狗咬伤手术清创知情同意书
门诊清创知情同意书
南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。
一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。
狂犬病暴露预防处置记录及知情同意书
狂犬病暴露预防处置记录及知情同意书【编号】____________狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致，一旦发病，病死率100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
为使预防处置安全有效，处置前我们需要了解一些相关信息，并将有关事项告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否接受医生的处置建议。
【一般情况】1、患者姓名：____________ 监护人姓名：_________ 电话：_____________2、性别：1男2女年龄_________ 体重_________公斤3、职业：1农民2工人3学生4散居儿童5其它_______________4、详细住址：_________省（自治区、直辖市）_________市（地区）____________县（区）____________乡（镇、街道）__________村（委员会）_________组（门牌号）5、就诊时间：_________年______月______日______时______分6、既往是否全程接种过狂犬病疫苗：1是（时间：________年_____月____日）2否【暴露（被伤）情况】1、暴露时间：_________年_____月______日______时_____分2、暴露详细地址：____________省（自治区、直辖市）________市（地区）________县（区）__________乡（镇、街道）__________村（委员会）__________组（门牌号）3、伤人动物：1狗2猫3其它___________4、动物来源：1自家养2他人养3流浪动物4其他_________5、动物状况：1正常2可疑疯动物3疯动物4不知道________6、暴露动物：1咬伤2抓伤3其它_________7、暴露部位（可多选）：1头面2颈部3躯干4手臂5手6下肢膝以上7膝及膝以下8、暴露分级与处置建议【伤口处理情况】1．自行处理伤口：1是2否（如否，跳过1.1和1.2）1.1自行处理时间：________年____月____日____时_____分1.2自行处理方式（可多选）：1挤压出血2清水冲洗3肥皂水冲洗4消毒（碘酒、酒精、其他_________）5其他医疗机构处理（单位______________________）2．医疗机构伤口处理记录（根据实际情况填写具体内容）：处理时间：开始：__________年____月_____日_____时______分结束：__________年____月_____日_____时______分【被动免疫制剂使用记录】注射时间：__________年_______月______日_____时_______分【狂犬病疫苗接种记录】首次接种时间：_________年______月_____日______时______分接种方案（请“√”选择）①5针方案：0天、3天、7天、14天、28天②“2-1-1”方案：0天、7天、21天【不良反应】狂犬病疫苗：35—45%的受种者注射部位会出现一过性的红斑、疼痛和/或水肿。
被狗咬伤责任协议书范本4篇
被狗咬伤责任协议书范本4篇篇1被狗咬伤责任协议书范本《被狗咬伤责任协议书》甲方（被咬伤者）：姓名：证件号码：联系电话：乙方（狗主人）：姓名：证件号码：联系电话：在甲、乙双方自愿的基础上，为明确双方在被狗咬伤事件中的责任，特订立本协议，共同遵守并执行。
第一条被狗咬伤事件经过1.1 甲方于（具体日期）在（具体地点）遭到乙方所有的狗（品种、年龄）咬伤，具体受伤情况为（受伤部位、伤口情况）。
1.2 事发后，甲方已经接受过相关的医疗治疗，目前伤势稳定，但尚需继续观察治疗。
第二条乙方责任承诺2.1 乙方承认对于本次被狗咬伤事件负有一定的责任，并保证对甲方的医疗费用以及相关费用进行赔偿。
具体费用如下：（1）医疗费用：_______元（2）误工费用：_______元（3）精神损失费用：_______元总计共计：_______元2.2 乙方承诺对其所有的狗进行重新调教，确保不再发生类似事件。
第三条甲方放弃追究及赔偿责任3.1 甲方在签订本协议后，放弃对乙方的追究责任，并不再对乙方提出任何形式的索赔要求。
3.2 甲方保证不会将咬伤事件扩大，不会对乙方进行人身攻击及人生侵犯。
第四条协议的生效与解除4.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为_______个月。
4.2 在协议有效期内，任何一方有解除协议的权利，需提前书面通知对方三天。
第五条其他事项5.1 本协议内容如有争议，双方协商解决；协商不成，可向当地有关部门求助。
5.2 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：日期：乙方（签字）：日期：见证人（签字）：日期：篇2被狗咬伤责任协议书范本甲方：（姓名、身份证号码、联系电话等）乙方：（姓名、住址、联系电话等）鉴于甲方及乙方为本协议所列明的相关当事人，为规范双方之间的法律关系，特订立如下协议：第一条乙方系养狗人，犬只为（品种、年龄、颜色等）。
