反欺诈综合措施保险欺诈现状界定表现成因危害
保险欺诈现状及反保险欺诈机制建设的思考
从保险业的历史看,保险欺诈一直是影响保险业健康发展的毒瘤。
在全球经济金融一体化、市场化的大趋势下,随着保险产品、保险服务的不断创新和信息技术的快速发展,保险欺诈也呈现出专业化、团伙化、虚拟化、复杂化等特征,防范保险欺诈风险已成为现代保险经营与监管的重要组成部分。
但从我国保险业发展的进程来看,防范保险欺诈风险工作起步较晚,目前还处于自发、零散状态。
如何构建科学有效的反保险欺诈机制,已成为行业亟需解决的问题。
一、保险欺诈概述(一)保险欺诈的界定国际保险监督官协会(IAIS)于2006年发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,该指引将保险欺诈定义为“欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为,并将保险欺诈类型分为内部欺诈、保单持有人欺诈和中介欺诈等。
此外,还按照保险欺诈是否属于事前谋划,将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈。
目前,我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义,大致可分为广义欺诈、一般欺诈和狭义欺诈。
广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为。
包括:一是假借保险名义进行的违法犯罪行为。
如非法经营类的假机构,合同诈骗类的假保单、非法集资等。
二是签订、履行保险合同过程中的不诚信行为。
如误导宣传、误导销售,拖赔、惜赔和无理拒赔等不履行合同义务的行为,诈骗保险金类的骗保骗赔行为,以及不履行如实告知义务等。
三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为。
如保险机构虚假承保、虚假退保、虚挂应收、虚列费用、虚假理赔等违规经营行为,以及保险从业人员侵占、截留、挪用公司或客户资金、商业贿赂等违法犯罪行为。
一般欺诈主要指保险合同当事人的欺诈行为。
包括:对保险公司的欺诈和对保险消费者的欺诈。
如,投保时不如实告知,出险时故意隐瞒可能导致免赔的原因等。
狭义欺诈主要指针对保险人的欺诈。
包括投保人、保单持有人和保险中介对保险公司的欺诈,通常称为“保险诈骗。
如为了骗取保险金,投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的;编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度;故意造成保险事故等。
保险反欺诈管理现状
保险反欺诈管理现状保险业是一个与人民生活紧密相关的行业，在保险交易中存在诸多风险，其中包括欺诈行为的发生。
保险反欺诈管理是保险公司的一项重要职能，其主要任务是通过各种手段识别、预防和打击保险欺诈行为，保障保险市场的健康发展和客户利益的合法权益。
保险反欺诈管理的现状及挑战，是保险行业面临的重要问题之一。
保险欺诈是指投保人、被保险人、受益人或其他与保险合同有关的其他主体，以欺骗、隐瞒、不实陈述等手段，故意虚构或夸大保险标的或保险事故的损失、损害事实，从而达到索取保险金或者其他不当利益的行为。
保险欺诈行为对保险市场的健康发展和公平竞争产生了不利影响，而保险公司又需通过合理的手段加以预防和打击。
保险反欺诈管理的现状首先表现在技术手段的应用上。
随着信息技术的发展，保险公司可借助大数据、人工智能等技术手段，对风险投保人进行识别和排查，提高反欺诈效率和准确度。
通过数据挖掘、行为分析等手段，可以及时掌握投保人的行为轨迹和风险特征，实现对高风险群体的预警和控制。
而在保险理赔领域，利用图像识别、声纹识别等技术，可以对理赔申请的真实性进行验证，减少理赔欺诈行为的发生。
技术手段的应用使保险反欺诈管理更加科学、精准和高效。
