医院病种费用统计明细表(样表)【模板】
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(定稿)门诊规定病种费用结算单
乙类药品费
35
6万~26万
40
10万以上
75
手术费
其他乙类费
?
小计
小计
检查费
丙类金额
22
大病
26万以上
41
起付标准
72
其他费
超限额金额
54
丙类药品
70
小计
总费用合计：
预交金额
本次门诊特定项目费用分类及金额
备注：1.数字代表接口文档中预结算序号
2．问号是不知道取哪个字段
自理合计：15+16
住院费用分类
个人自付分类
补充医保再支付
费别
金额
费别
金额
个人自付费别
金额
个人分段自付
金额
起付标准
71
床位费
治疗费
超标准床位费
48
起付标准
24
分段
金额
西药费
材料费
乙类检查费
36
统筹基金
2万以下
28
0~6万
73
中成药费
特殊材料费
乙类治疗费
37
2万~6万
39
6万~10万
74
中草药费
诊疗费
城镇职工基本医疗保险规定病种费用结算单
定点医疗机构：NO:
姓名
性别
年龄
人员类别
工龄
工作单位
单位性质
6
人员编码
医疗保险号
上次账户余额
门诊号
本年度已次住院
本年度规定病种基金支付范围内医疗费已累计金额
就诊日期
病种
50
定额
本年度进入补充医疗保险个人支付合规费用累计
35
6万~26万
40
10万以上
75
手术费
其他乙类费
?
小计
小计
检查费
丙类金额
22
大病
26万以上
41
起付标准
72
其他费
超限额金额
54
丙类药品
70
小计
总费用合计：
预交金额
本次门诊特定项目费用分类及金额
备注：1.数字代表接口文档中预结算序号
2．问号是不知道取哪个字段
自理合计：15+16
住院费用分类
个人自付分类
补充医保再支付
费别
金额
费别
金额
个人自付费别
金额
个人分段自付
金额
起付标准
71
床位费
治疗费
超标准床位费
48
起付标准
24
分段
金额
西药费
材料费
乙类检查费
36
统筹基金
2万以下
28
0~6万
73
中成药费
特殊材料费
乙类治疗费
37
2万~6万
39
6万~10万
74
中草药费
诊疗费
城镇职工基本医疗保险规定病种费用结算单
定点医疗机构：NO:
姓名
性别
年龄
人员类别
工龄
工作单位
单位性质
6
人员编码
医疗保险号
上次账户余额
门诊号
本年度已次住院
本年度规定病种基金支付范围内医疗费已累计金额
就诊日期
病种
50
定额
本年度进入补充医疗保险个人支付合规费用累计
李玉娥住院患者 费用汇总明细表(模板)
吕梁肛泰肛肠医院
住院费用明细汇总单
姓名:李玉娥 性别：女 住院号：097058
费用类别费用明细名称规格单价（元）数量金额（元）检验费血细胞分析（三分类）次20120凝血酶时间测定次15115
血浆凝血酶原时间测定次25125
活化部分凝血活酶时间测定次15115
纤维蛋白原测定次10110
葡萄糖测定次10110
乙型肝炎表面抗原测定次10110
丙型肝炎抗体测定（HCV）次18118
人类免疫缺陷病毒抗体测定次39139
梅毒快速血浆反应素环状卡片试验次18118
小计：180
手术费HCPT痔切除术笔1507
小计：507
检查费心电图次30130
小计：30
治疗费输液费天15460
小计：60
西药费甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液100ml/袋486288氨甲苯酸注射液10ml 10ml11212
奥硝唑氯化钠注射液10ml296174
酚磺乙胺注射液0.5g12424
麻仁润肠丸10粒 5.5211
0.9%氯化钠注射液 250ml250ml6424
甲酚那酸分散片0.25g*12片12828
双氯芬酸钠栓40g21121
复方硫酸氢黄连素软膏10g22346
开塞露20ml313
小计：631
小计:1408
制表时间：2016/1/14总费用：1408
元）。
病例分型质量及单病种费用控制评分表
5
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值
当年住院D型病例平均费用，三级、二级和一级医院分别为：18500元，9500元，6100元
5
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值
单病种费用控制
20
对比下表，抽查不少于30个能代表同级医院诊疗水平的单病种病平均费用
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值，
