风湿热

风湿热(rheumatic fever)是一种常见的反复发作的急性或慢性身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。

临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。

急性发作时通常以关节炎较为明显，但在此阶段风湿性心脏炎可造成病人死亡。

急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病(rheumaticheart disease)或风湿性瓣膜病(rheumatic valvular disease)。

由于风湿热造成的关节损害可自行回复，但心脏的损害不可逆，因此有人也以“舔过关节，狠咬心脏”来形容风湿热。

【诊断】迄今风湿热尚无特异生的诊断方法，临床上沿用修订Jones诊断标准，主要依靠临床表现，辅以实验室检查。

如具有两项主要表现，或一项主要表现加两项次要表现，并有先前链球菌感染的证据，可诊断为风湿热。

【治疗措施】(一)一般治疗风湿热活动期必须卧床休息。

若明显心脏受损表现，在病情好转后，控制活动量直到症状消失，血沉正常。

若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者，在症状消失，血沉正常后仍需卧床休息3～4周。

恢复期亦应适当控制活动量3～6个月。

病程中宜进食易消化和富有营养的饮食。

(二)抗风湿治疗常用的药物有水杨酸制剂和糖皮质激素两类。

对无心脑炎的患者不必使用糖皮质激素，水杨酸制剂对急性关节炎疗效确切。

1.水杨酸制剂是治疗急性风湿热的最常用药物，对风湿热的退热，消除关节炎症和血沉的恢复正常均有较好的效果。

虽然本药有明显抑制炎症的作用，但并不去除其病理改变，因而对防止心脏瓣膜病变的形成无明显预防作用。

水杨酸制剂以乙酰水杨酸(阿司匹林)和水杨酸钠较为常用，尤以阿司匹林效果最好。

阿司匹林起始剂量为：儿童每日80～100mg/kg;成人每日4～6g;分4～6次口服。

水杨酸钠每日6～8g，分4次服用。

使用水杨酸制剂应逐渐增加剂量，直到取得满意的临床疗效，或出现全身毒性反应如耳鸣、头痛、或换气过度。

症状控制后剂量减半，维持6～12周。

水杨酸制剂常有胃部刺激症状如恶心、呕吐、食欲减退等。

此时可用氢氧化铝，不宜服用碳酸氢钠，因后者可减低水杨酸制剂在胃肠道的吸收，增加肾脏的排泄，并可促发或加重充血性心力衰竭。

如患者不能耐受水杨酸制剂，可用：氯灭酸(抗风湿灵)0.2～0.4g，每日3次;或贝诺酯(benorilate)每日1.5～4.5g，分次服用，贝诺酯系阿司匹林与对乙酰氨基酚(扑热息痛)的脂化物，对胃刺激较轻，吸收后在血中缓慢释放出水杨酸。

2.糖皮质激素大型临床研究表明，糖皮质激素与阿司匹林对风湿热的疗效方面并无明显差别，且有停药后“反跳”现象和较多的副作用，故一般认为，急性风湿热患者出现心脏受累表现时，宜先用水杨酸制剂;如效果不佳(热度不退，心功能无改善)，则应及时加用糖皮质激素。

激素治疗开始剂量宜大，可用：泼尼松，成人每天60～80mg，儿童每天2mg/kg，分3～4次口服。

直至炎症控制，血沉恢复正常。

以后逐渐减量，以每天5～10mg为维持量;总疗程需2～3个月。

病情严重者，可用氢化考的松每天300～500mg;或地塞米松每天.25～0.3mg/kg，静脉滴注。

糖皮质激素停药后应注意低热，关节疼痛及血沉增快等“反跳”现象。

在停药前合并使用水杨酸制剂，或滴注促肾上腺皮质激素12.5～25mg，每天一次，连续三天，可减少“反跳”现象。

(三)抗生素治疗风湿热一旦确诊，即使咽拭子培养阴性应给予一个疗程的青霉素治疗，以清除溶血性链球菌，溶血性链球菌感染持续存在或再感染，均可使风湿热进行性恶化，因此根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施。