保险公司在反欺诈管理中加强了信息共享与合作。
针对保险欺诈犯罪活动普遍性和复杂性，保险行业内部积极构建共享黑名单库和信用数据库，实现对恶意投保人的识别和限制。
保险公司也加强与监管机构、公安机关、银行等其他社会各界力量的合作，共同打击保险欺诈行为。
通过共享信息资源和数据分析，提高了保险欺诈的发现和应对效率，有效遏制了部分恶意行为。
与此还可以建立多方联动的反欺诈网络，促进跨行业、跨部门的信息共享和协同作战，对于涉及复杂跨境欺诈案件，能够更好地实现全链条的反欺诈管理。
保险公司在加强内控和管理上也取得了积极进展。
建立健全的反欺诈管理体系和风险控制机制，强化内部员工的风险意识和责任意识，建立完善的内部审计和监督体系，是保险公司防范保险欺诈行为的重要手段。
保险欺诈防范措施
汇报时间：2023-12-09
目录
• 保险欺诈概述 • 投保人欺诈防范措施 • 保险公司欺诈防范措施 • 市场欺诈防范措施 • 典型案例分析 • 未来展望与建议
01
保险欺诈概述
定义与类型
01
保险欺诈定义
02
保险欺诈类型
保险欺诈是指被保险人或受益人为获取保险金而向保险人或其代理人 提供虚假信息或隐瞒真实情况的行为。
加强技术应用与创新
智能风控模型
01
应用先进的数据分析和机器学习技术，建立智能风控模型，实
时监测和识别欺诈行为。
区块链技术
02
利用区块链技术的不可篡改和透明性特点，建立保险合同、理
赔等信息的共享平台，防止虚假索赔。
大数据技术
03
通过大数据分析，对保险市场进行深入挖掘，发现潜在的欺诈
风险和模式。
完善法律法规和监管制度
加强法律法规建设
制定和完善反保险欺诈相关法律法规，明确欺诈 行为的法律责任和惩罚措施。
强化监管力度
建立健全保险监管体系，加强对保险市场的监管 力度，确保保险公司合规经营。
建立举报奖励机制
鼓励公众参与反保险欺诈行动，建立举报奖励机 制，对提供有效线索的举报人给予奖励。
加强国际合作与交流
跨国合作机制
加强与其他国家和地区在保险领域的合作与交流，共同打击跨国 保险欺诈行为。
04
市场欺诈防范措施
加强法规建设制定和完善保险法 Nhomakorabea法规对保险欺诈行为进行明确的定义和分类，为打击保险欺诈提供法 律依据。
加大对欺诈行为的处罚力度
制定严厉的惩罚措施，提高欺诈成本，对潜在的欺诈者起到震慑作 用。
完善司法制度
反保险欺诈警示教育
12/13
Thank you!
• 虚假索赔的表现：投保人通过夸大损失程度或虚构事故情况，试图非法获取超过实际损失的 赔偿金。
• 伪造证据的手法：欺诈者利用假文件、照片或证人证言，制造看似真实的索赔材料，以误导 保险公司进行赔付。
• 共谋诈骗的模式：涉及多方勾结，包括但不限于投保人、受益人及内部人员，共同策划并实 施复杂的欺诈计划，逃避监管和审查。
8/13
教育培训的重要性
• 提高消费者认知：通过系统的教育培训，帮助消费者深入了解保险产品的本质与风险，增强 识别和防范欺诈行为的能力。
• 专业技能提升：针对从业人员，提供专业的反欺诈知识和案例分析，提升他们在工作中发现 和应对保险欺诈的技能。
• 监管政策传达：向监管机构传达最新的反欺诈政策和法规，确保他们能够有效地监督市场， 预防和打击保险欺诈活动。
9/13
社会共治的构建
• 鼓励举报和曝光：设立匿名举报平台，激励公众参与监督，对提供有效线索的个人予以表彰 和奖励，形成全民参与的反欺诈氛围。
• 强化跨部门合作：建立联防联控机制，打破信息壁垒，实现公安、金融监管、司法等部门的 数据共享与协同行动，提高打击效率。
• 营造诚信文化氛围：开展反保险欺诈宣传活动，普及相关法律知识，提升公众对保险欺诈危 害的认识，培养社会诚信意识。
7/13
实践：反保险欺诈的有效策略
技术手段的应用
• 大数据分析：利用大数据分析技术，通过海量数据的实时监控和模式识别，有效识别异常行 为和潜在的欺诈模式。
• 人工智能：运用人工智能算法，特别是机器学习模型，对历史欺诈案例进行学习，提高风险 评估的准确性和效率。