费用控制
当年住院A型病例平均费用，三级、二级和一级医院分别为： 6500元，3600元，2500元
5
查统计报表
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值
当年住院B型病例平均费用，三级、二级和一级医院分别为： 4500元，3500元，3000元
5
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值
当年住院C型病例平均费用，三级、二级和一级医院分别为：11000元，7000元，4100元
病例分型质量及单病种费用控制评分表
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
病例质量
当年住院病例CD型率，三级、二级和一级医院分别为：≥50%、≥35%、≥20%
15
查统计报表
不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值
治疗质量
当年CD型病例转归率≥80%
45
查统计报表
不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值
当年住院D型病例平均费用，三级、二级和一级医院分别为：18500元，9500元，6100元
5
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值
单病种费用控制
20
对比下表，抽查不少于30个能代表同级医院诊疗水平的单病种病平均费用
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值，
费用控制
当年住院A型病例平均费用，三级、二级和一级医院分别为： 6500元，3600元，2500元
5
查统计报表
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值
当年住院B型病例平均费用，三级、二级和一级医院分别为： 4500元，3500元，3000元
5
不达标按公式计算：得分=（标准值/实际值）×分值
当年住院C型病例平均费用，三级、二级和一级医院分别为：11000元，7000元，4100元
病例分型质量及单病种费用控制评分表
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
病例质量
当年住院病例CD型率，三级、二级和一级医院分别为：≥50%、≥35%、≥20%
15
查统计报表
不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值
治疗质量
当年CD型病例转归率≥80%
45
查统计报表
不达标按公式计算：得分=（实际值/标准值）×分值
xxx县人民医院按病种收费具体病种及收付费标准表
9120
7410
49
91
女性生殖系统疾病
255
子宫平滑肌瘤
经阴道全子宫切除术
11400
9120
7410
50
92
女性生殖系统疾病
256
子宫平滑肌瘤
经腹子宫次全切除术
13234
10587
8602
51
93
女性生殖系统疾病
262
宫颈癌
经腹全子宫切除术
16150
12920
10498
52
94
妊娠、分娩和产褥期疾病
280
闭合性髌骨骨折（单侧）
髌骨骨折切开复位内固定术
11400
9120
7410
62
280
闭合性髌骨骨折（双侧）
髌骨骨折切开复位内固定术
19380
15504
12597
63
103
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
282
闭合性尺骨鹰嘴骨折（单侧）
尺骨鹰嘴骨折闭合复位内固定术
8550
6840
5558
64
282
闭合性尺骨鹰嘴骨折（双侧）
66
消化系统疾病
188
胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）
经腹腔镜胆管异物取出术
10868
8694
7064
32
67
消化系统疾病
190
腹股沟疝
无张力腹股沟疝修补术
7125
5700
4631
33
74
消化系统疾病
213
急性肠套叠
肠扭转肠套叠复位术
9975
7980
6484
34
75
消化系统疾病
7410
49
91
女性生殖系统疾病
255
子宫平滑肌瘤
经阴道全子宫切除术
11400
9120
7410
50
92
女性生殖系统疾病
256
子宫平滑肌瘤
经腹子宫次全切除术
13234
10587
8602
51
93
女性生殖系统疾病
262
