健康体检标准表格范本.doc

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(完整版)个体健康体检表

(完整版)个体健康体检表

(完整版)个体健康体检表个体健康体检表(完整版)
基本信息
- 姓名:
- 性别:
- 年龄:
- 身高(cm):
- 体重(kg):
- 血型:
- 联系
- 电子邮箱:
体检项目
一、身体状况
- 体温(℃):
- 血压(mmHg):
- 心率(次/分钟):
- 呼吸频率(次/分钟):- 视力(左眼/右眼):
- 听力(正常/异常):
- 皮肤状况(正常/异常):- 消化系统(正常/异常):- 泌尿系统(正常/异常):- 运动系统(正常/异常):
二、血液检查
- 血红蛋白(g/dL):
- 白细胞计数(10^9/L):- 血小板计数(10^9/L):- 血糖水平(mmol/L):- 肝功能(正常/异常):- 肾功能(正常/异常):
三、生活方式和惯
- 是否吸烟(是/否):
- 吸烟频率(支/天):
- 是否饮酒(是/否):
- 饮酒频率(次/周):
- 是否进行适当锻炼(是/否):
- 锻炼频率(次/周):
结论及建议
根据以上检查结果,综合评估您的个体健康状况如下:
- 总体健康状况:(良好/一般/较差)
- 需关注的问题:(列出需特别关注的身体状况或指标)
- 建议:(包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议)
请注意,以上仅为初步评估结果,如有需要,请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。

签字确认
我确认上述信息真实有效,并同意进行健康体检。

签字:__________ 日期:__________。

体格检查标准表格样本.doc

体格检查标准表格样本.doc

体格检查表
姓名性别出
年月日半免生
身冠
文化程度民族籍贯一相寸片
既往病史
视力裸眼:右 ____左 ____
色觉
色觉 ___________ 矫正:右 ____左 ____ 单色识别能力 ___


眼病
其他
听力右耳 _______m左耳 ________m 嗅觉
耳耳病

咽鼻病

科咽喉病
其它
口龋齿牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合

科缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高Cm 体重Kg
头颈部脊柱
外胸、腹部四肢关节

泌尿、生殖皮肤病、性病
肛门淋巴
其他医师意见签名:医师意见
签名:医师意见签名:医师意见
签名:
内科
血压
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
毫米
心率次 /分
汞柱医师意见


签字 : 化验检查
(要附化验单据)
胸部放射线
检查
其他检查
体检结论
及意见
血肝功
乙肝
五项
医师签字:
医师签字(盖章)体检医院(盖章)
备注
注:正常记号为(一)。

体检日期:年月日。

健康体检表

健康体检表

健康体检表1. 个人信息•姓名:•性别:•出生年月:•身高:•体重:•联系方式:2. 体检日期•日期:•医院/体检中心名称:3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压:•舒张压:3.2 心率检查•心率:3.3 体温检查•体温:4. 体格检查4.1 肤色•正常:•异常描述:4.2 口腔•牙齿情况:•咽喉情况:4.3 眼睛•视力:4.4 耳鼻喉•听力:•鼻腔情况:4.5 胸部和腹部•肺部情况:•心脏情况:•腹部情况:4.6 四肢和关节•四肢情况:•关节情况:5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白:•白细胞计数:•血小板计数:5.2 尿常规检查•尿蛋白:•尿糖:•尿酸碱度:5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶:•谷草转氨酶:•总胆红素:5.4 肾功能检查•尿素氮:•肌酐:•尿酸:5.5 血脂检查•总胆固醇:•甘油三酯:•低密度脂蛋白胆固醇:5.6 血糖检查•空腹血糖:•餐后2小时血糖:6. 影像学检查6.1 X光检查•部位:•检查结果:6.2 超声波检查•部位:•检查结果:7. 结论•总结体检结果,包括存在的异常及建议的处理方法。

以上为健康体检表,供参考使用。

根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息,以获得准确的体检结果。

体检结果应在专业医师指导下进行解读,并及时采取相应措施,以维护自身健康。

中小学生健康体检表格(通用版)

