肝胆胰外科教案

外科学课程教学日历授课班级年至学年学期外科学教案首页教师：余峰彬标题:肝脏疾病学时:理论2学时教学目的:1.比较两种肝脓肿的病因、感激途径、临床表现和诊治原则。

2.说出肝癌的临床类型、原发性肝癌的临床特点和诊治原则。

3.能正确选择和使用肝癌的特殊检查方法。

教学重点:两种肝脓肿的临床表现和诊治原则、肝癌的临床表现、辅助检查和治疗原则教学难点:比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则，原发性肝癌的辅助检查教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握肝脓肿、肝癌的临床表现、诊断和治疗原则，比较两种肝脓肿的临床表现和诊治原则，肝脓肿的引流可以图片讲解。

肝癌病案分析让学生在肝癌诊治时学会选择和使用辅助检查。

让学生观看肝脏解剖生理及肝癌手术、肝胆胰辅助检查视频。

教具:ppt课件，肝脏解剖生理、肝癌手术、肝胆胰辅助检查视频，教材作业布置:预习门脉高压。

授课内容:见下页及时间肝脏疾病肝脏解剖生理肝脓肿一、病因病理细菌入肝途径:①胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；②肝动脉:体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎，中耳炎、痈等，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉进入肝脏；③门静脉:已较少见，如痔核感染、坏疽性阑尾炎、菌痢等，引起门静脉属支的血栓性静脉炎。

③肝外伤:特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。

致病菌多为大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等。

二、临床表现细菌性肝脓肿多为继发病变，其临床表现受原发疾病的影响，多系在原发病病程中骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹痛并伴有厌食、乏力和体重减轻等症状，多发性肝脓肿症状最重，单发性者症状较为隐匿。

查体有时可见右季肋区呈饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，右下胸及肝区叩击痛，肋间有压痛及皮肤可出现凹陷性水肿；肝脏常肿大，有明显触痛，严重时，由于肝脏的广泛性损害可出现黄疸和腹水。

化验检查白细胞计数及中性粒细胞增多，有时出现贫血。

肝功能试验可出现不同程度的损害，X线胸部透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；有时伴有反应性胸膜腔积液。

左叶脓肿，X线钡餐检查常有胃小弯受压，推移征象。

超声波检查在肝内可显示液平段。

肝扫描，CT及选择性肝动脉造影对诊断肝脓肿的存在和定位有一定价值。

细菌性肝脓肿的严重并发症是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及胆源性肝脓肿引起胆道大出血。

细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后病程病情急骤严重，全身脓毒血症状明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻血液化验白细胞计数增加，中性粒细胞可高达90%。

有时血液细菌培养阳性白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性粪便检查无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体。

若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转幻灯解剖生理视频幻灯幻灯幻灯5幻灯图解及时间原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。

肝癌通常指原发性肝癌，死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。

流行病学调查发现，亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。

在世界范围内肝癌死亡率列第五位。

江苏启东和广西的发病率最高。

近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。

亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4％。

在世界上处于领先地位。

亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。

40~49岁为多，男女之比为3~5:1。

一、病因及病理病因慢性肝病(如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬变)、天然化学致癌物质(如亚硝胺类化合物，有机氯杀虫剂等)、其它因素(如肝内寄生虫感染、营养不良、遗传) 。

