医科大高血压教学查房
高血压教学查房
2021/10/10
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高血压概述
2021/10/10
研究表明：
食盐量<2g/日
高血压发病率
不发生
3-4g/日 3%
4-15g/日
30%
>20g/日
33.5%
26
高血压诊断
高血压的诊断
收缩压≥140mmHg 和（或） 舒张压≥90mmHg
静息状态
未服降压药物
重复测量2次及以上
2021/10/10
2021/10/10
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药物治疗：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB）
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB）
“沙坦”系列： 氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦
2021/10/10
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药物治疗原则
用药原则
►小剂量开始 ►长期、终生服药 ►优先选择长效降压药物 ►联合用药 ►个体化
2021/10/10
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6
高血压的护理
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出院宣教
2021/10/10
定期复诊
根据病人的总危险分层及血压水平决定复诊时间。 低危或中危者，可1~3个月随诊1次；若为高危者，则 应至少每1个月随诊1次。
根据病人的总危险分层及血压水平决定复诊时间。 低危或中危者，可1~3个月随诊1次；若为高危者，则 应至少每1个月随诊1次。
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4 高血压概述
C
具有明显的家族聚集 大约半数高血压患者 有家族史。
长期精神紧张、压力、焦 虑或长期环境噪声、视觉 刺激等均可引起高血压。
2021/10/10
肥胖 烟酒
年龄 饮食
22
高血压概述
遗 传 因 素
血压升 高程度
2021/10/10
呼吸科教学查房PPT课件
N 75.2%
胸 片 双肺纹理增强，左下淡片影及右中
叶高密度条片影
肺 CT 右中叶及左下叶可见斑片状、索条状
高密度影及实变影
血清钾 3.3 mmol/l (23/6 干化学法)
支原体抗体 -- 1：80（23/6酶联免疫法）
入院后24小时内理化检查结果
• 细菌涂片：痰抗酸杆菌阴性 找到革兰阳性球菌/革兰阴性杆菌
基本局限
部分融合大片影
随病情进展逐渐趋向实变/病变面积增大
23/6-26/6肺部CT比较
肺CT23/6（左）与26/6（右）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓
23/6-26/6肺部CT比较
肺CT23/6（右）与26/6（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓
特征性分析
经验治疗：
单一大环内酯类抗菌素治疗
性粒细胞核左移 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或
间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1~4项中任何1项加第5项除外非感染性疾 病可诊断
本病例诊断依据
1.半月前有患儿接触史 长跑劳累为诱因 2.发热3天 咳嗽1天 少量黄粘痰 3.查体：T 39.3℃ R 22次/分 急性面容
咽充血 双肺呼吸音粗 未闻及啰音 4.肺CT：右中叶及左下叶可见沿支气管走行
请查房目的
诊断是否正确 (病原学) ? 病情是否加重? VS 并发症？
治疗是否有效? 是否需要调整治疗方案?