中小学生健康体检表格(通用版)

中小学生健康体检表格(通用版)中小学生健康体检表格(通用版)基本信息学校名称:学生姓名:学生性别:学生年级:体检日期:体格检查身高测量结果:是否正常:体重测量结果:是否正常:视力左眼:远视力:近视力:右眼:远视力:近视力:听力是否正常:牙齿是否正常:脊柱是否正常:四肢协调性是否正常:其他体格方面的注意事项:健康史过敏史是否有过敏史:如果有。

请注明过敏源和症状:疾病史是否有患过任何疾病:如果有。

请注明具体疾病和治疗情况:个人疫苗接种史是否按照疫苗接种计划进行接种:其他健康史:是否有其他需要关注的健康史:生活惯饮食惯是否均衡饮食:是否有饮食禁忌或特殊要求:运动惯是否有参加适当的体育锻炼:运动种类和频率:睡眠惯日均睡眠时间:是否有睡眠障碍:其他生活惯需要注意的事项:心理健康自我评估是否感到快乐、满意和自信:是否有过度焦虑、抑郁或其他情绪问题:学业压力是否感到学业压力大:是否有因学业压力引发的问题:人际关系是否有良好的人际关系:是否有矛盾或冲突的人际关系:其他心理健康需要关注的事项:家庭健康史家庭成员疾病史家庭成员是否有任何严重疾病:如果有。

请注明具体疾病和患者关系:家庭生活环境家庭生活环境是否健康:是否有影响健康的因素:其他家庭健康史需要注意的事项:建议和注意事项根据体检结果,针对学生的具体情况,提出相应的建议和注意事项:以上信息仅供参考,请根据实际情况填写完整和准确的内容。

普通医院体检标准表格.doc

普通医院体检标准表格.doc

普通医院体检标准表格.doc
健康体检表
日期 : 年月日编号 :
姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史

血压mm/Hg 发育及营养状况

心脏肺脏

身高公分体重公斤四肢

淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力官
科咽喉嗅觉医师签字:医师签字:医师签字:医师签字:
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:心电图
彩超检查肝:双肾:医师签字:( 检查项目 : 肝、胆、脾、胆:胰:胰、双肾、女性子宫及
脾:子宫及附件:
附件 )
化验室血常规:肝功能:医师签字:( 检查项目:血糖、血尿常规:血糖:
脂,女性白带常规 ) 乙肝两对半:白带常规:
健康评估
医院公章
年月日备注:检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹,女性需提前憋尿。

说明:检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“ / ”。

健康体检表 (2)

健康体检表 (2)

健康体检表
以下是一份常见的健康体检表,您可以以此作为参考,具体内容可以根据个人需求进行调整。

个人基本信息:
姓名:
性别:
年龄:
身高:
体重:
联系方式:
健康史:
1. 有无慢性疾病史(如高血压、糖尿病等):
2. 有无家族遗传病史:
3. 近期有无手术史:
4. 是否有习惯性饮酒或吸烟:
5. 是否有药物过敏史:
生活习惯:
1. 每天睡眠时间:
2. 饮食习惯(荤素搭配情况、饮食规律性等):
3. 运动习惯及运动频率:
生活质量评估:
1. 日常压力评估:
2. 对工作、生活等满意度评估:
3. 是否有焦虑、抑郁症状:
体征检查:
1. 体温:
2. 血压(舒张压/收缩压):
3. 心率:
4. 呼吸频率:
5. 视力检查:
6. 听力检查:
7. 下肢水肿情况:
8. 皮肤状况:
实验室检查:
1. 血常规:
2. 尿常规:
3. 肝功能检查:
4. 肾功能检查:
5. 血脂检查:
6. 血糖检查:
7. 血尿酸检查:
8. 心电图(年龄较大者):
其他检查:
1. 胸部X光(年龄较大者):
2. 彩超(女性):
总结与建议:
根据综合体检结果,结合个人情况,对检查结果进行总结,并提出健康管理建议。

