高血压诊断和治疗

亚组:临界收缩期高血压
收缩压 （mmHg）
<120 <130 130~139 140~159 140~149 160~179 ≥180 ≥140 140~149
舒张压 （mmHg）
<80 <85 85~89 90~99 90~94 100~109 ≥110 <90 <90
当一个受检者的 SBP,DBP 处在不同的类别时,取较高一个类别.
持，但是选择药物受到很多因素影响 社会经济因素 每个患者发生心血管疾病的危险性 已存在靶器官损害 与治疗其他疾病所用药物间的相互作用 个体化的治疗 某类药物对心血管疾病危险性降低证据 的强度
建议在高血压合并某些情况时 必须用某种药
合并疾病 合并糖尿病(I 型）蛋白尿 合并心衰 老年单纯收缩性高血压 合并心梗 药物选择 ACEI ACEI,利尿剂 利尿剂,长效 CCB 受体阻滞剂,ACEI （有心脏收缩功能不良）
脑血管病
高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。
某些药物对伴随症状有益
伴随症状 心绞痛 房性心动过速，房颤 环孢素引起的高血压 糖尿病（I，II 型）蛋白尿 糖尿病 I 型 心梗 术前高血压 前列腺肥大 肾功能不全 高血脂 药物选择 受体阻滞剂，CCB 受体阻滞剂，CCB（非 DHP） CCB ACEI，CCB 小剂量利尿剂 维拉帕米，地尔硫卓 受体阻滞剂 受体阻滞剂 ACEI（肾血管性高血压与肌酐 >3mg/dL 者慎用） 受体阻滞剂
高血压诊断 和 治疗进展
高血压与心血管疾
的危险性
病
高血压与正常血压
高血压与中风危险性
高血压与冠心病危险性
高血压与心力衰竭和肾脏疾病
高血压的定义及分类
血压水平的定义和分类
类别
理想血压 正常血压 正常高限 1 级高血压(轻度) 亚组:临界高血压 2 级高血压(中度) 3 级高血压(重度) 单纯收缩期高血压
心血管疾病的危险因素
I 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（1~3级） 男性>55岁 女性>65岁 总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 早发心血管疾病家族史
心血管疾病的危险因素
II 影响预后的其他危险因素

HDL降低 LDL升高 肥胖 糖尿病伴微量白蛋白尿
单一药物治疗和联合药物治疗
对于很多高血压患者来说，单一药物治
疗并不能达到理想血压水平。
不同类别的药物联合应用能较单用一种
药物更大幅度地降低血压。
推荐的比较合理的联合用药
ACEI与利尿剂 钙拮抗剂与受体阻制剂 ACEI与钙拮抗剂 利尿药与受体阻制剂 受体阻制剂与受体阻制剂

血管紧张素II受体拮抗剂
血管紧张素II受体拮抗剂药效与ACEI相似，
但无干咳副作用，由于尚无长期心脏和肾
脏保护数据，该药只用于有ACEI适应症
但又不能耐受ACEI的病人。
-阻滞剂
降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者
可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛 素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排 尿困难。 ALLHAT研究中-阻滞剂组发生的主要心 血管事件高于利尿剂组，因此建议-阻 滞剂作为次选降压药物。

治疗策略
综合评估患者的危险性
高危和极高危者：立即开始对高血压和
存在的其他危险因素或疾病进行药物治 疗。
中危者：在决定是否给予药物治疗前观
察血压和其他危险因素数周。
低危者：在决定药物治疗前对患者进行
较长一段时间的观察。
治疗策略
综合治疗计划
监测血压和其他危险因素 改善生活方式，以降低血压，控制其他
危险因素
药物治疗以降低血压，控制其他危险因
素和临床情况
改善生活方式
戒烟
减轻体重 少量饮酒 限制钠盐 饮食调整 增加体力活动 心理因素和环境压力
高血压病人的药物治疗
利尿剂
EWPHE、SHEP、STOP、MRC等临床
试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降 低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左 室肥厚。 小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心 律失常等不良反应。