保险欺诈的防范与打击
保险欺诈的防范与打击保险作为一种专业金融产品，为人们的生命、财产提供了保障。
然而，保险欺诈的存在对于保险行业的发展和公众的信任都造成了极大的损害。
保险欺诈是指故意制造、夸大或伪造事故、损失或疾病，以获得保险金或其他经济利益的行为。
本文将探讨保险欺诈的危害，以及如何有效地预防和打击保险欺诈行为。
一、保险欺诈的危害保险欺诈不仅给保险公司造成巨大的经济损失，还会对正常的保险赔付秩序和行业信誉产生负面影响。
以下是保险欺诈的几个典型危害：1. 金融损失：保险欺诈行为导致保险公司支付了大量虚假的赔款，损失规模庞大。
这不仅会给公司的经济实力造成影响，还可能导致保险费用的上涨，影响消费者的保险购买积极性。
2. 扰乱市场秩序：保险欺诈破坏了市场的公平竞争环境，使那些守法经营的保险公司处于不公平竞争的不利地位。
3. 侵害合法权益：保险欺诈行为严重侵害了被保险人的合法权益，损害了消费者的利益，导致公众对保险行业的信任降低。
二、保险欺诈的预防措施为了预防保险欺诈行为的发生，保险公司和监管部门可以采取以下措施：1. 完善内部风控机制：建立健全的内部风控机制，包括风险评估、风险监测等环节，加强内部人员的职业道德教育和行业培训，提高工作人员的风险意识和辨别能力。
2. 加强信息共享与合作：保险公司应通过建立信息共享平台，与相关机构和行业协会加强合作，共享保险欺诈信息和案件经验，及时发现和打击保险欺诈行为。
3. 引入科技手段：利用大数据分析、人工智能等技术手段，建立风险评估模型和欺诈预警系统，提高反欺诈的准确性和效率。
三、保险欺诈的打击手段为了有效打击保险欺诈活动，保险公司和监管机构可以采取以下措施：1. 意识教育和宣传：加大对公众的保险意识教育和宣传力度，增强消费者对保险欺诈的认识和警惕，引导公众守法诚信购买保险。
2. 深化合作机制：建立保险欺诈打击部门与执法机关之间的合作机制，提高对保险欺诈行为的检举、调查和打击力度。
3. 重视法律制度建设：加强对保险欺诈罪刑事责任的立法和司法实践，提高对保险欺诈犯罪的打击力度，形成有威慑力的法律制度。
反保险欺诈管理办法
反保险欺诈管理办法在当今社会，保险作为一种重要的风险管理工具，为人们的生活和财产提供了保障。
然而，随着保险行业的不断发展，保险欺诈问题也日益凸显。
保险欺诈不仅损害了保险公司的利益，也破坏了保险市场的公平秩序，给广大诚实的投保人带来了不必要的负担。
为了有效打击保险欺诈行为，维护保险市场的健康稳定发展，制定一套科学、合理、有效的反保险欺诈管理办法显得尤为重要。
一、保险欺诈的定义与表现形式保险欺诈是指投保人、被保险人或者受益人以骗取保险金为目的，采用虚构保险标的、编造未曾发生的保险事故、故意制造保险事故等手段，向保险公司骗取保险金的行为。
常见的保险欺诈表现形式包括以下几种：1、虚构保险标的投保人在投保时故意虚构不存在的保险标的，或者夸大保险标的的价值，以获取高额保险赔偿。
2、编造虚假事故被保险人或受益人编造未曾发生的保险事故，或者故意夸大事故的损失程度，向保险公司索赔。
3、故意制造事故投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故，如故意纵火、故意撞车等，以骗取保险金。
4、冒名顶替在保险事故发生后，被保险人或受益人让他人冒名顶替，以获取保险赔偿。
5、先出险后投保投保人在保险事故发生后才购买保险，并故意隐瞒出险事实，企图获得保险赔偿。
二、保险欺诈的危害保险欺诈行为给保险行业和社会带来了诸多危害。
首先，保险欺诈导致保险公司的赔付支出增加，从而影响保险公司的盈利能力和财务稳定性。
为了弥补欺诈造成的损失，保险公司可能会提高保险费率，这将增加广大诚实投保人的负担。
其次，保险欺诈破坏了保险市场的公平竞争环境，损害了诚实守信的投保人的利益，降低了公众对保险行业的信任度。
最后，保险欺诈行为违反了法律法规，扰乱了社会经济秩序，给社会带来了不良影响。