请注意,以上内容为一份常见的健康体检表,具体内容可能会根据不同机构和个人需求进行调整。

在进行健康体检之前,建议您咨询专业医生或体检机构,以获取适合自己的体检表和项目。

(完整版)医院健康体检表格

(完整版)医院健康体检表格

医师签字:
医师签字:
肝脏 脾脏
B超
腺脏
检 查 子宫(女)
异常脏器描述:
结论:
心脏彩色超声检查(详见报告单):
胆囊 肾脏 前列腺(男) 附件(女)
医师签字:
医师签字:
骨强度综合评价:



结论:


胸部 X 线透视检查
医师签字:
X
线


胸部 X 线拍片检查(正位):(见报告)
颈椎 X 光拍片检查:(见报告)
发育 淋巴结
医师签字:
耳疾
左:
鼻腔
右:
医师签字:
右:
色觉
右:
裂隙灯 左:
右:
医师签字:
外阴:正常

子宫:正常


附件:正 包




宫颈涂片:


结论:
白斑 肿瘤 左
右 TCT
经颅多普 勒 检 查 结果(详见报告单:) (TCD)
阴道 宫颈
正常 膨出
前壁
后壁
正常 糜烂:Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
肥大 纳氏囊肿 息肉 宫颈病理涂片编号:
编号: 分类:
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位: 姓名: 电话:
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
E-mail

健康体检表范本

健康体检表范本

健康体检表范本健康体检表姓名:_________________ 编号:□□-□□□□□□ 体检日期:□/□/□检查项目:1.头部症状:头痛、头晕2.心脏症状:心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状:慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状:多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它(请注明):_____________5.体温:℃6.呼吸次数/分7.身高:cm8.腰围:cm9.认知功能*:简易智力状态检查量表,总分10.情感状态*:抑郁评分检查,总分11.血压:左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏:次/分13.体重:Kg14.BMI:Kg/m215.粗筛:阴性/阳性□16.其它异常:□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*:SF36评分18.口腔科*:视力:左眼右眼(矫正视力:左眼右眼);色觉*:1正常2异常□;眼底*:1正常2异常□;其它异常*:□19.耳鼻喉科:耳听力:1听见2听不清或无法听见□;外耳:1正常2异常□;鼻结构*:1正常2异常□;鼻窦*:1正常2异常□;嗅觉*:1正常2异常□;咽*:1正常2异常□;其它*:1正常2异常□20.乳房*:1正常2异常□21.运动系统:运动功能:1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□;四肢关节:1正常2异常□;脊柱:1正常2异常□;下肢水肿:1无2单侧(左/右)3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊:1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*:外阴1正常2异常□;1正常2异常□;宫颈1正常2异常□;子宫1正常2异常□;附件1正常2异常□;其它:1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生:注意:删除了明显有问题的段落,对每段话进行了小幅度的改写,使其更加清晰易懂。

