皮肤病生活质量指标调查表---------------DLQI得分

皮肤病生活质量指标调查表 DLQI得分：

年龄：性别：诊断：

第几次就诊于本院：文化程度：

此份问卷调查的目的是度量在过去一个星期里面，你的皮肤问题对你的生活影响有多大，请你在每一条问题的其中一个空格画√。

1.在过去一个星期里，你的皮肤瘙痒，酸痛，痛或者非常严重口

刺痛的程度怎样呢？严重口

少些口

无口

2.在过去一个星期里，你因为皮肤问题而产生尴尬非常严重口

或者太注意自己的程度怎样呢？严重口

少些口

无口

3.在过去一个星期里，你在上街购物，打扫屋子或者非常严重口

花园（院子）的时候，皮肤问题对你的影响有多大？严重口

少些口

无口

4.在过去一个星期里，你的皮肤问题对你选择衣服方面非常严重口

的影响有多大？严重口

少些口无口

5.在过去一个星期里，你的皮肤问题对你的社交或者休闲非常严重口

生活的影响有多大？严重口

少些口无口

6.在过去一个星期里，你的皮肤对你做运动造成的困难有非常严重口

多大？严重口

少些口无口无关口

7.在过去一个星期里，你的皮肤有没有防碍到你的工作有口

或者学习？没有口无关口

如果是“没有”，在过去一个星期里，你的皮肤问题对你大口

做工作或者读书方面造成的问题有多大？不大口

无口

8.在过去一个星期里，你的皮肤问题引起你同配偶或者非常严重口

同好朋友或者亲戚之间的问题有多大？严重口

少些口无口无关口

9.在过去一个星期里，你的皮肤问题引起性方面的困难有非常严重口

多大？严重口

少些口无口无关口

10.在过去一个星期里，皮肤护理带给你

的问题有多大？非常严重口

譬如搞的屋子里很乱或者用了好多时间。严重口

少些口无口无关口