风湿热病历
风湿热痹病历
风湿热痹病历第一篇：风湿热痹病历患者XXX，女性，X岁，因“反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天”于XXXX年X月X日X时由门诊拟诊“中医：膝痹-风湿热痹；西医：X膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎”收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因“反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天”为主诉入院。
既往有XX2、入院症见：神清，精神可，X膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹-风湿热痹西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神可，X膝关节稍红肿，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
辨病依据：患者女性，X岁，因“反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天”入院，此次又因感受湿热后致膝痛急性复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学“膝痹”的范畴。
因伴关节活动受限，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
当辨为“风湿热痹”型。
辩证依据：缘患者长年居住于潮湿之地，且嗜食煎炸肥甘或湿热之品，容易内生湿热，加之此次感受外界湿热之邪，内侵膝关节，阻滞经络，引起气血不和，不通则痛、关节不利，故见右膝关节红肿疼痛、肿胀明显，关节活动受限，站立、行走则痛剧；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数为风湿热痹之征。
本病病因主要为外感风湿热邪；病机为湿热之邪阻滞经络，不通则痛；病性属实，以湿热之邪阻络为实；病位在右膝关节。
风湿类疾病临床病例分析与点评
（一）三大主征——①长期持续或间断性发热；②一过性橙红色斑疹或斑丘疹；③关节痛/关节炎。 （二）六项此征——①咽痛；②浆膜炎（胸膜炎/心包炎）；②③淋巴结肿大；④肝脾肿大；⑤肝 功异常；⑥其他器官受累（间质性肺炎、心肌炎、心内膜炎、中枢N.S、肾及眼受累）。 （三）两项检查——①有感染时的中性粒细胞升高、感染骨髓象、血沉增快、C-Rp升高而血培养 (－)（除外败血症、淋巴病）。②RF<1：80+ANA<1：100+血清铁蛋白显著外交（排除SLE、类风 湿、风湿热、结节性多A炎）。 （四）两项治疗——①抗生素治疗无效；②激素治疗有效。 ——诊断标准：本病诊断困难，需除外感染、肿痛及其他风湿疾病后才考虑该诊断。 （一）美国标准——①必备条件：a、发热≥39℃；b、关节痛/关节炎；c、RF<1：80；d、ANA<1： 100。②另具下列任何两项：a、血WBC≥15×109/L；b、皮疹；c、胸膜炎或心包炎；d、肝大或脾 大或淋巴结肿大。 （二）日本标准——①主要条件：a、发热≥39℃并持续2周以上；b、关节痛持续2周以上；c、典 型皮疹；d、血WBC≥10×109/L、中性粒细胞≥80％。②次要条件：a、咽痛；b、淋巴结肿大（或） 脾肿大；c、肝功异常；d、RF和ANA（－）。③排除：a、感染性疾病（尤其b、恶性肿瘤（尤其 恶化淋巴瘤c、风湿性疾病 具以上主要和次要条件的五项或五项以上者，其中应有至少两项主要条件，并排除上述所列条 件者，可确立诊断。 ——治疗：①激素：常用强的松1-2mg/Kg/天，分次口服，等病情控制、稳定1个月后逐渐减量，减 至最小有效量维持，长期随访。患者可用甲强龙500-1000mg/天缓慢静滴+冲击3天，后改强的松口 服维持治疗（同前）。