特殊学生心理健康基本档案表
心理健康教育特殊学生学生档案
班别
六3
学生姓名
胡广深随父（母）同住
家长姓名
王铮
工作单位
工人
王剑飞
工作单位
无
家庭地址
荔湾区西村冰厂后街1号301房
学
生 主 要 表 现
该生活泼好动、热爱集体。由于小时候缺少教育，导致智力发育比平常的孩子要 慢，学
习起来很困难。
家 庭 情 况 分 析
家庭情况较复杂，自出生以来都是外公带，很少见自己的父母。平时外公外婆都只是负责照顾他 的生活，不能照顾他学习。
2单元
3单元
4单元
5单元
6单元
7单元
8单元
期末
语文
D
D
D
D
D
数学
D
D
D
D
D
英语
D
D
D
D
D
2、会背诵和默写重点诗词。
效果反馈：背诵有提高。
谈
话 记 录
时间：2015.12
主要内容：基础知识补缺、冋题解决的能力。
效果反馈：孩子乐意与老师、同学交流，主动性不断提高。
谈 话 记 录
时间：2016.1
主要内容：培养良好的听说习惯和学习习惯。
利用课余时间一对一进行帮扶。
效果反馈：一般
成绩情况
学科
1单元
帮 教 措 施
培养学习兴趣，增强与人沟通的能力，培养理解能力。
谈 话 记 录
时间：2015.10
主要内容：培养听、记、说的习惯
1、主动与同学或老师交谈。
2、 堂上听写认真听清楚，及时写下来。
3、认真完成家庭作业。
效果反馈：较好
谈 话 记 录
时间：2015。பைடு நூலகம்1
滨河路小学学生心理健康基本档案表
其 它 说 明
滨河路小学
学生心理健康基本档案表
□肺结核 其中：
□小儿麻痹症
其它:
年龄： 年龄：
文化程度： 文化程度：
工作： 工作：
ห้องสมุดไป่ตู้
目前居住： □家里 生 活 与 学 习 其它: 环境: □独用房间 其它: 每天睡眠 (补习): 学习成绩:
□祖父母家 □共用房间
□外祖父母家 □宽敞
□其它亲友家 □拥挤
□住校 □嘈杂 课外学习
□安静
小时；
主要休闲活动:
滨河路小学 学生心理健康基本档案表
姓名: 生: 班级: 话: 目前健康状况: □很好 □良好 □普通 □较差 年 性别: 月 日 电 班主任： □很差 出 民族: 籍贯:
曾患特殊疾病: □无 是否独生子女:是 兄 弟 父亲姓名： 家 庭 情 况 特殊情况： 母亲姓名： 姐
□脑炎 否 妹
□癫痫
□心脏病 □过敏症 同胞人数：
学校学生心理健康档案表1(1)
小学学生心理健康档案表学生姓名俞X钢性别男生日 3.22民族汉团员◇是√否偏科√是◇否特长无爱好喜欢运动住址监护人联系电话家庭情况家庭成员信息姓名关系年龄文化职业联系电话刘X英母亲45初中务农135****7394俞X琪姐姐21高中待业是否独生子女◇是√否家中排行第二家庭经济情况√较差◇一般◇良好◇很好请描述：父亲早逝，母亲一人抚养两个孩子长大。
家庭和谐情况◇和谐√平和◇冷淡◇冲突◇其他请描述：特殊情况√有◇无情况说明父亲在该生未出生时已去世。
学习经历个人成长情况说明一年级该生从幼儿园到一年级稍有进步，但还是喜欢对他人动手。
二年级该生学习态度，学习习惯很差，成绩差强人意，也不太遵守纪律。
三年级在老师的引导下，各方面稍有进步。
四年级该生本学年又不太遵守纪律，学习比较差，还撒谎。
五年级学习成绩待合格考试心理一般学习习惯待合格睡眠状况良好业余活动无交际水平一般奖惩情况重大影响心理事件◇校园欺凌◇家庭暴力◇有过对他人严重暴力行为◇其他重大事件若有以上经历请描述（一至五年级）：四年级时拨打110报假警，引起县乡级派出所关注。
心理健康记录◇校内心理咨询师◇校外心理咨询师◇心理医生◇班主任◇无上述情况如有经历请备注说明（一至五年级）：关爱访谈一年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名二年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名三年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名四年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名五年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名备注◇一般关注◇重点关注√跟踪关注说明:1.心理健康档案要严格保密，不得复印，也不得作为学生品行评定的依据。
特殊学生心理健康基本档案表
特殊学生心理健康基本档案表
姓名: 性别: 民族: 籍贯:
班级: 班主任：
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病: □无□脑炎□?痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
是否独生子女:是否同胞人数：
家庭
情况父亲姓名：年龄：文化程度：
工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：
工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友
家□住校
其它:
环境: □独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它:
每天睡眠小时；主要休闲活
动: 课外学习(补习):
学习成绩:。
特殊学生心理健康档案表内容