体检报告血液检查:空腹血糖 mmol/L,随机血糖 mmol/L。

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健康体检表姓名:编号:□□ - □□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症1 头痛2 头晕3 心悸4 胸闷5 胸痛6 慢性咳嗽7 咳痰8 呼吸困难9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它□ / □ / □ / □ / □ / □ / □体温℃脉搏次 / 分次 / 左侧/ mmHg呼吸分血压/ mmHg右侧一身高cm 体重Kg 般腰围cm B M I Kg/m2状认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□况简易智力状态检查量表,总分情感状态 *生活质量 *眼科头耳鼻喉科颈部查体口腔科 *胸部心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其它异常:□/ □抑郁评分检查,总分SF36 评分视力:左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)色觉 * :1 正常 2 异常□眼底 * :1 正常 2 异常□其它异常 * :□( 1)耳听力:1 听见 2 听不清或无法听见□外耳: 1 正常 2 异常□( 2)鼻结构 * :1 正常 2 异常□鼻窦 * :1 正常 2 异常□嗅觉 * :1 正常 2 异常□( 3)咽 * :1 正常2 异常□( 4)其它 * :1 正常2 异常□唇: 1 正常2 异常□粘膜: 1 正常2 异常□牙齿: 1 正常2 异常□牙龈: 1 正常2 异常□其它: 1 正常2 异常□胸廓: 1 正常 2 异常□呼吸音:1 正常 2 异常□啰音:1 正常 2 干啰音 3 湿啰音 4 其它□心率次/ 分心律:1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音:1 无 2 有□—12—胸腹部其查它体辅助检查视诊:听诊:肠鸣音:其它:触诊:压痛:1 无 2 有□腹部包块:1 无 2 有□肝脏:1 未触及 2 触及□脾脏:1 未触及 2 触及□叩诊:双肾叩击痛: 1 无 2 有□移动性浊音: 1 无2 有□皮肤、巩膜 1 正常 2 异常□淋巴结 1 未触及 2 触及异常□甲状腺 * 1 正常 2 异常□乳房 * 1 正常 2 异常□运动功能:1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□运动系统四肢关节:1 正常 2 异常□脊柱:1 正常 2 异常□下肢水肿 1 无 2 单侧(左 / 右) 3 双侧不对称 4 双侧对称□肛门指诊1 正常2 触痛3 包块4 其它□前列腺: 1 正常 2 异常□外阴 1 正常 2 异常□阴道 1 正常 2 异常□妇科 * 宫颈 1 正常 2 异常□子宫 1 正常 2 异常□附件 1 正常 2 异常□其它血糖mmol/L (空腹□/ 随机□)血常规 * △RBC /L , Hb g/L , WBC /L , PLT /L ,其它:外观pH 比重尿常规 * △尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞 : RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它:粪常规 * △粪常规:虫卵 * :+隐血 * △隐血实验:1 阴性 2 阳性□肝功能 *ALT U/L, AST U/L, ALB g/L ,TBIL umol/L , DBIL umol/L肾功能 * Scr umol/L, BUN mmol/L , UA umol/L,血脂 *CHO , TG , LDL-C , HDL-C mmol/L凝血功能 * BT PC APTT PTHBsAg* 1 阴性 2 阳性□HBsAb* 1 阴性 2 阳性□心电图 * △ 1 正常 2 异常 (诊断) □胸部 1 正常 2 异常□X 线检查 * △—13—特殊人群检查*生活行为习惯肝、胆、胰、脾:B 超 * △双肾、膀胱:前列腺 /子宫附件:其它糖尿病足背动脉搏动 1 明显 2 不明显□糖化血红蛋白%高血压血生化 K + , Na +0 分:无咳嗽□咳嗽 1 分:轻度(间断咳嗽,不影响正常工作和生活)2 分:中度(介于轻度与重度之间)3 分:重度(昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽,影响工作和睡眠)0 分:无痰□咯痰1 分:少(昼夜咯痰量<10ml )2 分:中(昼夜咯痰量10~ 50ml)症 3 分:多(昼夜咯痰量>50ml )状0 分:剧烈运动(如跑步)时感气短□1 分:快步走或上楼时感气短C呼吸困难 2 分:平地正常速度行走100 米感气短3 分:日常活动(如穿衣、起床)感气短O 4 分:静息状态下感气短P 口唇紫绀 1 无 2 有□D颈静脉 1 正常 2 怒张□查0 分:无哮鸣音□体1 分:少(偶闻或仅在咳嗽,深呼吸时可闻少量哮鸣音)哮鸣音2 分:中(双肺可闻散在哮鸣音)3 分:多(双肺满布哮鸣音)6 分钟步行距离米(稳定期患者)其血氧饱和度SaO2 %它肺功能FEV1/FVC %, FEV1 %COPD 患者生活质量SGRQ 评分锻炼频率1 每天2 5-6 天/ 周3 3-4 天 / 周 4 少于 1 天/ 月5 1-3 天 / 月9 1-2 天 / 周□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式 