宫颈癌
经腹全子宫切除术
16150
12920
10498
52
94
妊娠、分娩和产褥期疾病
280
闭合性髌骨骨折（单侧）
髌骨骨折切开复位内固定术
11400
9120
7410
62
280
闭合性髌骨骨折（双侧）
髌骨骨折切开复位内固定术
19380
15504
12597
63
103
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
282
闭合性尺骨鹰嘴骨折（单侧）
尺骨鹰嘴骨折闭合复位内固定术
8550
6840
5558
64
282
闭合性尺骨鹰嘴骨折（双侧）
66
消化系统疾病
188
胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）
经腹腔镜胆管异物取出术
10868
8694
7064
32
67
消化系统疾病
190
腹股沟疝
无张力腹股沟疝修补术
7125
5700
4631
33
74
消化系统疾病
213
急性肠套叠
肠扭转肠套叠复位术
9975
7980
6484
34
75
消化系统疾病
XX省市医保普通住院病员医疗费用结算表
0.00
个人自付总额
3474.46（个人自付＝医疗费总额—4.1—5—7—8）
备注：
入院经办人：
出院经办人：
结算间
2014-01-0915:34:56
打印时间
2014-01-0915:35:17
入院诊断病情描述
肺炎？
入院诊断疾病编码
出院诊断病情描述
肺部感染
出院诊断疾病编码
费用明细：
1.全自费金额
0.00
2.挂钩自付金额
318.57
3.起付线自付金额
600.00
4.基本医疗统筹共付金额
5889.72
5大病医疗统筹共付金额
0.00
6.超限自付金额
0.00
7.公务员补助基金支出
0.00
8.其他补助基金支出
XX省/市医保普通住院病员医疗费用结算表
医疗机构名称：
XX医院
就诊登记号：
5301 XX
姓名
刘某
性别
女
出生日期
1986-10-25
病历号
1323457
科室名称
呼吸科
医疗类别
普通住院
病区床位
出院原因
正常出院
入院日期
2013-12-12
出院日期
2014-01-08
住院天数
27
单据号
53012013XXXXXX
个人自付总额
3474.46（个人自付＝医疗费总额—4.1—5—7—8）
备注：
入院经办人：
出院经办人：
结算间
2014-01-0915:34:56
打印时间
2014-01-0915:35:17
入院诊断病情描述
肺炎？
入院诊断疾病编码
出院诊断病情描述
肺部感染
出院诊断疾病编码
费用明细：
1.全自费金额
0.00
2.挂钩自付金额
318.57
3.起付线自付金额
600.00
4.基本医疗统筹共付金额
5889.72
5大病医疗统筹共付金额
0.00
6.超限自付金额
0.00
7.公务员补助基金支出
0.00
8.其他补助基金支出
XX省/市医保普通住院病员医疗费用结算表
医疗机构名称：
XX医院
就诊登记号：
5301 XX
姓名
刘某
性别
女
出生日期
1986-10-25
病历号
1323457
科室名称
呼吸科
医疗类别
普通住院
病区床位
出院原因
正常出院
入院日期
2013-12-12
出院日期
2014-01-08
住院天数
27
单据号
53012013XXXXXX
医疗机构医疗服务价格收费表
56
含数据采集、存贮、图像显示，不含胶 片
49 50
单脏器B型超声检 查 B超常规检查
51 胸腹水B超
52 床旁B超检查
53 彩色多普勒检查
54
浅表器官多普勒
55 血常规检查 56 尿常规检查 57 尿妊娠试验 58
大便常规
59 60 61 62
粪便隐血试验 (OB) 转轮铁状蛋病白毒T抗F原检 测 腺病毒检测
包括检查白细胞、红细胞、性状、消化 物、钩虫卵、蛔虫卵、鞭虫卵、原虫、 20 包囊、吞噬细胞、酵母菌、蓝氏贾第鞭 毛虫、夏-雷登氏结晶、肠滴虫、脓细胞 等
15 免疫法加收4元
25 次，二联试剂检测法
25 次，二联试剂检测法
25 次，二联试剂检测法
65 次
13 次
13 次
13 次
13 次
13 次
18 如开展凝集法每种寄生虫另收11元
21 持续性吸氧
2
小时，包括低流量给氧、中心给氧、氧 气创面治疗。一次性耗材除外
25 日
22 皮试
23 肌肉注射费
24 静脉注射
25 静脉采血
26 皮下输液
27 静脉输液
28 29
小儿头皮静脉输 液
清创缝合(大)
30 清创缝合(中)
31 清创缝合(小) 32 换药（特大） 33 换药（大） 34 换药（中） 35
5.5 次，含指导家庭预防和疾病治疗、康复