完善那些检查？
根据卫生部 《抗菌药物临床研究指导原则》 咳嗽、咳痰改善 体温降至37 ℃以下
血常规恢复至正常水平 影像学炎症病灶显著吸收
显效标准：满足上述任意2个条件 好转标准: 以上条件全部符合
CAP 概念
是指在医院外罹患的感 染性肺实质性炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染、而在入 院后平均潜伏期内发病的肺炎
安徽医科大学第二附属医院临床带教工作管理制度
为进一步加强临床实习医生的管理，使教学工作全面上水平，特制定临床带教工作管理制度。
一、临床带教教师上岗条件1、坚持党的四项基本原则，思想品德良好，作风正派，工作责任心强，具有一定的工作能力。
2、具备主治医师及以上职称的临床医生，已取得教师资格或相当于主治医师资格。
3、具有丰富的临床工作经验，临床基本技能操作娴熟。
二、带教要求及方法（一）带教要求：各科室应选派中级以上有较为丰富临床经验的教师担任实习带教工作，并保持相对稳定。
1、带教教师从接受临床实习教学任务起，应对实习教学进行有计划的安排，要求实习医生熟悉本科室医生日常工作程序、病房环境及各种治疗设施的放置。
2、根据实习大纲，带教教师要对实习医生进行业务指导，要结合临床实际进行讲授，使实习医生能够正确书写病历及各种医疗文件，掌握本学科一般疾病的诊断、鉴别诊断和治疗及部分专科技术操作（手术）技巧。
3、带教教师应重视实习医生的基本功训练，提高实习医生独立分析问题和解决问题的能力，积极调动学生学习上的主动性、积极性和创造性。
4、科室领导及带教教师对实习医生应严格要求，严格训练，严格管理，耐心指导，热情帮助，培养他们严谨的科学作风和良好的医德医风，引导他们勤奋、好学、善思，善于将所学理论与临床实际相联系，要经常了解实习医生的实习情况，征求其意见，不断改进指导实习的方法，提高实习效果。
5、对于基础扎实，工作能力强，成绩优秀、能完成好本职工作的实习医生，可以提出更高的要求，在带教教师指导下，进行更深一步的临床实践。
（二）带教方法带教教师应本着“三严” （严格、严谨、严密）的精神，给予学生规范正确的示教，注重学生临床技能的培训。
1、临床分散带教(1)门诊。
带教教师对实习医生全面负责，严格按照相关要求进行带教。
加强对学生医风医德的教育，临床典型病例示教2~3次，每周安排一次讲座辅导，定期检查学生的实习手册。
(2)病房。
病房带教采取每位教师对带教学生全面负责制。
一名教师带1~3名学生。
省级高血压专科联盟建立与管理建议
2021年4月第28卷第7期·余振球谈高血压·省级高血压专科联盟建立与管理建议余振球 贵州省高血压诊疗中心 贵州医科大学附属高血压科高血压是心血管疾病最主要的危险因素，已成为威胁人民健康和生命的“隐形杀手”，而控制住高血压能减少心血管疾病的发生与发展。
有效开展高血压的防治离不开大量的高血压防治人才，也离不开诊疗机构作为先进诊疗技术和人才培养的支撑平台。
高血压专科联盟就是着力于人才培养、组织团结人才一起做好高血压防治工作的组织团体。
其中省高血压诊疗中心（省中心）担当着人才培养的任务，组织大家召开座谈会研究解决问题，以此提高全省各级医疗机构的高血压诊疗水平，这样才能更有效地控制血压，为实现全民健康助力。
一、高血压专科联盟建立按照大高血压学科概念，与高血压相关的疾病种类很多，医学各学科应从协同和关联的角度发现与诊疗高血压患者已存在的各种疾病。
高血压诊治很特殊，既需要大中型医院专家学者的精心研究与诊治重症复杂患者，又需要基层医生诊疗大量的高血压患者，还需要上级医疗机构医生对下级医疗机构医生进行指导与把关，使患者自愿到基层医疗机构就医，实现基层首诊的目的。
对于重症复杂患者，各级医疗机构要及时合理地把患者转诊到上级医疗机构，故要求双向转诊途径畅通。