1 快步走 2 登山 3 跑步 4 其他□饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 7 其它□ / □ / □ / □是否吸烟1 是的,每天吸2 是的,但不是每天吸3 过去吸,现在不吸4 从不吸□吸烟史开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1 每天2 5-6 天 / 周3 3-4 天 / 周 4 1-2 天 / 周5 1-3 天 / 月9 少于 1 天 / 月□主要饮酒品种1 白酒(≥42 度) 2 白酒(< 42 度)3 啤酒4 黄酒、糯米酒5 葡萄酒9 其它□—14—现存健康问题住院治疗情况用药情况吸氧 *饮酒量平均每次饮酒两(瓶)开始饮酒时间岁是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒时岁□以往饮酒每月次,平均每次饮酒两(瓶)以往常饮酒类 1 白酒(≥42 度) 2 白酒(< 42 度) 3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5 葡萄酒 9 其它□口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率: 1 不刷牙 2 1 次 3 2 次 4 2 次以上□主要负性生活 1 丧偶(两年之内) 2 目前独居 3 一年之内住院治疗 4 子女分家生活事件 5 失去亲人9 其他□ / □ / □ / □/ □脑血管疾病1 缺血性卒中2 脑出血3 蛛网膜下腔出血4 短暂性脑缺血发作5 其它□ / □ / □ / □ / □心脏疾病1 心肌梗塞2 心绞痛3 冠状动脉血运重建4 充血性心力衰竭5 心前区疼痛 6 其它□ / □ / □ / □ / □血管疾病 1 夹层动脉瘤 2 动脉闭塞性疾病 3 其它□ / □ / □ / □ / □消化系统疾病1 胃十二指肠溃疡2 返流性食管炎3 慢性胃炎4 溃疡性结肠炎5 肝炎6 胆囊炎 7 胆石症 8 脂肪肝 9 高脂血症 10 痔疮 11 其他□/ □ / □ / □ / □呼吸系统疾病1 COPD2 肺炎3 支气管炎4 支气管哮喘5 肺结核6 其他□ / □ / □ / □ / □肾脏疾病1 糖尿病肾病2 肾功能衰竭3 急性肾炎4 慢性肾炎5 泌尿系统结石6 其它□ / □ / □ / □/ □眼部疾病1 屈光不正2 结膜炎3 白内障4 青光眼 4 视网膜动脉硬化5 黄斑部变性6 其它□ / □ / □ / □ / □神经系统 1 无 2 有□其它疾病 1 2 3 4入 / 出院时间原因 ** 医疗机构名称病案号住院史//家庭建 / 撤床时间原因 ** 医疗机构名称病案号/病床史/服药依从性: 1 规律服药 2 间断服药 3 不服药□药物 1 用法每次mg (片)每天次药物 2 用法每次mg (片)每天次药物 3 用法每次mg (片)每天次药物 4 用法每次mg (片)每天次药物 5:胰岛素用法平均每日小时—15—流感疫苗 1 未接种 2 一次 3 二次 4 二次以上□非免肺炎球菌疫苗 1 从未接种 2 近五年内接种 3 五年前接种□疫规划预其它疫苗名称 1防接种史其它疫苗名称 21 年检无异常□处理意见(治疗随访转诊):健康 2 有异常评价异常 1及处异常 2理意见异常 3异常 4定期1 无需2 每年3 每半年4 每三个月5 其它□随访危险因素控制:□/ □ / □ / □/ □ / □健康 1 戒烟 2 健康饮酒 3 改善饮食 4 锻炼教育 5 减体重(目标)处方6 流感疫苗接种7 肺炎疫苗接种8 其它注: 1.未标注符号的项目为所有人群必填(查)项目;2.* 为有条件的地区可选择开展项目;3.* △为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/ 家庭病床,请特别说明。

—16—填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目:1.编号共8 位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码。

2.症状:项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI )的数值。

认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复,过 1 分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4.查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。

眼科检查:视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查:听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?” ,注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括:耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。

嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测,有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。

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