病理大体标本分为:巨块型、结节型和弥漫型。

组织学可分为肝细胞型肝癌，胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三种。

以肝细胞型肝癌最多见，占85％以上，多伴肝硬变。

浸润和转移:①肝内转移肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。

②肝外转移血行转移，以肺转移率最高。

血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。

淋巴转移，转移至肝门淋巴结最为常见。

种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。

引起血性腹水、胸水。

二、临床表现 1.肝癌自然病程的新概念过去约为2－6月，故有“癌王”之称。

现认为其自然病程约为24个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。

按发展可分为:①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，平均约10个月左右。

②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3－5厘米，多属AFP普查发现，平均8个月左右。

③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现，中晚期共约6个月左右。

晚期，瘤体达10厘米，难以治愈。

原发性肝癌的早期症状无特征性。

一般在30岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。

或肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。

2、中晚期的临床表现①肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。

多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。

肝区疼痛部位与病变部位密切相关。

突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。

②肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发现而就诊。

幻灯5’幻灯大体图解幻灯幻灯教学内容教学活动及时间③血管杂音:约有半数病人可听到吹风样血管杂音。

④门静脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。

腹水为晚期表现，血性腹水多因癌肿向腹腔破溃，可因腹膜转移而引起。

⑤黄疸:常在晚期出现，多由于胆道梗阻所致。

⑥全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。

发热常见，但抗生素治疗无效。

⑦伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症，红细胞增多症，类白血病反应，高血钙症等。

⑧转移灶症状:如肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。

并发症上消化道出血:约占死亡原因的15％，因食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。

若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。

有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加之凝血功能障碍而广泛出血。

肝昏迷（肝性脑病）:约占死亡原因的1/3，常为肝癌终未期的表现。

肝癌结节破裂出血:约10％左右的肝癌患者因癌结节破裂致死，为肝癌最紧急而严重的并发症。

肝癌晚期坏死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。

继发感染:原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染。

三、诊断凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，如上腹不适、腹痛，乏力，食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能，要作肝癌定性、定位等检查和观察。

甲胎蛋白测定:对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。

血凝法和火箭法灵敏度高，可用于普查。

AFP对流免疫电泳法阳性或定量>500ng/ml持续4周，或＞200μg/L持续8周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断。

铁蛋白男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。

还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。

肿瘤相关抗原部分肝癌病人CEA、CA19-9也可阳性。

肝功能试验及血清酶学检查B超(2-3cm)，放射性核素肝扫描(3-5cm)，r-闪烁照相及ECT分辨率高，CT(2cm)，MRI(＜1.5cm)，肝血管造影可显示1-2cm的癌结节等对早期定位诊断有价值。

腹腔镜检查，肝穿刺活体组织检查，剖腹探查也可选用。

原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。

超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。

肝胆胰疾病的影像诊断幻灯5幻灯5幻灯幻灯肝癌影像5教学内容教学活动及时间四、治疗治疗原则:早期发现、早期诊断及早期治疗；而早期手术切除是最有效的治疗方法。

幻灯5’手术疗法:适用于直径小于5厘米的“小肝癌”以及病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功及代偿好，全身情况及心肺肾功能正常者可进行手术。

肝切除术式的选择癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。

位于肝边缘区的肝癌，可部分切除或局部切除。

肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%，否则不易代偿。

肝切除术后应注意预防处理继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等并发症。

规则性肝脏切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术，巨大肝肿瘤切除术。

肝癌手术视频肝癌综合治疗包括对可切除性肝癌术后复发的预防和治疗，对无法切除肝癌的二期切除和(或)延长患者的带瘤生存时间。

在抗复发综合治疗方面，东方肝胆外科医院术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化学综合治疗；术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置(DDS)；术后肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）或细胞毒T淋巴细胞（CTL）过继免疫均有助于降低术后复发。

肝动脉结扎与插管化疗。

介入性治疗。

放射治疗。

经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗(TACE)，可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。

免疫治疗。

生物治疗。

中医药治疗。

导向治疗。

基因治疗。

经皮穿刺瘤体无水酒精注射治疗(PEI)。

微波固化治疗术(MCT)。

多弹头射频治疗(RF)。

32P微球标记内照射治疗。

肝动脉插管术肝血管药物泵植入术肝癌的肝移植术治疗合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征，其理由主要有:(1)肝癌常是多中心发生，仅切除肝癌难免遗留其他可能存在的小癌灶致术后很快复发。

(2)全肝切除可彻底去除肝内癌灶和以后肝硬化继续癌变的可能。

(3)部分肝切除可引起肝功能减退和加重门脉高压，易并发术后大出血。

(4)临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见，全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。

但是，肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。

幻灯手术幻灯幻灯幻灯图解视频幻灯教学内容教学活动及时间急诊时原发性肝癌误诊原因分析病例报告例1：男，58岁。

因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院。

查体：右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。