（一）高血压机构的建立与工作开展大中型医院建立专业高血压诊疗机构不仅是高血压防治人才培养的摇篮、特殊高血压患者诊疗的场所，还是进行和落实分级诊疗的必要支撑。
1. 省级专业高血压诊疗机构包括省中心、省高血压研究所或三甲医院成立的高血压专科等。
建议每省由省卫健委选定1个省级专业高血压诊疗机构，牵头建立省级高血压专科联盟。
（1）成立步骤。
由省卫健委批准成立省中心，挂靠的省级三甲医院为此建立高血压专科，协助和配合省中心开展高血压诊疗工作。
省中心建成后，要将其建成高血压人才培养基地、高血压医疗队伍培训中心，以此打破阻碍高血压分级诊疗的桎梏。
省中心作为高血压防治知识的传播中心，解决本省高血压防治问题，惠及百姓；研究探讨高血压防治方案，为制定全省高血压防治政策提供依据；协助省卫健委指导各县级医院、乡镇与社区医疗机构开展高血压防治工作，也为全国推进高血压分级诊疗工作提供经验。
高血压教学查房
放松训练
如深呼吸、渐进性肌肉松 弛等方法，有助于缓解紧 张和焦虑情绪。
认知行为疗法
通过改变不良思维和行为 模式，如应对压力、改善 睡眠等，有助于控制血压 。
评估非药物治疗效果
• 定期测量血压：在非药物治疗期间，定期测量血压以评估治疗效果。建 议至少每周测量一次，或在医生的建议下进行更频繁的测量。
• 记录症状变化：患者应注意记录症状的变化情况，如头痛、头晕、心悸 等，以便医生评估治疗效果和调整治疗方案。
定期随访和效果评价
制定随访计划
根据患者的具体情况制定个性化的随访计划，明确随访的 频率、内容和方式，确保随访工作的连续性和有效性。
评估治疗效果
通过定期随访了解患者的血压控制情况、症状改善程度以 及生活质量等方面的变化，评估治疗效果并及时调整治疗 方案。
加强患者教育
在随访过程中不断加强对患者的教育，提醒患者注意治疗 过程中的细节问题，提高患者对治疗的认知度和自我管理 能力。
钙通道阻滞剂
ACEI/ARB类药物
通过促进肾脏排钠、排水，降 低血容量，从而达到降压的目 的。常用的利尿剂有氢氯噻嗪 、吲达帕胺等。
通过抑制心脏β受体，减慢心 率、降低心肌收缩力，减少心 输出量，从而降低血压。常用 的β受体阻滞剂有美托洛尔、 比索洛尔等。
通过抑制血管平滑肌细胞内的 钙离子内流，使血管扩张，降 低外周阻力，从而降低血压。 常用的钙通道阻滞剂有硝苯地 平、氨氯地平等。
THANKS
感谢观看
传授高血压防治知识
教育患者了解高血压的饮食、运动、药物等治疗方法，指导患者如何改 善生活方式，如减少钠盐摄入、增加钾盐摄入、控制体重、戒烟限酒等 。
提高患者对治疗的依从性
强调规律服药的重要性，告知患者药物的作用机制、用法用量及可能出 现的不良反应，提高患者对治疗的信任度和依从性。
《教学查房》幻灯片PPT
临床表现
1.呕血〔hematemesis〕： 2.黑便〔melena〕： 提示出血量在50ml以上
。 3.一般失血表现 a.急性周围循环衰竭： b.急性失血后贫血：
临床分析和鉴别
病史 临床表现 体征 实验室检查 特殊辅助检查
大出血、休克须立即抢救！
临床分析和鉴别
病史 胃、十二指肠溃疡： 上腹疼痛史、抗酸解痉
病例分析一
• PE: P:90bpm BP:110/80mmHg 神志清楚、精 神尚可，贫血貌不明显，心律齐，腹部软 ，上腹部轻压痛，无明显肌紧张、反跳痛 ，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进。
• 胃镜检查示：十二指肠球部溃疡
病例分析二
陈某 男 55岁 工人
• 二小时内呕血三次伴头晕 • 患者两小时前用完早餐后约5分钟，突感恶心
诊断思路
是上消化道出血吗? 什么原因引起的出血? 出了多少血? 处理后出血停顿了吗?