②羟氢喹100mg 3次/天口服（有皮疹者多用），病情稳定后可加服白芍总苷 600mg 3次/天巩固+治疗。③奥米拉唑20-40mg/天口服（抑酸）+维D钙咀嚼片600mg/天+骨化三醇 0.25μg/天（补钙防止骨质疏松）。 ——本例①持续39℃以上发热2月余；②典型皮疹；③两膝关节痛；④肝、脾肿大；⑤颈淋巴结肿 大；⑥肝功能异常；⑦血清铁蛋白显著升高；⑧血WBC≥15×109/L、N≥80％；⑨RF(－)、 ANA(－)；⑩AFP、CEA等肿瘤四项(－)；11感染骨髓象；12血/骨髓培养(－)；13EBV/CMVIgM(－)；14抗生素治疗无效；15激素治疗有效等符合上述两标准，诊断成人Stills病成立。
风湿性关节炎病历范文
风湿性关节炎病历范文风湿性关节炎是一种慢性疾病，常见于中老年人群，主要表现为关节疼痛、肿胀和功能障碍。
下面是一位患者的风湿性关节炎病历范文。
患者姓名：李女士性别：女年龄：55岁主诉：关节疼痛、肿胀病史：患者自5年前开始出现手指关节疼痛、肿胀，逐渐加重。
最初以为是因为工作压力大，导致手部疲劳所致，未予重视。
后来疼痛逐渐扩散至膝盖、踝关节等部位，且出现早晨僵硬现象，影响日常生活。
因此前来就诊。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：患者平时工作繁忙，长期处于高压状态，饮食习惯不规律，经常加班熬夜。
家族史：患者家族中无类似疾病史。
体格检查：患者全身皮肤无异常，双手指关节肿胀，压痛明显，活动受限；双膝关节无红肿，压痛明显，活动受限；双踝关节无红肿，压痛明显，活动受限。
生命体征平稳，未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常；C反应蛋白：升高；类风湿因子：阳性；关节超声：双手指关节关节腔积液；双膝关节、双踝关节关节腔积液。
诊断：风湿性关节炎治疗经过：患者入院后予以抗炎镇痛治疗，同时进行关节腔积液抽吸，并根据患者具体情况制定个体化治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和康复训练等综合治疗措施。
经过一段时间的治疗，患者症状明显改善，关节疼痛减轻，活动功能明显好转。
随访情况：患者出院后定期到医院进行随访，根据病情调整治疗方案，并进行康复训练。
目前患者病情稳定，生活质量明显提高。
风湿性关节炎是一种需要长期治疗和康复训练的慢性疾病，患者在治疗过程中需要积极配合医生的治疗方案，并且保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情绪紧张，以减缓病情的发展。
希望患者能够早日康复，重拾健康的生活。
北京住院医师规培考试：风湿病例
病历1患者金某某，女性，47岁。
公务员，北京宣武区欢乐家恫252501。
2009年11月18日入院。
患者13年前患者无明显诱因出现双侧手足关节疼痛，未系统治疗，渐出现双膝、双肘、双肩等关节疼痛，晨起后加重，伴晨僵，持续超过1小时，至我院，诊为类风湿性关节炎。
先后于我院、中日友好等多家医院住院治疗，口服中药，消炎镇痛药为主治疗，曾服用甲氨蝶吟片（lOmgqw）三年, 疗效不佳，6年前出现双手、足关节畸形，膝关节强直，多关节活动受限。
05年5月曾因双手、双肩关节疼痛加重于我院风湿科住院，以中医为主治疗症状减轻后岀院。
岀院后病情尚稳龙。
今年初因受凉后出现发热（39°C）,咳嗽、咳痰，关节疼痛加重，伴胸腔积液、心包积液于中日友好医院诊治，诊断为：1.类风湿性关节炎，2.系统性红斑狼疮？给予强的松（35mg qd）口服，症状缓解，此后约两周减药半片，目前口服强的松&75mg, 4天前再次出现发热，体温最高达3&9°C,为求系统治疗，遂于今日再入我院。
刻下症见：全身关节疼痛，以双手近指、掌指、腕、肘、肩等关节疼痛红肿明显，伴发热、咳嗽、咽痒，无畏寒，无咯痰，饮食夜眠可，头发脱落明显，皮肤无光过敏现象，大小便正常。
