杂物电梯-自检报告--年检(2017版)
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报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）
曳引驱动杂物电梯
年度自检报告
使用单位名称
使用登记证编号
自检日期年月日
XXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
TSG T5002 《电梯维护保养规则》
3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测
试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的
规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米
版式距边界页眉15毫米页脚17.5毫米
信息表
使用单位技术资料审查
维保单位自检项目表1
注：1、如果检验中发现曳引轮轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行7.5(1)要求的试验。
2、对于按照JG135－2000及更早期标准生产的电梯，6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置，6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安装装置可以不检验。
3、标有★的项目可以不检验。其中2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
维保单位年度自检报告表2
附录1
层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）
附录2
钢丝绳直径变化百分比