病例分析一
王某 男 30 岁 司机 • 黑便3天 • 患者3天来发现大便次数稍增多，3~4次/天，大便稀溏
，呈柏油样黑便，每次约30~50ml，乏力、心慌、上腹 部不适、有时恶心、未呕吐 • 近3月来患者常常夜间和饥饿时感剑突下偏右疼痛，向 右背放射，最近未服用药物。 •
病例分析四
周某 男 60 岁 退休
• 黑便15天 • 患者15天来发现大便次数稍增多，3~4次/天，大便稀
溏，呈柏油样黑便，每次约30~50ml，乏力、心慌、上 腹部不适、有时恶心、未呕吐 • 近3月来患者消瘦、纳差、久坐突然站立有头晕、黑蒙 。 • PE: P:100bpm BP:100/60mmHg 神志清楚、精神尚可， 贫血貌明显，心律齐，腹部软，上腹部轻压痛，无明 显肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及，上腹部可及包块 ，肠鸣音亢进。
高血压教学查房PPT课件
离子机制：细胞膜离子转运异常，钠泵、钙泵活性↓，细胞 内Na+、Ca2+浓度↑
胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋 血管机制： 大动脉弹性改变、血管内皮功能异常
住院医师规范化培训教学查房
高血压
Hypertension
内科规陪基地
通过主诉，同学们认为该病人可能 是哪方面出了问题？突出的问题是 什么？
头痛头晕的分类
1.血管性头痛：如偏头痛，发烧，贫血，缺 氧，一氧化碳中毒，高血压
2.神经性头痛：如三叉神经痛，眶上神经痛， 舌咽神经痛等
3.颅压改变：如各种炎症引起的高或低颅压
❖ 左心室肥厚
心电图 超声心动图：LVMI 或 X线
❖ 动脉壁增厚
（颈动脉IMT 0.9mm或粥样硬化斑 块)
❖ 血清肌酐轻微 升高
（男115-133，女 107-124mol/L）
❖ 微量白蛋白尿
（30-300mg/24h; 白 蛋白/肌酐比值男 22，女 31mg/g）
❖空腹血糖
>7.0mmol/L
鉴别诊断
原发性高血压
90%以上 多数在40岁左右 往往有 缓慢，病程较长 轻至中度升高 出现较迟 效果好 无
继发性高血压
＜10% 通常在30岁以前或50岁以后
无 进展较快，可为恶性高血压
中至重度升高 出现早且重 效果差 有
高血压的病因有哪些？我们为什么 要了解这些危险因素？
一、遗传因素---有明显的家族聚集性，父母均有高血压， 子女发病概率46%。不仅在血压升高发生率，而且在血压高 度、并发症发生以及其它有关因素方面，如肥胖，也有遗传 性。
医科大学临床教学查房的心得体会
医科大学临床教学查房心得体会首先，我认为教学查房意义重大，尤其是对我们刚进入临床实习轮转的实习生来说，给我的感觉是这次教学查房让我增长了许多知识，重新认识了尿石症，对输尿管结石的诊断及治疗有了更加深入的认识及了解。
我觉得教学查房是提高临床实习生能力，培养高素质医学人才的重要途径，我很庆幸自己有机会参加这种查房活动。
其次，我觉得这次的病例很典型，是临床上常见的。
但是，我自己的专业水平有限，在这次教学查房过程中，很多专业知识都很陌生。
以至于我在对该病例的汇报过程中，在阴性体征及诊治等相关方面汇报不是很完整，查体时很紧张，查体也不是很规范。
张老师亲自为我们正确示范了专科查体，鼓励我们多与患者沟通，多参与查体。
在教学讨论过程中，张老师很受学生欢迎，教学互动、提问结合，扩大了思维空间，气氛活跃，现场掌声雷动，在教学中贯穿了医德医风、医生职业素养，思想品德的教育，训练了学生的临床思维，并且提出了如何在临床工作、如何结合收治病员进行学习的方法，高质量的完成了今天的基地教学查房任务。
再次，我今天汇报病史过程以及最后的讨论过程不是很熟练，有些紧张。
所以我希望我们所有实习同学都应该加强自己的课本知识，增强三基知识的掌握程度。
平时要积极训练自己与病人的交际能力以及最基本的体格检查等。
同时也训练自己的语言组织能力。
这次张老师查房针对该病例引导我们通过自己的努力去发现、去解释、去决策，帮助我们理论联系实际，上引下联，并及时纠正我们的不足，使我们从中引申出多方面的学习，这样不仅丰富了知识，也加深了印象，提高了我们的临床思维能力，结合临床灵活运用课本知识，为今后临床工作打好基础。
