慢性胃炎急性发作病历
医院住院病案内1 科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名：№：1过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
舌质红，苔黄腻，脉弦。
全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突区无压痛。
鼻外观无畸形，无分泌物，副鼻窦区无压痛，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤正常，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛，肝脾于肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，移浊（—）。
肠鸣音约4-6次/分。
脊柱四肢未见畸形，无红、肿，活动不受限，双下肢无水肿。
肛门、外生殖器未查。
生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：5.9mmol/L；血分析：WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：164×1012/L，L18.1%,M6.5％，G75.4%；腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。
入院诊断：中医诊断：胃痛肝胃郁热病程记录单内1科床姓名：№：1西医诊断：1、慢性胃炎急性发作2、冠状动脉粥样硬化性心脏病劳累型心绞痛心功能Ⅱ级心界临界大窦性心动过缓Ⅰ°房室传导阻滞偶发室性早博3、慢性胆囊炎病程记录单内1科床姓名：№：1首次病程记录年11月30日4Pm患者，女，81岁，因“反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
”于年11月30日10:40Am 入院。
其病史特点如下：1、患者老年女性，病程长，病情反复，此次起病急；2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
3、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
4、查体：T36.4o c，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。
发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
舌质红，苔黄腻，脉弦。
双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。
生理反射存在，病理征未引出。
5、辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：5.9mmol/L；血分析：WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：164×1012/L，L18.1%,M6.5％，病程记录单内1科床姓名：№：1G75.4%；腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。
综上所述，中医诊断：胃痛肝胃郁热依据：胃脘处持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重。
舌质红，苔黄腻，脉弦数。
辨证分析：患者体丰，为痰湿之体，长期饮酒，脾胃湿热内生，其郁而化热，横逆犯胃，阻滞气机则胃痛；此次饮食不节，加重病情，故胃脘疼痛加重；因积滞未消，故持续性疼痛；气机阻滞，升降纳运失常，故脘腹胀满，不思饮食。
舌质红，苔黄腻，脉弦数，是内有实热之征。
诊断明确，无需鉴别。
西医诊断：1、慢性胃炎急性发作依据：（1）、患者老年女性。
（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
曾长期服“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、马叮啉”等，病情缓解。
（3）、此次起病急，有饮食不节的诱因。
（4）、查体：急性痛苦面容。
腹软，中上腹压痛。
（5）电子胃镜可进一步确诊。
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳累型心绞痛，心功能Ⅱ级，心界临界大，窦性心动过缓，Ⅰ°房室传导阻滞，偶发室性早博）依据：（1）、老年女性患者，病程长，平素高盐饮食。
（2）、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
入院时临床表现有胸闷。
（3）、查T36.4o c，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