14
包括急诊出诊，出市区出诊费副高及以 上150元，中级及以下出诊100元
3.5 次
4 按部位收费，包括腹胸盆四肢，
胶片 5×7 11元， 8×10 14元 ，10× 25 12 18元，11×14 20元，12×15 21元，
医疗机构医疗费用情况表
218.06 20.90
3,342.10 358.52 833.36 89.40 14.56 9.62 9.97 9.48 1.18 26.35 24.45 20.08 38.04 15.13 21.97 27.47 4 57.51 259 35 8.54
217.18 21.18
4,060.04 493.53 990.67 120.42 21.08 10.38 10.80 9.67 1.74 25.68 22.79 30.55 38.99 17.18 20.54 37.93 4 64.55 39 7 1.51
1.06 1.86 -2.86 -1.93 -0.87 -7.76 0.11 -0.06 -12.66 0.16 -20.25 -7.11
4,020.00 24,254.00
134.00
134.00
631.00 4,137.00
278.00 1,779.00
2,586.00 16,847.00
390.00
390.00
209.10 20.87
3,171.40 320.94 795.48 80.50 14.18 9.67 10.02 9.39 0.90 26.20 25.66 19.90 37.22 15.43 19.71 28.37 4 55.14 46 6 1.40
-10.59
-14.42
万元
36.00
156.76
-
150.00
#DIV/0!
4.51
万元
-
-
-
-
#DIV/0!
#DIV/0!
万元
-
-
-
-
#DIV/0!
#DIV/0!
万元
同病种在不同级别医疗机构医药费用情况统计表-17.糖尿病.
446.24
170
830,498.40
4,885.28
193,045.45
1,135.56
2,382.60
24,543.00
943.95
2
4,313.00
2,156.50
1,408.00
704.00
22
95,758.00
4,353.00
23,573.00
1,072.00
193
417,553.88
2,163.49
135,179.16
700.41
19
29,275.42
1,540.81
8,478.61
75
263,683.20
3,515.78
80,126.Байду номын сангаас2
1,068.35
喀拉沁旗
21
36,096.53
1,718.88
16,242.00
773.44
14
28,080.24
2,005.73
10,348.00
739.19
合计
180
199,308.93
1,107.27
75,571.93
419.84
378
9
8,537.70
948.63
1,587.00
176.33
5
3,175.21
635.04
953.00
190.60
17
68,231.38
4,013.61
11,638.00
684.59
55
113,974.05
2,072.26
45,088.72
819.79
3
6,466.55
170
830,498.40
4,885.28
193,045.45
1,135.56
2,382.60
24,543.00
943.95
2
4,313.00
2,156.50
1,408.00
704.00
22
95,758.00
4,353.00
23,573.00
1,072.00
193
417,553.88
2,163.49
135,179.16
700.41
19
29,275.42
1,540.81
8,478.61
75
263,683.20
3,515.78
80,126.Байду номын сангаас2
1,068.35
喀拉沁旗
21
36,096.53
1,718.88
16,242.00
773.44
14
28,080.24
2,005.73
10,348.00
739.19
合计
180
199,308.93
1,107.27
75,571.93
419.84
378
9
8,537.70
948.63
1,587.00
176.33
5
3,175.21
635.04
953.00
190.60
17
68,231.38
4,013.61
11,638.00
684.59
55
113,974.05
2,072.26
45,088.72
819.79
3
6,466.55