第二条甲方系被犬只咬伤人员。
第三条狗咬伤事件发生后，甲方已得到医生的诊断和治疗。
犬咬伤清创缝合手术知情同意书
犬咬伤清创缝合手术知情同意书引言尊敬的患者亲属：您好！我院将对您进行犬咬伤清创缝合手术，请认真阅读温馨提示，全面了解手术前后注意事项，确保您的健康和安全。
手术目的犬咬伤清创缝合手术是为了清除犬牙撕裂皮肤的组织以及防止感染，加速创口愈合。
注意事项术前准备在手术前的24小时内：1.不要饮酒、吃辛辣刺激性食物，尽量保证身体清洁；2.需要了解禁食禁水时间，并按时执行；3.特殊情况下，需做心电图、血、尿、X光等检查，手术前要做好打算并按时到场；4.做好必要的防过敏和止疼准备。
术后护理手术后要注意：1.穿着适合的衣服，避免伤口碰撞；2.定期更换敷料；3.定期按时复诊，及时咨询医生；4.注意伤口清洁，避免发生感染；5.禁止大量饮酒，不要吃辛辣、刺激性食物。
风险提示任何手术都有一定的风险，包括麻醉的过程。
我们将告知您的是，犬咬伤清创缝合手术可能会带来以下一些风险：1.局部疼痛；2.轻微感染；3.创口未能愈合或者出现干燥等问题；4.较小概率出现瘢痕、感染或者并发症的风险；知情同意书为了确保手术的有效进行，尽可能降低风险，我们需要您和患者亲属签署一份知情同意书。
知情同意内容在面对上述风险时，我们希望了解您是否掌握了这些重要信息，您是否同意我们进行犬咬伤清创缝合手术，应对相关治疗的行动和建议，请确认以下内容：1.我了解犬咬伤清创缝合手术可能的风险和不良后果。
2.我同意接受这种类型的手术，并将遵循医生的指示。
3.我知道如何安排与手术相关的详细护理和复诊，能够遵守这些规定的协议。
4.如果发生非预期的并发症，我会尽力向医生提供必要的协助，以此来减少风险，并维护个人和公共健康。
签字确认请签字确认您已经充分熟悉了犬咬伤清创缝合手术对您和患者的治疗意义，了解了手术中可能出现的风险和治疗后的注意事项。
•签署人：日期：____年__月__日•医生确认： _______________日期：____年__月__日犬咬伤的危害很大，需要及时进行清创缝合手术，我们衷心希望患者康复得早，回归健康的生活状态。
犬伤患者知情告知书
犬伤患者知情告知书尊敬的犬伤患者：狂犬病是一种潜伏期长短不一，可防不可治，病死率为100%的急性传染病。
目前唯一有效地预防控制措施为：伤口处理、注射人犬病免疫球蛋白、接种狂犬疫苗。
一、严格的伤口处理1、用肥皂水或清创剂反复冲洗咬伤部位，时间不少于十五分钟。
2、伤口创面及周围用75%酒精、碘酒或络合碘进行严格消毒。
3、一般情况下伤口不包扎、不缝合。
二、接种狂犬病疫苗1、建议您接种维尔博疫苗支；或Vero细胞纯化疫苗支；或液体狂犬病纯化疫苗支。
您选择的是。
2、狂犬病疫苗注射在上臂三角肌（幼儿可注射在大腿前外侧肌肉）。
3、按专用病历预约时间及时接种。
三、根据您伤口的暴露程度，您必须同时使用狂犬病免疫球蛋白1、用量：您的体重为公斤（kg），应使用人狂犬病免疫球蛋白支。
2、人狂犬病免疫球蛋白总量的1/2以上用在伤口周围的浸润注射。
3、余量注射在大腿前肌肉，头、面、颈部咬伤注射在背部肌肉。
若不同意使用人狂犬病免疫球蛋白，请签字：。
四、接种狂犬病疫苗后，极少数人可有局部轻微红肿、皮疹。
不需要特殊处理，若出现严重反应，请及时去医疗单位对症处理。
五、在您开始注射疫苗至全程接种后15天内忌饮酒、抽烟、浓茶、酸辣等刺激性食物，不得从事剧烈运动等，以避免引起反应。
您目前的身体状况：（有、五）急性疾病、（有、无）严重慢性疾病、（有、无）神经系统疾病、（有、无）过敏疾病、（有、无）对抗生素或生物制品过敏史。
根据国家相关法律法规，您有权知情上述告知内容，请认真阅读后签字认可。
患者签名：当班医生签名：年月日马塘医院。
清创缝合术知情同意书
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手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
清创缝合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________________________________________，需要在__麻醉下进行______________________________________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；
美容清创缝合手术知情同意书
美容清创缝合手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术的相关事宜。
（1）您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
术前、术中、术后可能拍照作为必要的医学资料保存。