（4）、心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅰ°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。
动态心电图可进一步确诊。
3、慢性胆囊炎依据：（1）、患者老年女性。
病程常。
（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，此次在进食油腻食物后出现中上腹疼痛。
（3）、查Murphy征阴性。
（4）、B超：胆囊壁略毛糙。
诊断明确，无需鉴别。
病程记录单内1科床姓名：№：1诊疗计划：1、内科护理常规；2、病重，留伴；3、二级护理；4、低盐低脂清淡软食；5、完善相关检查；6、西医以抑酸，扩管，改善冠状动脉血流，改善微循环，对症治疗；7、中医治以“疏肝泄热，和胃止痛”，方以“龙胆泻肝汤合金铃子散”加减；龙胆草15g栀子20g黄芩10g柴胡10g生地20g黄连10g吴茱萸6g川楝子15g白芍15g延胡索20g郁金10g鸡内金10g丹参20g甘草6g上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂，分三次口服。
8、辨证施护：忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，注意休息，调摄情志。
年12月1日9Am 某某主治医师查房记录今日某某主治医师查房：患者诉中上腹疼痛明显缓解，仍饱胀不适、恶心、胸闷，今日出现气促、阵发性咳嗽、咯少量白色粘液痰，痰不易咯出。
未诉其它不适。
精神好转，进食量少，睡眠可，大小便正常。
查体：T37.4o c，P54次/分，R18次/分，BP113/63mmHg。
自主体位，神清语晰，查体合作，对答切题。
舌质红，苔黄腻，脉弦。
双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干鸣音及散在少量不固定湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛。
生理反射存在，病理征未引出。
胸片：1、右下肺炎变2、主动脉弓钙化3、左心室增大。
某某主治医师查房后指出：病史无补充，今日补充诊断：右下肺炎，余诊断及诊断依据同意主管医生；老年患者肺炎病病程记录单内1科床姓名：№：1程长，感染不易控制，死亡率高，故应降阶梯使用抗生素，今日加用阿莫西林＋克拉维酸钾抗感染，氨茶碱解出支气管痉挛，酮替芬防治支气管痉挛，地塞米松5mg＋沐舒坦15mg高频雾化以湿化呼吸道，必嗽平、肺力咳胶囊止咳化痰对症治疗；目前患者血容量已正常，今日停用低分子右旋糖酐，余治疗不变；嘱患者多饮水，保持室内空气流通。
已遵嘱执行。
向患者及家属说明：根据病情需患者吸氧改善肺功能。
但患者强烈拒绝，家属同意不吸氧。
故今日停吸氧。
慢性胃炎急性发作病历
医院住院病案内1 科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
急性肠胃炎大病历范文
急性肠胃炎大病历范文# 急性肠胃炎大病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得像被人狠狠揍了一拳似的，还一个劲儿地拉稀，就跟开了闸的水龙头似的，都拉了好多次啦，从昨天晚上就开始了，可把我折腾惨喽。
”三、现病史。
患者于[发病日期]晚餐进食了一些在路边摊买的烧烤（肉串、烤韭菜之类的），还喝了几瓶冰镇啤酒。
半夜就开始觉得肚子不太舒服，最初是隐隐作痛，像有个小虫子在里面捣乱一样。
本以为忍一忍就过去了，结果疼痛越来越厉害，就像肚子里在进行一场激烈的拳击赛，疼痛的部位主要是肚脐周围，一阵一阵地绞痛。
同时，开始频繁跑厕所，腹泻的大便刚开始是不成形，后来就像水一样稀，到现在已经拉了[X]次了。
每次拉完感觉肚子能舒服一小会儿，可过不了多久又开始疼，又得往厕所跑。
还伴有恶心，就像胃里有个东西在往上顶，一直想吐。
今天早上实在忍不住了，吐了两次，吐出来的都是一些没消化的食物残渣，还有些酸水，那味道可难闻了。
吐完之后也没觉得轻松多少，肚子还是疼，人也没什么力气，感觉就像被抽干了似的，头晕乎乎的，所以就赶紧来医院了。
患病以来，患者未进食，因为一看到食物就觉得恶心，也没敢乱吃药，就喝了点温水。
小便量比平时少了很多，感觉都快尿不出来了，颜色也比较黄。
四、既往史。
患者平时身体还算可以，没得过什么大病。
不过以前偶尔也会有点小肚子疼，但是拉个肚子很快就好了，没像这次这么严重。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。
也没有做过什么手术，就是小时候因为感冒发过高烧住过一次院，不过那都好久好久以前的事儿了。
没有药物过敏史，平常感冒了就吃点感冒药，像什么[具体感冒药名字]之类的，也没出现过过敏反应。
五、个人史。
患者平时生活比较规律，每天早上[起床时间]起床，晚上[睡觉时间]左右睡觉。