一般应用普鲁卡因青霉素40～80万单位，每天一次，肌肉注射，共10～14天;或苯唑西林钠(苯唑青霉素钠)120万单位，肌肉注射一次。

对青霉素过敏者，可予口服红霉素，每天4次，每次0.5g，共10天。

(四)中医药治疗急性风湿热多属热痹，宜用祛风清热化湿治法;慢性风湿热则多属寒痹，宜用祛风散寒化湿治法。

糖皮质激素、水杨酸制剂等辅以中医药治疗，可能取得较好疗效。

针刺疗法对缓解关节症状也有一定效果。

(五)舞蹈症的治疗抗风湿药物对舞蹈症无效。

舞蹈症患者应尽量安置于安静的环境中，避免刺激。

病情严重者可使用镇静剂如鲁米那、地西泮(安定)等，亦可用睡眠疗法。

舞蹈症是一种自限性疾病，通常无明显的神经系统后遗症，耐心细致的护理，适当的体力活动和药物治疗大多可取得良好的结果。

【病因学】A组链球菌对风湿热和风心病的病因学关系，得到了临床，流行病学及免疫学方面一些间接证据的支持。

已有多项临床及流行病学研究显示A组链球菌感染与风湿热密切相关，免疫学研究亦证实，急性风湿热发作前均存在先期的链球菌感染史;前瞻性长期随访时的抗菌治疗和预防链球菌感染可预防风湿热的初发及复发;此外，感染途径亦是至关重要的，链球菌咽部感染是风湿热发病的必须条件。

尽管如此，A组链球菌引起风湿热发病的机制至今尚未明了。

风湿热并非链球菌的直接感染所引起。

因为风湿热的发病并不在链球菌感染的当时，而是在感染后2～3周起病。

在风湿热病人的血培养与心脏组织中从未找到A组链球菌。

而在罹患链球菌性咽炎后，亦仅1%～3%的病人发生风湿热。

近年来，发现A组链球菌细胞壁上含有一层蛋白质，为M、T和R三种蛋白组成，其中以M蛋白最为重要，既能阻碍吞噬作用，又是细菌分型的基础，亦称“交叉反应抗原”。

此外，在链球菌细胞壁的多糖成份内，亦有一种特异抗原，称为“C物质”。

人体经链球菌感染后，有些人可产生相应抗体，不仅作用于链球菌本身，还可作用于心瓣膜，从而引起瓣膜病变。

心瓣膜的粘多糖成份随年龄而变异，因而可解释青少年与成年人中的心瓣膜病变的不同发生率。

免疫学研究提示，急性风湿热的免疫调节存在缺陷。

其特征为B细胞数和辅助T细胞的增高，而抑制T细胞相对下降，导致体液免疫和细胞免疫的增强。

慢性风湿性心脏病虽无风湿活动，但持续存在B细胞数增高，提示免疫炎症过程仍在进行。

链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关，这种反应性的高低，一方面与对链球菌抗原产生的抗体的量呈平行关系，抗体量多时发生变态反应的机会大;另一方面与神经系统功能状态的变化有关。

【病理改变】风湿热是全身性结缔组织的炎症，早期以关节和心脏受累为最常见，而后以心脏损害为最重要。

按照病变的发生过程可以分为下列三期。

(一)变性渗出期结缔组织中胶原纤维分裂、肿胀，形成玻璃样和纤维素样变性。

变性病灶周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸细胞、中性粒细胞等炎性反应的细胞浸润。

本期可持续1～2个月，恢复或进入第二、第三期。

(二)增殖期本期的特点是上述病变的基础上的出现风湿性肉芽肿或风湿小体(Aschoff body)，这是风湿热的特征性病变，是病理学确诊风湿热的依据和风湿活动的指标。