患者既往否认肝炎，结核等传染病史，无髙血压，糖尿病史，无外伤、输血史，03年5月份曾于我院竹科行第一跖趾关节人工关节宜换术、第2-5跖席头切除术、第1一5近趾间关节成形术，03年底于北京市第一人民医院行双膝关节人工关节苣换术。
对青霉素、磺胺类药物过敏。
.体格检查:T38 °C P94次/分R20次/分BP 120/80 mmHg神志清晰，精神正常，营养稍差, 发冇良好，扶入病房，自主体位，查体合作。
舌质红，苔黄，脉数。
全身皮肤粘膜未见黄染及岀血点, 浅表淋巴结未及肿大。
双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳眾无异常分泌物，口唇无紫绡，咽部轻度充血，双侧扁桃体未见肿大。
风湿免疫科病历范文
风湿免疫科病历范文一、一般资料。
患者姓名：[姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[具体职业]，籍贯：[籍贯地址]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，入院日期：[具体日期]。
二、主诉。
大夫啊，我这浑身疼得厉害，特别是这关节啊，就像被无数小针在扎似的，已经有[X]个月了。
早上起来的时候更严重，手啊、脚啊都僵得不行，活动好一会儿才能缓过来呢，这可把我折磨得够呛。
三、现病史。
大夫，您听我细细说啊。
这病啊，最开始就是感觉手指有点疼，我还以为是干活累着了呢，没太在意。
可谁知道啊，这疼痛就像那调皮的小鬼，慢慢地开始在我身体里到处乱窜。
没过多久，脚趾头也开始疼了，然后手腕、脚踝也跟着凑热闹。
这疼起来的时候，我都不知道该把这手脚往哪儿放才好。
每天早上醒来，那简直就是一场噩梦的开始。
我这手啊，就像被胶水黏住了一样，动都动不了，握个拳头都费劲。
脚也一样，想下床走两步，那得先跟这僵硬的关节斗争半天。
刚开始活动的时候，那关节“嘎吱嘎吱”地响，就像那种年久失修的老木门，我都怕把它给掰坏喽。
还有啊，这天气一变冷或者变潮湿的时候，我这关节就像是天气预报员似的，提前就开始疼得更厉害了。
有时候疼得我晚上都睡不好觉，翻来覆去的，我老婆都被我折腾得不行了。
我自己也试过一些办法，什么热敷啊，贴膏药啊，刚开始好像有点用，能稍微缓解一下。
但是没过多久，这疼痛又卷土重来了，而且还越来越厉害。
实在没办法了，我就只能来医院找您看看了，大夫，您可得帮帮我啊。
四、既往史。
以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是小时候调皮，摔断过一次胳膊，不过那都好多年前的事儿了，早就长好了。
也没做过什么手术。
平时有点小感冒啥的，吃点药也就好了。
没有药物过敏史，我这人啊，对吃的倒是不挑，不过对那些乱七八糟的药还是比较小心的，就怕过敏。
预防接种史都是按照国家规定打的，应该没啥问题。
五、个人史。
我这人生活比较简单。
不抽烟，我闻不了那烟味，觉得呛得慌。
偶尔喝点小酒，也就是朋友聚会的时候，喝个一两杯解解闷。
风湿免疫科病历
风湿免疫科病历一、患者基本信息。
咱这位患者呀，是个挺有意思的大叔呢。
大叔今年55岁啦，叫啥名就不说啦，保护隐私嘛。
大叔是本地人，住在离咱们医院不算太远的地方。
他的职业呢，以前是个工人，在工厂里干了大半辈子啦。
他的联系方式都留得很清楚，手机随时能联系上，家里的电话也有，就怕有啥紧急情况找不到人。
二、病史。
大叔的病史可有点长啦。
他说自己大概10年前就开始觉得关节有点不舒服。
最开始是手指关节，早上起来的时候，手指就像被定住了一样，活动活动才能好点，他还很形象地跟我说就像生锈的机器似的。
这种情况呢，刚开始也没太在意，以为是干活累的。
可是慢慢地，这种疼痛和僵硬就越来越严重了，从手指关节发展到了手腕关节，再后来连膝盖关节也开始疼。
大叔还说啊，这几年他感觉自己身体越来越没力气，以前能轻松搬起的东西，现在都费劲了。
而且天气一变冷或者下雨的时候，他的关节疼痛就会加重，就像天气预报一样准。
他自己也尝试过一些土方法，什么用热毛巾敷啊，贴一些止痛的膏药啊，但是效果都不怎么好。
三、家族史。
说到家族史，大叔说他家里人好像也有类似的情况呢。