饮食方面，比较喜欢吃一些重口味的东西，像辣的、咸的，对路边摊的小吃那是情有独钟，经常会去光顾。
慢性胃炎急性发作病历
医院住院病案内1 科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：81岁婚况：丧偶职业：居民出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：问诊：主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名：№：1过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。
急性肠胃炎病历模板范文
急性肠胃炎病历模板范文# 急性肠胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业，如快递员、程序员等]联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者捂着肚子，皱着眉头，有气无力地说：“大夫啊，我这肚子从昨天晚上就开始疼，疼得我一晚上都没睡好觉。
还一直跑厕所，拉得我都快虚脱了，就像开了闸的洪水，止都止不住。
吐了好几回，感觉把胃里的东西都吐光了，现在看见啥都恶心。
”三、现病史。
患者昨天中午在街边小摊贩那吃了一碗麻辣烫，那麻辣烫看着是挺诱人，各种食材花花绿绿的。
患者一边吃还一边和朋友聊天，吃得那叫一个香。
到了晚上，肚子就开始隐隐作痛，刚开始还没当回事儿，以为是吃多了消化不好。
结果疼痛越来越厉害，就像肚子里有个小人在拿着刀乱捅一样。
然后就开始跑厕所拉稀，那粑粑就像水一样，稀里哗啦的。
每拉一次，感觉整个人都被掏空了一点。
吐了好几次，刚开始吐的是吃的麻辣烫残渣，到后来就只剩下苦水了。
自己在家吃了两片黄连素，可是根本不管用，没办法就赶紧来医院了。
四、既往史。
患者身体还算可以，没得过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。
也没有做过什么手术，不过小时候因为调皮，从树上摔下来过，但是除了擦破点皮，也没留下啥后遗症。
五、个人史。
患者平时比较爱吃辣的和凉的东西，像什么火锅啊，冰淇淋啊，那都是他的最爱。
每天上班忙忙碌碌的，吃饭也没个准点，经常是饿了就随便找点东西塞两口。
晚上还喜欢熬夜，看看剧、打打游戏啥的，经常十二点以后才睡觉。
烟倒是不抽，不过酒偶尔会喝一点，朋友聚会的时候，就会喝上几杯啤酒。
六、家族史。
家里人身体都还不错，父母都健在，没有什么遗传性疾病。
爷爷以前有冠心病，不过那是因为爷爷年轻的时候爱抽烟，和患者应该没啥关系。
七、体格检查。
患者躺在病床上，脸色有点苍白，眼睛也没什么精神。
一量体温，38.5℃，有点发烧。
肚子摸上去有点硬，尤其是肚脐周围，一按就疼得叫出声来，这压痛可明显了。
最新急性胃炎病历书写范文
最新急性胃炎病历书写范文病历编号：_______患者姓名：_______ 年龄：_______ 性别：_______入院时间：_______ 年_______ 月_______ 日住院号：_______入院诊断：急性胃炎主诉：_______现病史：患者于_______ 年_______ 月_______ 日出现_______症状，主要表现为上腹部不适、疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多。
患者未予以重视，自服家中备用药物（具体药物不详）后症状无明显改善。
_______ 年_______ 月_______ 日，患者症状加重，伴有发热，体温最高达_______℃，遂至我院就诊。
既往史：患者平素健康状况一般，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认食物过敏史。
否认药物过敏史。
婚姻史：_______（未婚/已婚）家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查：体温：_______℃ 脉搏：_______ 次/分呼吸：_______ 次/分血压：_______/_______ mmHg一般情况尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼视力正常，双侧瞳孔等大、对称，对光反射灵敏。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心率：_______ 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹平，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大，移动性浊音（-）。
四肢无畸形，关节活动正常。
