续增长。 导管内感染发生率为3.4-6.5次/1000导管日，每年可发生22000-100000例，一年的平均花费5亿美元 带cuff的中心静脉导管的应用并未引起导管感染发生率的下降
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诊断
导管皮肤出口处周围分泌物的涂片染色：此法简单易行，对局部感染具有直接的诊断与病原菌鉴定作用。对高热（伴或不伴寒战）但未发现任何感染灶的患者，阳性结果有重要参考价值，但绝大多数导管感染此项结果检查为阴性，故实际价值较小。 导管的细菌培养：将拔出的导管尖端留取标本进行细菌培养是最为可靠的方法，是诊断导管感染的金标准。
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感染途径
导管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途径与导管有关，体表的细菌寄生于导管皮肤外口周围，静电作用使之粘附于导管外壁，定植后沿导管周围蔓延入血，导致感染。 血液透析导管相对留置时间长，每次透析时需要把导管与血液透析管路连接，反复的断开与连接可使致病菌直接进入导管腔，导致感染的发生率较高。
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抗生素治疗
一旦怀疑导管感染，无论是否保留导管，均应在采集标本后立即开始应用抗生素。 未明确致病菌 经验性用药，对G+球菌，如β内酰胺类、PG、第1代头孢菌素 院内感染 革兰阴性菌为常见致病菌 第1代头孢菌素＋氨基糖苷类或第3代头孢菌素类 威胁生命的严重感染：万古霉素(1次/周)＋庆大霉素(3次/周)或第3代头孢菌素
隧道感染 拔除导管,抗感染治疗 菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管 无隧道临时导管相关性菌血症或败血症 多主张拔除导管，减少菌血症复发 生命征不稳定 MRSA、G－杆菌、真菌 治疗48h～72h无效
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导管感染试题及答案
导管感染试题及答案一、单选题1. 导管感染最常见的病原体是？A. 金黄色葡萄球菌B. 大肠杆菌C. 肺炎链球菌D. 流感嗜血杆菌答案：A2. 导管相关血流感染的诊断标准是？A. 导管出口处有红肿B. 导管尖端培养出细菌C. 患者有发热症状D. 患者血液中培养出细菌答案：B3. 导管感染的预防措施不包括以下哪项？A. 定期更换导管B. 定期使用抗菌药物C. 保持导管出口处清洁D. 使用无菌技术答案：B二、多选题1. 导管感染的临床表现可能包括以下哪些症状？A. 发热B. 寒战C. 导管出口处红肿D. 导管内抽出血液呈浑浊状态答案：ABCD2. 导管感染的处理措施包括以下哪些？A. 立即更换导管B. 给予抗生素治疗C. 保持导管出口处清洁D. 进行导管尖端培养答案：ABCD三、判断题1. 导管感染一定会导致发热。
（）答案：错误2. 导管感染的预防措施中，定期更换导管是必要的。
（）答案：正确3. 导管感染时，可以仅通过观察导管出口处的红肿来判断。
（）答案：错误四、简答题1. 请简述导管感染的常见原因。
答案：导管感染的常见原因包括：皮肤细菌的迁移、导管操作不当、导管材料的生物相容性差、患者免疫力下降等。
2. 导管感染的诊断标准是什么？答案：导管感染的诊断标准包括：导管尖端培养出细菌、患者出现发热、寒战等全身感染症状、导管内抽出的血液呈浑浊状态等。
五、案例分析题1. 患者张某，因长期输液治疗，使用中心静脉导管。
近日发现导管出口处红肿，伴有发热症状。
请分析可能的原因及处理措施。
答案：可能原因包括导管感染，处理措施应包括：立即停止使用该导管，进行导管尖端培养，给予抗生素治疗，同时保持导管出口处清洁，并密切观察患者症状变化。
血管内导管相关性感染的诊断 预防与治疗
推荐的强度
IA类.极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良 好的实验性、临床上或流行病学上的研究 IB类.强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床 上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的 实践（例如，无菌技术） IC类.政府相关规定、法令或标准的要求。 II类.建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学 上的研究或理论依据 未解决的问题.代表一个尚未解决的争议性措施，因为没 有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性
导管相关血行感染的治疗
周围静脉导管 当怀疑导管相关感染时 ,应立即拔除 周围静脉导管 ,并进行导管与外周血标本的培养 中心静脉导管 仅有发热的病人 (如血流动力学稳定、 无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时 ) 可不常规拔除导管 ,但应及时判断导管与感染表现的 相关性 ,同时送检导管内血与周围血两份标本进行培 养 。怀疑中心静脉导管导致的发热 ,同时合并严重疾 病状态、穿刺部位的脓肿时 ,应当立即拔除导管。中 心静脉导管合并金葡菌感染时应该立即拔除导管 ,并 需明确是否并发感染性心内膜炎 。
导管相关血行感染的诊断
导管培养诊断 当怀疑 CRBSI而拔除导管时 , 导管培养是诊断 CRBSI的金标准。 肉汤定性培养敏感性高但特异性差 ,半定量 (平 皿滚动法 )或定量 (导管搅动或超声 )培养技术 是目前最可靠的诊断方法。与定性培养技术相 比 ,诊断的特异性更高。
导管相关血行感染的诊断
血培养诊断 同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比 较 ,即取两份血样本进行定量培养 ,一份来自外 周 ,一份来自中心静脉导管 ,若中心静脉导管血 样本菌落数 >外周静脉血培养的菌落数的 5倍 及以上时 ,可诊断 CRBSI。该方法操作费时 , 费用较高 ,但对于长期留置导管的感染诊断有 较高的敏感性和特异性 ,对于短期留置导管其 意义下降。
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三导管相关感染的诊断标准
一、导尿管相关尿路感染的定义
导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：
(一)清洁中段尿或者导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性
球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。
(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥
103cfu/ml。
(三)新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。
(四)经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。
患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。
二、呼吸机相关性肺炎定义
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部x线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。
三、导管相关血流感染的定义
导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。