三、反保险欺诈管理办法的制定原则1、合法性原则反保险欺诈管理办法的制定必须符合国家法律法规的规定，不得与现行法律相冲突。
2、公正性原则在处理保险欺诈案件时，要确保公正、公平、公开，对待所有投保人一视同仁，不偏袒任何一方。
保险欺诈的特征、表现形式、危害及防范措施研究
保险欺诈的特征、表现形式、危害及防范措施研究作者：王奥来源：《新生代·上半月》2018年第09期【摘要】：在我国，随着保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也大量增加。
保险欺诈不仅危害保险业的健康发展，而且损害保险消费者利益、影响社会和谐稳定，必须引起高度重视。
本文从分析保险欺诈的特征入手，探讨其表现形式及危害，最终提出有针对性的防范措施。
【关键词】：保险欺诈防范一、保险欺诈的基本特性保险欺诈是一种智能犯罪，带有极强的隐蔽性和较高的得逞率，往往掩盖在大量的正常赔案中。
随着保险业的发展，保险标的种类不断增加，保险责任范围不断扩大，保险经营日趋复杂，保险公司由于风险意识、激烈竞争、信息不对称和经营管理水平的局限，难以识破不法之徒的伎俩，法律执行部门又把主要精力和有限资源放在打击暴力犯罪，加上缺少反保险欺诈的立法支持，类似夸大和虚报损失进行索赔的“软”欺诈行为极少受到起诉，使得保险欺诈成为低风险、高回报的违法犯罪行为，在某种程度上助长了欺诈犯罪者的嚣张气焰。
近年来，一些专业化保险欺诈团伙的出现，更增加了保险欺诈的隐蔽性。
保险欺诈具有严重的社会危害性。
一方面，保险欺诈的存在使得保险风险损失及其分布发生变化，保险人无法准确厘订费率。
同时，它还改变了正常的保险索赔程序，导致保险人赔款和费用增加，直接影响保险人的偿付能力和保险业的健康发展。
另一方面，保险欺诈非法占有了属于全体投保者共同所有的部分保险基金，其行为侵犯了公共财产的所有权，直接侵害了大多数诚实被保险人的利益。
更严重的是，保险欺诈对被保险人的人身安全也构成极大威胁。
在人身保险业务中，有的投保人或受益人为谋取保险金，不惜铤而走险，谋害被保险人，造成了极大的社会危害。
由于我国国内保险业恢复时间较短，保险反欺诈属于一项新工作，我们可以借鉴欧美发达国家的成功经验，有效应对保险欺诈。
二、保险欺诈的表现形式根据保险合同关系发生的时间先后顺序，可将保险欺诈分为保险合同成立时的欺诈和保险合同履行时的欺诈。
浅析新形势下我国保险欺诈现状和对策
浅析新形势下我国保险欺诈现状和对策在当前快速发展的社会经济中，保险作为风险管理的重要手段，发挥着至关重要的作用。
然而，随着市场的不断扩大和保险业务的不断增加，保险欺诈现象也日益突出。
本文将就我国新形势下的保险欺诈现状和对策进行浅析。
一、保险欺诈现状分析1. 多种保险欺诈手段的出现随着科技的不断进步和发展，保险欺诈手段也在不断创新。
除了常见的虚假理赔、虚假保险单等手段外，隐瞒不实信息、合谋欺诈以及滥用保险等手段也相继出现，给保险公司和消费者都带来了极大的损失。
2. 保险欺诈社会成本的增加保险欺诈不仅仅对保险公司造成了经济损失，也对整个社会造成了一定的影响。
大量欺诈案件的发生，使得保险公司不得不增加保费以应对风险，这进一步加重了普通消费者的负担，也损害了保险市场的良性运行。
3. 保险欺诈案件难以查证的问题由于保险欺诈案件的复杂性和涉及范围的广泛性，保险欺诈往往难以被查证和打击。
很多保险欺诈案件涉及多个地区和部门，追溯证据和调查工作困难重重，使得很多保险欺诈行为得不到有效的监管和处罚。
二、如何应对保险欺诈问题1. 加强保险行业监管保险监管部门应加强对保险公司的审核和监管力度，确保保险产品及合同的合法性和真实性，减少虚假保险产品的出现。
同时，建立健全有效的保险欺诈举报投诉渠道，提高案件的查证成功率，对保险欺诈行为进行及时打击和处罚。
2. 提高保险消费者的风险意识保险消费者应加强风险意识的培养，充分了解保险合同的内容和保险产品的条款，避免因为不了解合同而导致欺诈行为的出现。
同时，保险公司也应加强对消费者的宣传教育，提高消费者对保险合同的认知度。