神经系统检查无异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规：白细胞计数：_______×10⁹/L，中性粒细胞百分比：_______%，淋巴细胞百分比：_______%，血红蛋白：_______g/L，血小板：_______×10⁹/L。
尿常规：外观：_______，pH：_______，蛋白质：_______g/L，红细胞：_______个/HP，白细胞：_______个/HP，管型：_______。
慢性胃炎急性发作、胆囊炎中医病历
科别中医科床号20床住院号：130627姓名：*** 职业：农民性别：女入院时间：2013年8月22日10:10 年龄：34岁记录日期：2013年8月22日14:00 民族：汉发病节气：处暑婚否：已婚病史陈述者：本人出生地：渭源县五竹镇黑鹰沟村四社主诉：胃脘隐痛1年，加重2天。
现病史：患者于1年前有胃脘疼痛不适，疼痛呈阵发性，痛甚则反射至肩背，时有腹泻，口渴干苦，纳差，大便干，小便黄，就诊于我院中医科，给予输液口服药物（具体用药不详）治疗后，上述症状好转后出院，于入院前2天，无明显诱因上述症状再次加重，伴两侧胁痛，连及脘腹、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，大便干燥，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.慢性胃炎急性发作；2.胆囊炎。
”收住我科。
患者发病以来，无尿频尿急。
精神欠佳，饮食差、睡眠可，小便正常。
既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚。
均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查T:37℃P: 82次/分R:20次/分BP:100/70mmHg 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、科别中医科床号20床住院号：130627皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气通畅，鼻翼扇动不明显。
口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹及脐周有压痛，腹部未触及包块，肝脾未触及肿大，墨菲氏征（+），腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。
急性胃炎病历书写范文
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，突然就疼得厉害，就像有人在里面打拳击似的，还恶心、吐了好几次呢，从今天早上开始就没消停过。
”四、现病史。
患者于今日早餐后约1小时，无明显诱因突然出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性钝痛，程度较剧烈，难以忍受。
疼痛主要位于剑突下，范围约手掌大小，未向他处放射。
同时伴有恶心感，呕吐胃内容物，为早餐所进食物，量约[X]ml，非喷射性，呕吐后疼痛未见明显缓解。
患者自述发病以来无发热、寒战，无腹泻、黑便，无胸闷、胸痛、心悸等不适。
患病后患者未自行服药，在家休息后症状无改善，遂来我院就诊。
五、既往史。
既往身体健康状况尚可，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史，预防接种史按当地要求进行，具体不详。
六、个人史。
患者生于本地，长期居住本地，无外地久居史。
不吸烟，偶尔少量饮酒，每周约[X]次，每次白酒量不超过[X]两。
饮食规律，喜食辛辣食物，如火锅、麻辣烫等，每日吃辣频率约为[X]次。
无冶游史。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病史，父母健在，否认家族中有类似消化系统疾病患者。
八、体格检查。
1. 一般情况。
体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作。
2. 皮肤黏膜。
皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及出血点。
3. 浅表淋巴结。
浅表淋巴结未触及肿大。
4. 头部及其器官。
头颅无畸形，头发分布均匀。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
慢性胃炎大病历模板范文
慢性胃炎大病历模板范文# 慢性胃炎大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如教师、工人等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系：[具体关系]二、主诉。
上腹部反复疼痛[X]月余，加重[X]天。
就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的，隔三岔五就疼，这几天这个小怪兽更“嚣张”了，疼得比以前还厉害呢。