2、您的主刀医生是__________________您的经管医生是___________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术/操作方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式：□插管全麻 静脉麻醉□局部浸润麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□骶麻□颈丛□臂丛□其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：________________________________________________________________________4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有（较高）一定的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）美容清创缝合术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、昏迷等颅脑外伤表现以及面色苍白，心率过快，血压过低等腹腔内出血表现，或可能合并其他重要器官损伤，应及时到综合性医院诊治，排除颅脑外伤、肝脾破裂等重要脏器复合损伤，以免引起严重后果。
(完整版)狂犬疫苗接种知情同意书.doc
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/ 狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/ 狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清 / 狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/ 狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级接触方式暴露医师建议患者 / 监护人员签名程度（在相应栏目划勾）符合以下情况之一者：确认接触方式可靠则不I 级 1. 接触或喂养动物无同意（）不同意（）需处置2. 完好的皮肤被舔符合以下情况之一者：1. 处理伤口II 级 1. 裸露的皮肤被轻咬轻度2. 接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）2. 无出血的轻微抓伤或擦伤符合以下情况之一者： 1. 处理伤口1. 单处或多处贯穿性皮肤咬2. 注射狂犬病被动免疫同意（）不同意（）III 级2. 伤或抓伤严重制剂（抗狂犬病血清/ 破损皮肤被舔狂犬病人免疫球蛋白）3. 开放性伤口或粘膜被污染 3. 注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清 / 狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
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狗咬伤手术清创知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：急诊外科
目前诊断：狗咬伤
拟行手术：清创缝合引流术
风险告知：
(1) 此病人系狗咬伤判定为Ⅲ级暴露. 应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。
伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。
局部伤口处理越早越好，清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。
(2) 如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。
伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。
(3) 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。
数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。
(4) 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。
(5) 眼部、口腔、外生殖器或肛门部粘膜等特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或者家属告知，施行本项目手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括(但不限于)：
(1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命，彻底清创因疼痛休克。
(2)此病人皮肤软组织广泛撕脱伤，伤口较大，组织游离多，活动性出血，须疏松缝合，放置引流条，以有利充分引流，狗咬伤虽经彻底清创，不能杜绝感染发生，须应用敏感抗生素，须应用破伤风抗毒素，狂犬疫苗、血清主被动免疫。
仍不能杜绝狂犬病发生。
(3)伤口并发症：皮下出血、血肿、皮肤组织坏死、感染、感染扩散危及生命，瘢痕愈合，影响外观。
医生签字：日期：
手术同意申请及授权委托申明：
经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。
经过认真考虑，我志愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
在此特为我施行此项手术。
患者(签字)：家属签字：与患者关系：日期：。