冠心病心绞痛或心肌梗死


降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反 射性心动过速、交感神经紧张。此类病人首选阻滞剂与 ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的阻滞剂，可减少 再发心梗和猝死。 心梗后也可用ACEI，CCS-1临床试验证实卡托普利早期治 疗AMI是安全和有益的，特别是对前壁梗死、心率正常或偏 快者益处更大。SAVE的临床试验证明卡托普利可使AMI总 死亡率的危险性下降19%。SOVLD的研究证实，经依那普 利的四年治疗心肌梗死发生的危险减少23%,不稳定心绞痛 发生的危险下降23%。 HOPE的研究表明雷米普利可使心肌 梗死的死亡率降低20%。ACEI可预防心衰，减少病死率。 如为无Q性心梗或心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔 硫卓。有些高血压病人合并LVH，发作心绞痛不一定有冠脉 狭窄，是因为心肌氧供需失衡。
高血压合并心力衰竭
治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI。利尿剂有 效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和-阻滞 剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡 率和心血管事件的发生率。 最近研究反映，在常规心衰治疗的基础之上加 用-阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治 疗剂量，有助于心衰病人的死亡率。 临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益，如 必需使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可选用氨氯地 平或非洛地平。 如ACEI副反应过大，则可用ATIIRB替代之。
合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性
降压疗效反应不佳
需考虑下述情况：
假性顽固高血压
白大衣高血压
老年人因肱动脉壁硬化测压不准 过度肥胖，测压气囊长度不够
降压疗效反应不佳
需考虑下述情况： 不能按嘱咐服药，依从性差 血容量过多 盐摄入过多 肾脏进行性损害（肾硬化） 血压下降反射性交感紧张,引起水钠储留 利尿剂使用不当
某些药物可能对伴随症状起不良作用
伴随症状 支气管痉挛 抑郁 糖尿病 I，II 型 高血脂 痛风 II 或 III 心脏传导阻滞 心衰 外周血管疾病 妊娠 肾血管疾病 药物选择 受体阻滞剂 受体阻滞剂，中枢受体-激动剂， 利血平 受体阻滞剂，大剂量利尿剂 受体阻滞剂，大剂量利尿剂 利尿剂 受体-阻滞剂，非 DHP 类 CCB 受体阻滞剂， CCB（ 氨氯地 平 和 非洛地平除外） 受体阻滞剂 ACEI，AIIRB ACEI，AIIRB
久坐不动的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 葡萄糖耐量异常

靶器官损害
左心室肥厚（心电图、超声心动图及X线等） 蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高（1.2-
2.0mg/dL) 超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股 或主动脉) 视网膜动脉狭窄
靶器官损害相当于以前WHO的II期高血压
相关临床情况相当于以前WHO的3期高血压包括临床有表现的心血管疾 病和肾脏疾病
定量预后的危险分层
血压（mmHg）
其他危险因素和 1级 病史 SBP 140-159 或 DBP 90-99 I 无其他危险因 低危 素 II 1-2 个危险因 中危 素 III≥3 个危险因 高危 素或靶器官损害 或糖尿病 IV 并 存临 床 情 很高危 况 2级 SBP 160-179 或 DBP 100-109 中危 中危 高危 3级 SBP ≥180 或 DBP≥110 高危 很高危 很高危
β-受体阻滞剂
大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，
对心肌梗死具有二级预防作用。但尚未证明 对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于 利尿剂。 与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。 但吸烟往往会降低其疗效。饮食会增加倍他 乐克、心得安的生物利用度而对比索洛尔和 吲哚洛尔无影响。 CIBSI I试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病 人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好 耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。
药物治疗原则
不强调一线药物,而是根据不同情况选择
不同药物
从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量 合理的联合用药 如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受
性差，可换另一类型药物，而非加大第一 个药物剂量或加用第二个药物 使用一天一次具有24小时降压疗Hale Waihona Puke 的长效 药物抗高血压药物的选择
各种药物都可用于降压治疗的开始和维
高血压最佳治疗研究（HOT）是有
18,790名高血压患者参加的以钙通道拮 抗剂为基础用药的研究，用于探索三个 不同目标舒张压值的效果（80，85和 90mmHg）。 血压降到138/83mmHg时，心血管事件 的发生率最低。
治 疗 目 标
治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心 血管发病率和死亡率。 在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆 性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及 有关的临床情况进行治疗。 由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关， 并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目 标是将血压降低至“正常”或“理想”水平。 在中风和冠心病危险性最高的患者,其治疗后所 产生的危险性下降程度也最大。
ACE抑制剂
ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重 塑，恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂 肪等代谢无不良作用。 其抗高血压机制除减少血管紧张素Ⅱ生成，减慢缓激肽降 解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮 舒张因子(EDRF, NO)生成增加有关。 ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛 素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的 进程，改善患者的预后。 CAPPP临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残 率和死亡率。 HOPE的研究表明，在心血管病事件的高危患者以及糖尿病 患者中，ACEI可使心血管病死亡率降低25%,心肌梗死死亡 率20%，中风发生率降低32%。