特殊学生心理健康档案表内容一、个人信息•姓名：•性别：•年龄：•出生日期：•籍贯：•民族：•家庭住址：•联系电话：•紧急联系人及电话：二、学校信息•学校名称：•班级：•导员/班主任姓名：•联系电话：•学校地址：三、身体健康情况•身高：•体重：•视力情况：•听力情况：•特殊疾病史：–疾病名称：–发病时间：–治疗情况：–注意事项：四、家庭背景•家庭成员：–父亲姓名：•职业：•健康情况：–母亲姓名：•职业：•健康情况：–兄弟姐妹：•姓名：•年龄：•学历/在读学校：五、心理健康评估•是否感到焦虑：•是否感到压力：•是否情绪低落：•是否易怒或冲动：•是否注意力不集中：•是否有社交困难：•是否自卑或缺乏自信：•是否有自伤或自杀的想法：六、学习情况•学习成绩：•学习动力：•学习兴趣：•学习方法：•学习中的困难：•对学校教育的期望：七、行为表现•是否有攻击行为：•是否有退缩行为：•是否有自伤行为：•是否有沉溺于虚拟世界的行为：•是否有违反校纪校规的行为：•是否有其他特殊行为请列举：八、家庭支持情况•家庭对学校工作的支持程度：•家庭对孩子心理健康的关注程度：•家庭对孩子学习的指导程度：•家庭对孩子生活的关心程度：九、个人兴趣/特长•兴趣爱好：•特长技能：•参与的社团活动：•参与的课外辅导班/培训班：十、问题/需求反馈•学习方面的问题和需求：•心理健康方面的问题和需求：•家庭方面的问题和需求：•社交方面的问题和需求：•其他问题和需求：注意：以上信息将被严格保密，仅供学校、家庭和相关教育部门评估学生心理健康和制定个性化辅导计划使用。
被评估学生及其家长需如实填写，确保信息的准确性。
学生心理健康档案(样表)
基本
情况
姓名
性别
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班级
民族
政治面貌
籍贯
现寄住地址
性格
爱好特长
联系电话
是否独生子女
个人
身体
状况
血型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高：CM，身高偏低∕正常
体重：KG，体重偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
状况
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
父亲
年龄
职业
文化程度
母亲
年龄
职业
文化程度
关注程度（心理干预）评估
（班主任整理后在相应处打“√”）一般关注/重点关注/跟踪关注
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
家庭其他成员情况说明
经济状况（家庭年收入）
万元
家庭类型
核心/单亲/离异/留守
居住环境
较好/一般/差
家庭气氛
较好/一般/差
学习
生活
状况
选项下打√
很好
较好
一般
特殊学生心理健康档案表
特殊学生心理健康档案表
XXX特殊学生心理健康档案表
姓名。
班级。
性别。
民族。
出生年月。
政治面貌。
籍贯：
家庭成员情况：
1、健康状态
本人身体健康，无疾病或慢性病史。
2、心理健康状况
本人人格完整，智力正常，情绪稳定，意志坚定，自我评价正确，人际关系和谐，心理行为符合小学生的年龄特征。
综合评价为心理健康。
不良状态：
1、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
2、激烈的研究竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致
心理问题的主要出现。
3、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
以上不良状态需引起关注和及时干预，帮助学生调整心态，提高心理素质。
特殊学生心理健康基本档案表
特殊学生心理健康基本档案表
姓名:性别:民族:籍贯:
班级:班主任：
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病:□无□脑炎□?痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
是否独生子女:是否同胞人数：
家庭
情况
父亲年龄：文化程度：
工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校
其它:
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它:
每天睡眠小时；主要休闲活动:课外学习(补习):
学习成绩:
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特殊学生心理健康基本档案表
姓名:性别:民族:籍贯:
班级:班主任：
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病:□无□脑炎□?痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
是否独生子女:是否同胞人数：
父亲姓名：年龄：文化程度：
家
工作：
庭
母亲姓名：年龄：文化程度：
情
工作：
况
特殊情况：
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友
家□住校
其它:
生
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□
活
安静□嘈杂
与
其它:
学
每天睡眠小时；主要休闲活
习
动:课外学习(补习):
学习成绩:
专业资料整理。