他的妈妈在年纪大了之后，就经常说关节疼，不过那时候也没怎么好好检查过，就这么一直忍着。
他还有个姐姐，也偶尔会说自己的关节不太舒服，但是都没有像大叔这么严重。
我就跟大叔说，这家族里有这样的情况，可能跟遗传有点关系呢，大叔听了还挺惊讶的。
四、生活习惯。
大叔的生活习惯呀，也有一些需要注意的地方。
他以前在工厂工作的时候，工作环境比较潮湿，经常要接触一些冷水。
我就跟他说，这可能就是他关节病的一个诱因呢。
他还特别爱抽烟，一天能抽半包烟，我就劝他尽量少抽点，抽烟对身体可没什么好处，尤其是他现在关节又不好。
大叔还喜欢喝点小酒，不过量倒是不算大，每天晚上就喝一小杯白酒。
饮食方面呢，大叔比较爱吃肉，不太爱吃蔬菜，我就跟他说，这可不行呀，得多吃点蔬菜，补充维生素，对关节也有好处呢。
五、症状表现。
大叔现在的症状可真是让他难受。
风湿免疫科病历范文
风湿免疫科病历范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]，咱这位患者啊，每天的工作就像一场忙碌的“战斗”，不知道这工作跟他这病有没有点关系呢。
5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]二、主诉。
这患者啊，就说自己这关节疼得不行，就像有个小恶魔在关节里头又敲又打似的。
特别是这双手和膝盖的关节，疼了大概有[X]个月啦。
而且早上起来的时候，那关节就跟被定住了一样，得活动好一会儿才能慢慢恢复，这就叫“晨僵”，就像机器人刚启动似的，得缓缓才能灵活起来。
三、现病史。
患者刚开始就觉得关节有点隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是干活累着了或者不小心磕着碰着了呢。
可这疼啊，是越来越厉害，就像小火苗慢慢变成了大火球。
双手呢，握拳的时候就感觉使不上劲儿，好像手不是自己的了一样。
膝盖也是，上下楼梯的时候那叫一个费劲，每走一步都像踩在刀尖上。
下雨天或者天气变冷的时候，就更糟糕了，关节疼得好像在冰窖里被大锤砸似的。
这期间啊，自己在家也试着贴了些止痛的膏药，刚开始好像有点作用，就像给关节上的小恶魔暂时喂了点“镇静剂”，但过不了多久，那疼痛就又卷土重来了。
患者还自己吃了点从药店买的止痛药，可这也不是个长久之计啊，就像拿个小树叶去挡洪水一样，根本不顶事儿。
实在没办法了，才来咱们医院找医生求救呢。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没什么大病。
不过小时候得过一次肺炎，当时可把家人吓得不轻，就像家里进了强盗一样紧张。
但后来治好了，就没再犯过。
2. 没有做过什么大手术，就有一次因为长智齿，疼得不行，去拔了智齿，那也算是个小手术吧。
患者说当时拔牙的时候可害怕了，就像要上战场一样。
3. 患者说自己没有什么药物过敏史，不过之前吃感冒药的时候，有时候会觉得有点头晕乎乎的，就像喝了点小酒似的，但也不严重，所以也没太在意。
五、个人史。
1. 患者生活习惯还算比较规律，每天早睡早起，像个小闹钟一样准时。
风湿热病例分析
杨某：女性20岁，发热、头痛、乏力、双膝关节疼痛3天， 平素体健。一直在家务农，无特殊不适。体检：T38.5℃， P96次/分 心尖部有轻微舒张期隆隆样杂音，不传导。两 肺未闻及干湿罗音。下肢无水肿。实验室检查：RBC沉降 率50mm/h，ASO试验>500U， X线示心脏呈梨形增大， 食管吞钡剂检：右前位见食管压迹加深。 解答： 1、分析该病人患何病？其心功能如何? 2、列出2项主要护理问题。 3、如何预防再次发作？ 4、如何对该病人进行健康教育？
风湿病： 风湿病：