三、现病史。
患者于[X]月前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈间歇性发作，没有什么规律，有时候饭前疼，有时候饭后疼，就像个调皮的小鬼，让人捉摸不透。
疼痛程度较轻，可以忍受，也没有向其他地方放射，当时以为是吃坏东西了，就没太在意。
自行在家服用了一些“胃药”（具体药名不详），症状稍有缓解。
可是呢，这小毛病就像个甩不掉的小尾巴，断断续续一直没好彻底。
[X]天前，也不知道是吃了啥刺激的东西，还是被“小恶魔”盯上了，上腹部疼痛突然加重，变成了持续性疼痛，就像有个小锤子在肚子里一下一下地敲，还伴有腹胀，感觉肚子像个气球一样鼓起来了，吃点东西就胀得难受，恶心但没有呕吐，食欲也明显下降了，看到啥好吃的都提不起兴趣，就像嘴巴和胃都在闹罢工。
这期间没有发热、腹泻、黑便等症状。
为了搞清楚到底咋回事儿，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
身体之前还算比较皮实，没这些让人头疼的大毛病。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
这些传染病就像“大坏蛋”，还好患者都没有被它们缠上。
3. 无手术、外伤史。
身体一直安安稳稳的，没挨过刀子，也没受过啥大伤。
4. 无药物过敏史。
以前吃药的时候都比较顺利，没有那种吃个药就像踩了“地雷”一样过敏的情况。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地，没在那些奇奇怪怪的地方待过，生活环境比较稳定。
急性胃炎病历书写模板及范文
急性胃炎病历书写模板及范文医院名称：日期：病历号：姓名：性别：年龄：主诉：______ 天前出现腹痛、恶心、呕吐______（自行填写主诉情况）现病史：病程：______天起病情况：_______主要症状：_______伴随症状：_______既往史：既往病史、手术史、输血史、外伤史、过敏史等。
个人史：吸烟、饮酒、饮食、生活、工作等。
家族史：父母、子女、兄弟姐妹等首次亲属有无类似疾病。
体格检查：一般情况：_______皮肤粘膜：_______淋巴结：_______肝脾：_______呼吸：_______心脏：_______查体其他：_______实验室及其他检查：血常规、生化、血气分析、胃镜、X线等结果及诊断。
诊断及鉴别诊断：（待查）治疗方案：（待查）请示意见及处理：（待查）方案随访：（待查）注意事项：（待查）参考医生：_______联系电话：_______审核医生：_______审核时间：_______病历附页及小结：（详细填写病历相关内容）急性胃炎病历范文医院名称：xx医院日期：病历号：xxxx姓名：张三性别：男年龄： 35岁主诉：1天前出现腹痛、恶心、呕吐现病史：病程：1天起病情况：患者于1天前出现腹痛、恶心，持续呕吐1次，呕吐物为食物残渣，伴有上腹隐痛不适感，无胸闷、胸痛、腹泻及便血等不适情况。
既往史：无个人史：吸烟10年，每天约10支；饮酒史无。
家族史：父母无类似疾病史。
体格检查：一般情况：患者精神可，面色暗，神志清楚皮肤粘膜：黏膜无苍白、黄染，肝掌阳性淋巴结：未扪及肿大淋巴结肝脾：肝、脾未及及肿大呼吸：生命体征平稳心脏：心率80次/分，二尖瓣区可闻及3/6收缩期杂音查体其他：腹软，上腹叩击痛，肠鸣音亢进实验室及其他检查：血常规：未见明显异常血生化：ALT 56U/L，AST 48U/L，Bil-T 1.5mg/dl，Cr 88umol/L 胃镜：胃窦部弥漫性红肿，胃体部及胃角部粘膜充血水肿HP试验：阳性诊断及鉴别诊断：急性胃炎，未排除急性胆囊炎可能治疗方案：1、保持空腹休息。
慢性胃炎病历模板范文
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慢性胃炎病历
一、主要症状：
患者于XX年XX月XX日自述头晕、发热、乏力、食欲不振，出现消化不良，腹胀、腹痛，大便不规律，偶有呕吐情况。
二、体格检查：
体温36.5℃，脉搏90次/分，血压120/80mmHg，心肺未见异常，腹部触诊显示腹壁肌张力正常，腹软，未见移动性隆起，无浊音，反跳痛，恒张右上腹有疼痛。
三、实验室检查：
血常规：WBC9.2×109/L，RBC4.22×1012/L，
Hb132g/L，PLT276×109/L，血糖3.8mmol/L；
尿常规：蛋白+++，酮体+，糖+；
血生化：ALT41U/L，AST47U/L，γ-GT61U/L，
ALB37g/L，白蛋白3.7g/L；
免疫学：CA19-920U/ml；
胃镜检查：胃粘膜滞红，散在性小斑点，部分粘膜表面出现溃疡，无息肉，无出血现象。
四、诊断：
慢性胃炎。
五、治疗方案：
(1) 给予抗炎、抗菌、止痛、抗胆碱药物；
(2) 膳食安排：少量多餐，多食富含维生素的食物，低脂肪、低盐分，均衡营养；
(3) 保持良好的心理状态，多参加体育锻炼；
(4) 定期复查，多次胃镜检查。