最后，我想说：教学查房大大促进了我们的学习积极性，我相信通过以后的这些教学活动也会慢慢培养我们在临床实践中解决处理各种问题的能力，使教学不仅重视课本知识，更重视我们掌握知识后的运用能力，在临床理论知识、临床逻辑思维等方面得到了全面的提升，医风医德、综合素质也会极大提高。
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教学查房安排
第一阶段：（一楼示教室） 病史汇报 第二阶段（六楼病房15床床旁） 补充病史，体格检查 第三阶段（一楼示教室） 1、病例分析讨论 2、总结 参加人员：龙琼华副主任医师、陈红艳副主任医 师、杨永丽住院医师、贺世杰等昆明医科大学实习 学生、云南省中医学院实习学生及海源学院学生
颈部血管USXXG(2017-07-10):
双侧颈总动脉、颈内 动脉、颈外动脉内中膜增厚，双侧颈总动脉分叉处少量硬 化斑块形成； 双侧颈内静脉、椎动脉、椎静脉管腔及血流 未见明显异常。
心脏彩超（2017-7-10）：1.左心房内径增大； 2.左 室壁增厚；
小结
1、查房表现 2、查房重点：高血压诊断思路、鉴别诊断 3、综合治疗观念
谢谢
既往史：有“腰椎间盘突出”，1994年手术治疗；2015年因 “股骨头坏死” 行 “右侧髋关节置换术”，2016年再次 行“左侧髋关节置换术”；否认“乙肝、结核”等传染病 史；否认药物过敏史；否认输血史，预防接种史不详。 个人史：出生与定居昆明；有吸烟30余年，平均20支/日， 饮酒30余年，白酒1kg/日，近2月来自觉不适停止饮酒，职 业与工作条件无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无 冶游史。 婚育史及月经史：已婚，儿子健康。 家族史：姐姐患“糖尿病”，父亲死于“肺癌”，家族中无 高血压，无家族遗传病。
中国已成为高血压（Hypertension） 人口大国
1、2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2% 2、慢性病死亡占总死亡79.4% 3、心血管病死亡率为271.8/10万
国家卫计委—— 2015中国居民营养与慢性病状况报告
教学查房目的
理论联系实际掌握高血压的临床表现、诊断流 程、鉴别诊断和综合治疗。
辅助检查
血常规、尿常规、粪便常规（2017-07-06）：大致正常。
甲状腺功能5项（ 2017-07-06 ）：正常 肝肾功、血糖、血脂、电解质、空腹血糖（2017-07-06） ：尿素氮： 7.56mmol/L↑ 尿酸：526 umol/L ↑ 总胆固 醇：3.75mmol/L↓ 甘油三酯：1.72 mmol/L ↑ 高密度脂 蛋白：0.65mmol/L↓ 低密度脂蛋白：2.89mmol/L 动脉硬 化指数：4.77 钾：3.42mmol/L↓
呼吸暂停及低通气指数：9.2
目前诊断
1、高血压3级，很高危 2、轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS） 3、低钾血症 4、高尿酸血症 5、高甘油三酯 6、颈动脉斑块
7、髋关节置换术后
印证病例的要点
问什么？
查什么？
注意事项 带好口罩；注意保护患者隐私、保暖、动作轻柔 ，具有爱伤观念。
内分泌性高血压
支持点 • ACTH增高 • 醛固酮增高 不支持点 • 皮质醇节律正常
VS
• 肾上腺CT，鞍区CT 正常
明确诊断
1、高血压3级，很高危 2、轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征 3、低钾血症 4、高尿酸血症 5、高甘油三酯 6、颈动脉斑块
7、髋关节置换术后
高血压综合管理
改善生活方式：饮食、运动
外周动脉检测（2017-7-7）
1、右上肢：130/77mmHg 左上肢：123/74mmHg
右下肢：145/81mmHg 左下肢：120/80mmHg
2、踝壁脉搏baPWV：右踝：1588 左踝：1873
提示大动脉和中动脉系统弹性中度降低（与同龄 段平均值比较高出30%-50%）。 3、踝臂血压比值（ABI）右肢：1.12 左肢：0.92 ABI 在正常范围内。
总结病例特点
1、患者老年男性，慢性起病。