小体中央有纤维素样坏死，其边缘有淋巴细胞和浆细胞浸润，并有风湿细胞。

风湿细胞呈圆形、椭圆形或多角形，胞浆丰富呈嗜碱性，胞核空，具有明显的核仁，有时出现双核或多核形成巨细胞，而进入硬化期。

此期持续约3～4月。

(三)硬化期风湿上体中央的变性坏死物质逐渐被吸收，渗出的炎性细胞减少，纤维组织增生，在肉芽肿部位形成瘢痕组织。

由于本病常反复发作，上述三期的发展过程可交错存在，历时约需4～6个月。

第一期及第二期中常伴有浆液的渗出和炎症细胞的浸润，这种渗出性病变在很大程度上决定着临床上各种显著症状的产生。

在关节和心包的病理变化以渗出性为主，而瘢痕的形成则主要限于心内膜和心肌，特别是瓣膜。

风湿热的炎症病变累及全身结缔组织的胶原纤维，早期以关节和心脏受累为多，而后以心脏损害为主。

各期病变在受累器官中有所侧重，如在关节和心包以渗出为主，形成关节炎和心包炎。

以后渗出物可完全吸收，少数心包渗出物吸收不完全，机化引起部分粘连，在心肌和心内膜主要是增殖性病变，以后形成瘢痕增殖。

心瓣膜的增殖性病变及粘连常导致慢性风湿性心瓣膜病。

各器官组织的病理改变分述如下：1.心脏几乎每一位风湿热病人的均有心脏损害。

轻度心脏损害可能不形成慢性风心病。

急性风湿性心脏炎中心内膜，心肌，心包等均可被罹及，形成全心炎，而以心肌炎和心内膜炎为最重要。

心肌中可见典型的风湿病理变化，分布很广，主要在心肌间质血管旁的结缔组织中。

心内膜炎主要罹及瓣膜，发炎的瓣膜充血、肿胀及增厚，表面上出现小的赘生物，形成瓣口关闭不全。

在瓣叶闭合处纤维蛋白的沉着可使瓣叶发生粘连;瓣膜的改变加上腱索和乳头肌的粘连缩短，使心瓣膜变形，以后可产生瓣口狭窄。

心包腔内可产生纤维蛋白性或将液纤维蛋白性渗出物。

活动期过后，较轻的病人可能完全恢复，但在大多数病人中，引起心瓣膜的变形和心肌或心包内瘢痕形成，造成慢性非活动性心脏病，而以心瓣膜病变为最显著。

早期的瓣膜缺损主要产生关闭，二尖瓣狭窄的形成大约需要二年以上，主动脉瓣狭窄需经过更长的时间。

2.关节炎关节滑膜及周围组织水肿，滑膜下结缔组织中有粘液性变，纤维素样变及炎症细胞浸润，有时有不典型的风湿小体。

由于渗出物中纤维素通常不多，易被吸收，一般不引起粘连。

活动期过后并不产生关节强或畸形等后遗症。

3.皮下小结皮下结缔组织变性坏死，胶原纤维分裂，有基细胞和淋巴细胞浸润，形成肉芽肿，融合成结节，为提示风湿活动的重要体征，但仅在10%的病人中见到。

4.动脉病变可累及动脉壁各层，促使动脉壁增厚，易导致血栓形成。

多见于冠状动脉和肾、胰、肠系膜、肺和脑等部位的动脉。

5.肺部病变可发生肺内不规则的轻度实变，实变区肺间质及肺泡内有炎性细胞渗出，病灶分布多在小血管周围。

6.脑部病变脑实质内小血管充血，可见淋巴细胞，浆细胞等浸润，有形成环绕小血管的小结的倾向;此小结分布于纹状体，黑质及大脑皮质等处。

在纹状体病变显著时，临床上常有舞蹈病的表现。

其它如风湿性胸膜炎，腹膜炎偶尔亦可发生。

【流行病学】急性风湿性可发生在任何年龄，但在3岁以内的婴幼儿极为少见，最常见于5～15岁的儿童和青少年。

男女患病的机会大致相等。

复发多在初发后3～5年内，复发率高达5%～50%，尤以心脏累及者易于复发。

流行病学研究表明，平均大约有3%的病人在链球菌性咽炎后发作急性风湿热。

急性风湿热的易患年龄，地区分布，发病率和严重程度是链球菌感染率和严重度的反映。

在链球菌感染后，急性风湿性的发病率直接与A组链球菌引起的免疫反应程度相关。

各种环境(地理、湿度、季节等)因素、经济状态、以及年龄等都能影响风湿热发病率。

风湿热和风心病的患病率在近30年来已有显著的下降，这与社会经济状况(住房和经济条件)的改善，以及采取广泛的预防措施有密切关系。

我国以东北和华北地区较高，华东、华中和西南、西北地区次之，华南较少。

发作季节以寒冬，早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。