3. 利用科技手段提高反欺诈能力保险公司可以利用科技手段，如大数据分析和人工智能技术等，对保险合同和保险理赔进行精确识别和分析，及时发现虚假保险和欺诈行为。
同时，利用科技手段可以加强保险行业的信息共享与交流，提高对保险欺诈的整体防范和打击能力。
4. 加强保险公司内部控制保险公司应加强内部控制和监察机制，建立健全完善的风险管理体系，加强对销售人员和理赔人员的培训和教育，提高他们对保险欺诈的辨别能力和防范意识。
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根据中国保监会的定义，保险欺诈分三种类型：
Ⅰ：保险金诈骗类欺诈行为：故意虚构保险标 的骗取保险金，编造未曾发生的保险事故或者 编造虚假的事故原因或者扩大损失程度骗取保 险金，故意造成保险事故骗取保险金的行为等。
Ⅱ：非法经营保险业务类欺诈行为：非法设立 保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假 的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、 发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、 非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公 司保单等。
★★全国保险业标准化技术委，在么有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故， 或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故 原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。
★ ★中国保监会的定义： 《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》所描述的保险欺诈， 是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经 营类和合同诈骗类等。
信息经济学视角。以保险市场为背景，从经济运行的规律来开展研究，提高保险欺诈的惩罚成本
宏观因素视角。目前，保险欺诈案件越来越多，与保险制度设计、市场经济发展情况、保险公司的经营状 况都密切关系。
三、保险欺诈的分类
保险欺诈的几种类型
保 险 欺 诈 按保险欺诈的主体分类 的 类 型
投入200万美元会挽回1730万美元的损失。
就中国而言
保险欺诈正呈现快速增长的态势。1980年，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右，1992年上升到 4.5%，1994年上升到6%，2000年上升到9.1%。我国保险业因欺诈而导致的赔款支出平均约为收费收入 的10%-30%，部分险种达到了50%。
※ 保险诈骗的特征： 一、 • 保险诈骗的罪犯主体是投保方 • 保险诈骗的数额一般较大 二、 • 保险诈骗具有很强的隐蔽性 三、 ●保险诈骗的犯罪黑数较高 四、
《刑法》对保险诈骗的量刑规定:
《刑法》第198条规定：有下列情形之一，进行保险诈骗活动， 数额较大 的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额 巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以 上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以 上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产： ☆ 投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的 ☆投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大 损失的程度，骗取保险金的； ☆ 投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的 ☆投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的 ☆投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。 