2、头昏、头痛，多次测血压高于140/90mmHg，血压最 高达185/96mmHg。 3、体格检查： Bp130/80mmHg，心率87次/分，律齐， 无杂音。双下肢未见水肿。神经系统检查未见异常
高血压诊断思路
是不是高血压？
分型？
原发性高血压（90-95%）： (Primary-hypertention) 分级、分层 继发性高血压（5-10%）： （Secondary-hypertention） 找到原发疾病
入院查体
身高：167cm，体重：73Kg，BMI :26.17kg/m2 腰围：92cm T：36.2℃，Bp：130/80mmHg，一般情况可，神清，自主体 位，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表 淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大、等圆，对光发射存在。颈 软无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音稍低，双肺 未闻及干湿性罗音。心界不大，心率87次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，全腹无压痛、 反跳痛及肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢不 肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
患者： 戴某某，男，61岁。 主诉：因“反复头昏、头痛5年，加重1周”于2017年7月5日 拟诊“高血压”收入院。 现病史：患者近5年来偶感头昏、头痛，1年前行“髋关节置 换术”偶测血压为140/90mmHg，休息后血压降至正常，未 予重视，未诊治。近一周来头昏、头痛加重，以左侧颞部为 主，无恶心呕吐、视物旋转，无双下肢无力、黑曚、意识障 碍、言语不清等症状，于义诊点测血压为180/90mmHg，自 测血压185/96mmHg。曾到药店购药后，自服降压药（具体 药名不详），症状仍未缓解，遂于“昆明中医医院”就诊， 测血压为180/80mmHg，考虑“高血压”，予口服“厄贝沙 坦氢氯噻嗪片、马来酸左旋氨氯地平片”治疗3日，头痛缓 解，仍感头昏，为了进一步诊疗，收住我科。病后精神可， 睡眠欠佳，饮食可，大小便正常，体重无明显改变。
动态血压（2017-07-10）： 血压曲线：非杓型
白天平均压：115/68mmHg， 夜间平均压：114/65mmHg， 全天平均压：115/67mmHg。
动态心电图（2017-07-10） 1、全程为窦性心律，最快心律
为119次/分，最慢心律55次/分 ，平均心律80次/分； 2、记录中出现室上性早搏总数 21次； 3、未见ST-T改变。
--控制血压（140/90mmHg） --减轻体重（BMI<25kg/m2） --减少钠盐、脂肪摄入 --戒烟限酒 --降低尿酸 --保持心态平衡 --„„
长期医嘱
治疗效果
H型高血压
思考题
1、难治性高血压的诊疗？ 2、高血压的降压药物该如何选择？
参考书
• 人民卫生出版社《内科学》第8版 • 2010中国高血压防治指南 • 陈家伦主编《临床内分泌学》
心电图（2017-07-5）：窦性心律 。
胸部正位+侧位DX （2017-7-5）：心、肺、膈未见 明显异常。
颅脑CT平扫（2017-7-5）：未见明显异常。请临床 密切动态观察，依病情变化必要时及时复查。
肝胆胰脾双肾彩超 （2017-7-7）： 肝、胆、胰、 脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。
高血压检测
ARR=9.026
皮质醇节律：
皮质醇 ng/ML
300
皮质醇节律
212.4
130.5
200 100 0
26.56
8点 16点 凌晨0点
皮质醇节律正常
头颅CT平扫+增强,肾动脉CT （2017-7-11）：1、颅脑
未见明显异常。 2、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾 、双侧肾上腺、双肾动脉未见明确异常。