特种作业人员体检表(模板)
特种作业培训体检表
培训人员体检表
体检号：体检时间：年月日
的县级明上医院表由特体作业人员合身者方可件加特种作业人员培训全生产监存管入特种作业人员个人培训档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
注：特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件:
1、年龄必须满18 周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无妨碍从事相应特种作业的品质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症等防碍本作业的其他疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检有特殊要求的工种标准:
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4 以上且矫正视力在1.0 以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7 ，无听觉障碍. 高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5 米以上（驾驶大型车辆1.6 米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）; 左右耳距音叉0.5 米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
说明:
1、初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检；
3、体检医疗单位必须是县级以上医疗单位；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
声明：
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作品质性疾病和生理缺陷。
本人签字：日期：。
特种作业人员健康体检表
检查日期： 年 月 日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
特种作业人员体检表
特种作业人员体检表特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月照片 (盖章)籍贯省市(县)文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重 Kg皮肤淋巴医师意见签字：四肢脊柱关节泌尿生殖其它内科血压毫米汞柱心率次/分医师意见签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼视力左：右：矫正视力左：右：医师意见签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X 光检查化验检查血、肝功、尿(检验单附后)体检结论合格□ 不合格□ 不合格原因：负责医师签字：体检医院：（盖章）说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因；3.“胸部X 光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明（一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。
特种作业操作人员健康查体表
年月日
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 美尼尔氏症 ④眩 主管医师意见：
晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 查体医院门诊部（公章） ⑨其它疾病或生理缺陷 （确定项画“√”）
结果意见：
年 月日
培训 机构 审查 意见
根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核标准（试行）》中“基本 条件”之2审查身体健康状况是否合格。
主管人员签字：
培训机构公章：
年月日
注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行
心电图（可或缺）
（签字）
年月日
骨骼及关节
四肢 脊柱
医师检查意见： （签字）
年 月日
既往史 家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔 病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定 本人确认有无及签名： 项画“√”）
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔 病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定 项画“√”）
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业
工作单位 身高
（cm）
听力
左耳
视力
左眼
辩色力左眼Fra bibliotek体重 （kg）
右耳 右眼 右眼
一寸近期免冠彩照
精神状态 医师检查意见： （签字）
年 月日
血压 神经及精神疾病
脉搏 脑电图（可或缺）
医师检查意见：
肺呼吸道疾病 心血管疾病 腹腔器官疾病
建筑施工特种作业人员体检表
建筑施工特种作业人员体检表
体检日期：年月日
姓名
性别
出生年月
照片
单位或住址
从事工种
身份证号码
本工种工龄
既往病史
五官科
眼
裸眼视力
左：
矫正
视力
左：
矫正度数：
医师意见（签字）
右：
右：
Байду номын сангаас矫正度数：
其它眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
右：公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
内科
血压
毫米汞柱
心率
（次/分）
医师意见（签字）
神经及
精神
肝
脾
体检结论
负责医师签字：体检医院：（盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、听觉障碍和色盲者，不得从事特种作业操作；
2、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7，无听觉障碍；
3、二级乙等以上医院体检合格方才生效。
特种作业体检表
特种作业人员体检表
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件:
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等防碍本作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检有特殊要求的工种标准:
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍.高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
说明:
1、初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检，年满45周岁的,每两年进行一次体检；
3、体检医疗单位必须经省、市、县安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种作业人员体格检查表
体检日期： 年 月 日
姓名
性别
参加工作时间
单位或住址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
裸眼视力
左：
矫正
视力
左：
矫正度数：
医师意见（签字）
右：
右：
矫正度数：
其它眼病
辨色力
耳
听力
左： 公尺
耳 疾
右： 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮 肤
医师意见（签字）
3、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于，无听觉障碍；
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在米以上（驾驶大型车辆的应在米以上），双目视力均应在以上（包括矫正视力），无色弱，无听觉障碍；
5、必须到县级以上医院体检。
注：本表一式三份，发证部门、培训单位、用人单位各一份存档。
四肢
关节
平趾足
内 科
血 压
毫米汞柱
心率
（次/分）
医师意见（签字）
神经及精神
肝
脾
胸部放射线
检 查
医师签字：
体检结论
负责医师签字： 体检医院： （盖章）
说 明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症ห้องสมุดไป่ตู้色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼视力均应在以上，且矫正视力应在以上；
特种作业人员体检表(模板)
年 月 日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；
3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上；
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；
5.从事登高架设人员无高血压；
6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：要求在县级以上医院进行体检。
身长
(厘米)
体重(千克)
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米汞柱心率（次/分）Fra bibliotek医师意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检查
医师签章：
体检结论
体检单位(盖章)：
年 月 日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
年 龄
贴一寸
彩照处
(体检机构盖章)
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
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体检日期:
年 月曰
姓名
性别
Байду номын сангаас年龄
贴一寸
彩照处
（体检机构盖章）
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左:（米）
右:（米）
其他耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
疾病
外科
身长
（厘米）
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数 视力表5.0以上；
5.从事登高架设人员无高血压；
6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：要求在县级以上医院进行体检
签名：
年 月日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、 震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；
3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视 力表5.0以上；
体重（千克）
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米水柱
心率（次/分）
医师意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检杳
医师签章：
体检结论
体检单位（盖章）:
年 月日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神 病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。