有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规 定处罚
二、保险欺诈的研究视角
法律视角：中国的保险反欺诈研究非常薄弱，缺少专门的研究机构
心理学视角 : 据英国ABI调查结果显示： 一是人们对不诚实行为的容忍度很高 二是投机心理：在法律和保险合约之间寻找间隙 三是40%的人认为适当扩大保险索赔可以接受
实证分析视角 ：从定量的角度来看，保险欺诈到了什么程度，造成了什么程度的保险损失。国际上常用的几种 反保险欺诈实证研究工具及代表文献有：保险合约的设计与理赔审计；数据库构建与筛选；模糊聚类方法；简 单回归评分模型；Probit模型。
就英国而言： 2008年，有超过7.3亿英镑的保险欺诈被追回，比2007年增加了30%。即便如此，还有19亿英
镑的保险欺诈没有被发现。相当于每人要多掏44英镑的保险费。 英国保险欺诈统计数据逐年上升。2006年有23%的欺诈比例，2008年上升到了27%。这个比例
之中，有些案件是有怀疑但无法拒赔的，有些是识别不出来的。 据英国民众诚信度调查显示：就“夸大保险索赔”而言，未来不排除有此行为的人占47%，认为
Ⅲ：保险合同诈骗类欺诈行为：销售 非法设立的保险公司的保单、假冒保险 公司名义制售假保单、伪造或变造保险 公司单证或印章等材料欺骗消费者，以 及利用保险单证、以高息为诱饵的非法 集资等。
明确三个概念 ※ 保险骗赔：被保险人或者受益人为了获得保险金，提供虚假单证，谎称保险事故的发生等。 ※ 保险诈骗：保险欺诈的刑法控制。保险欺诈指民事合同上的行为，保险诈骗则属于刑事范畴。
大数据背景下反欺诈培训
万一
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国 保 险 资 料违下者载必网究
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内容提要
一 保险欺诈的现状 二、保险欺诈的界定及表现 、三 保险欺诈的成因与危害 四 保险欺诈的识别模型及在我国的应用 五 反欺诈的综合措施
第一部分 保险欺诈的现状
据统计，保险诈骗是仅次于贩卖毒品之外的第二大高利润行业。
就寿险而言 据调查，25%的寿险公司认为人身意外险欺诈较多，21%的公司认为重大疾病险欺诈较多，20%的
寿险公司认为个人住院医疗保险欺诈较多。从欺诈类型来看，55%的寿险公司选择了“在购买保险时 隐瞒被保险人的真实情况，违反告知义务。”
第二部分：保险欺诈的界定及表现
什么是保险欺诈？
本节框架图
界定及表现
此行为可以接受的人占40%，曾有过此行为的人占6%；就“虚构保险索赔”而言，未来不排除有此 行为的人占37%，认为此行为可以接受的人占29%，曾有过此行为的人占2%。由此可以看出，英国 公众是普遍接受保险欺诈的，由此也可以预想中国的情况如何。
就美国而言 至2009年底，在健康护理方面的费用有大约有3%，也就是680亿美元因欺诈而损失。在保险反欺诈方面每
保险欺诈的定义 保险欺诈的研究视角
保险欺诈的分类
保险欺诈的定义
明确三个概念 法律视角 心理学视角
实证分析视角 信息经济学视角 宏观因素视角 保险欺诈的几种类型 保险欺诈的具体表现 其他险种的欺诈特点
一、明确保险欺诈的定义
保险欺诈的定义
★ ★蒙特利尔国际保险学术会议的定义：保险欺诈是一个故意利用保险合约谋取利 益的行动，这一行动基于被保险方的不正当的目的。