（一）风湿热的发病为全身性变态反应性结缔组织疾病。（二）病原体：A 族溶血性链球菌。发病前1-4周常有上呼吸道感染史。 （三）主要受累器官： 1、心脏炎 心肌炎：心悸、气短、心脏杂音、HR加快。 内膜炎：二尖瓣、主动脉瓣。反复发作为风心病。 心包炎：心前区疼痛、心包摩擦音、心包积液。 2、关节炎：多发性、对称、游走性、侵犯四肢大关节。 3、皮肤：躯干部环性红斑是其特殊表现，可诊断急性风湿热。皮下Osler 结节提示风湿热活动。 4、CNS：舞蹈病, 多见于女孩。 （四）治疗要点：1>风湿活动期卧床休息，加强营养，补充维生素。 2>抗链球菌感染：青霉素、红霉素，用药10—14天。 3>抗风湿治疗：阿司匹林首选，激素适用于已发生风湿性心脏炎者以防止 或减轻心脏瓣膜病的发生。应用6-12周。
1、分析：⑴心尖部有轻微舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄 ⑵X-RAY及食管吞钡检查结果：梨形心——左房大 ⑶20岁，发热、头痛、乏力、双膝关节疼痛3天； ASO>500U，说明近期有链球菌感染。提示风湿病的可能 性较大。 ⑷一直在家务农ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ无特殊不适——心功能I级 —— I 以上分析结合心血管疾病的发病情况提示该患者可能是 慢性风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄、风湿活动、心功能I级。
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风湿热病历
患儿XX，10岁，男童，因“发热伴游走性多关节疼痛2+周”入院。
1.患儿系学龄期儿童；
2.急性起病，有受凉史；
3.主要表现：患儿于2+周前因受凉后出现发热（38-40℃），无一定热型，持续至今未完全退热，并伴有游走性多关节疼痛，伴有红肿热症状，以膝、肘、踝关节为甚，躯干及四肢近端有红斑出现，偶有全身肌肉不自主快速运动等症状；无咳嗽、咯血，无胸痛、胸闷，无尿急、尿频及肾区疼痛，无智力减退等症状；患儿家长为求治疗，遂送至我院门诊就诊，门诊查抗“O”阳性、CRP阳性、中性粒细胞增高、血沉增快，并以“风湿热”收入我科住院治疗；患儿3周前患有“咽峡炎”，现精神较差，饮食少，睡眠欠佳，大便正常。
入院查体：T 39℃， P 100次/分，R 20次/分，W 28kg，急性病容，神清，精神差，步入病房，查体合作。
颌下淋巴结稍肿大，肘、膝、腕、踝等关节伸侧可扪及0.1-1cm大小结节，躯干及四肢近端屈侧可见大小不等、中心苍白、边界清楚的环形或半环形淡色红斑。
头形正常，唇红，咽充血，颈软。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显病理性杂音。
心界扩大，心率100次/分，可闻及奔马律，心音低钝，心脏各听诊区可闻及不同杂音。
腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣正常。
四肢大关节稍红肿、皮温稍高，及脊柱未见畸形，神经系统检查无异常。
4.辅助检查：抗“O”阳性、CRP阳性、中性粒细胞增高、血沉增快，心电图提示异常。
初步诊断及依据：风湿热依据：患儿系学龄期儿童，急性起病，有受凉史；因“发热伴游走性多关节疼痛2+周”入院；患儿3周前患有“咽峡炎”；查体：T 39℃，颌下淋巴结稍肿大，肘、膝、腕、踝等关节伸侧可扪及0.1-1cm大小结节，躯干及四肢近端屈侧可见大小不等、中心苍白、边界清楚的环形或半环形淡色红斑；心界扩大，心率100次/分，可闻及奔马律，心音低钝，心脏各听诊区可闻及不同杂音；辅查：抗“O”阳性、CRP阳性、中性粒细胞增高、血沉增快，心电图提示异常。
故诊断。
鉴别诊断及依据：
1.幼年特发性关节炎依据：多3岁以下发病，多侵犯小关节，反复发作后留有后遗症。
2.急性化脓性关节炎依据：全身中毒症状重，多为单关节炎，血培养阳性，多为金黄色葡萄球菌。
3.急性白血病依据：除发热、关节痛外，常有贫血、出血倾向、肝脾肿大等症状，骨髓象可鉴别。
4.病毒性心肌炎依据：较少发生心内膜炎，杂音不明显，科发现病毒感染依据。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予休息、抗感染、抗风湿、对症、支持等治疗。