妇产科门诊手术知情同意书(6个)
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
妇产科知情同意书
曲周县妇幼保健院阴道分娩知情同意书患者姓名性别年龄病历号情况介绍及治疗建议产妇宫内妊娠________ 周、妊___产___、_________ 位，估计胎儿情况___________________ ，骨盆情况_________________ ，宫颈条件 _________________ ，其他情况 ___________________________________ 拟实施的医疗方案：阴道分娩，包括：⑴自然分娩；⑵会阴切开助产；⑶产钳助产；⑷吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑸臀位助产；⑹其它，如：_____________________________________________________________________________ 。
措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生）促宫颈成熟分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性偏高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素（包括催产素点滴、普贝生引产）引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳诺酮拮抗；5）产后可能发生大出血、产后感染严重并发症，严重者可能不得不切除子宫；6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施；8）其它情况：_________________________________________________________________________ 阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道瘘；2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；3）新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于自然阴道分娩的方式；5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率相对于胎儿头位者要高；6）其它情况： ___________________________________________________________________________特殊风险或主要高危因素医生签名______________________________ 签名日期______________________ 年 _______ 月 _______ 日曲周县妇幼保健院剖宫产知情同意书患者姓名性别年龄病历号情况介绍及治疗建议产妇宫内妊娠_________ 周、妊___产___、_______ 位，估计胎儿情况___________________ ，骨盆情况_________________ ，宫颈条件 _________________ ，其他情况 ___________________________________ 拟实施的医疗方案：手术方式________________________________________________________因________________________________________________________ 原因，剖宫产中止妊娠。
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
妇科子宫切除手术知情同意书
妇科子宫切除手术知情同意书尊敬的病人：您好！根据您目前的病情情况，医生建议您接受妇科子宫切除手术。
在您决定是否进行手术之前，我们需要向您详细解释手术的相关信息，以确保您对手术有充分的了解，知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并签署同意处，表示您已了解并同意接受手术。
一、手术名称及目的：妇科子宫切除手术是一种用于治疗子宫相关疾病的手术，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等。
手术的目的是解决您目前的痛苦和病情，提高您的生活质量。
二、手术方法：妇科子宫切除手术通常分为腹腔镜手术和开腹手术两种。
具体选择哪种手术方式将根据您的病情和医生的建议来确定。
手术过程中，医生会在您的腹部进行切口，将子宫完整地切除。
三、手术风险：妇科子宫切除手术是一种常见的手术，但仍存在一定的风险，包括但不限于术后感染、出血、术后疼痛、尿失禁等。
在手术前，医生会对您进行全面评估，降低手术风险。
四、术前准备：在手术前，您需要完成一系列的术前检查，包括血常规、心电图、B超等。
根据医生的建议，您可能需要在手术前禁食、禁饮水，以确保手术过程顺利进行。
五、术后护理：手术后，您需要在医院进行一定的恢复期，遵守医生的嘱托，定期复查。
术后恢复期间，要注意休息、饮食清淡，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁。
六、同意事项：我已经仔细阅读以上内容，对手术的目的、方法、风险、术前准备和术后护理有了充分的了解。
我愿意并同意接受妇科子宫切除手术，并愿意配合医护人员的治疗和护理。
七、同意签名：(病人签字)______________(日期)_____________请您在阅读完以上内容后，如同意接受手术，请在同意签名处签字并填写日期。
如有任何疑问或不解之处，请随时向医生提出，我们将竭诚为您解答。
祝您手术顺利，早日康复！医院名称：__________医生签名：__________ 日期：__________。
妇科门诊手术知情同意书
妇科门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
患者姓名性别年龄科室
联系电话术前诊断
手术名称麻醉方式
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗，手术是一种有效的治疗手段，手术和麻醉过程一般都是安全的，医务人员也将尽职尽责，但由于任何手术都具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，手术仍有可能发生如下风险：
1、麻醉意外
2、术中出血量多
3、流产不全，漏吸
4、子宫穿孔
5、继发感染
6、宫颈（宫腔）粘连
7、继发不孕、月经不调
上述情况医师已经讲明，我经慎重考虑，对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。
患方签字年月日分主治医师或经授权的医务人员签字年月日分。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(五)
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
⑤保守治疗失败需要手术；
⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生签名签名日期年月日
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
北京大学人民医院
诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
⑭再次发生异位妊娠（保留功能性手术）；
⑮持续性异位妊娠（保留功能性手术）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
普通妇科手术知情同意书—
普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。
患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。
手术目的为____________________________。
二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。
2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。
3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。
三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。
医生将尽力减少风险，但无法完全避免。
四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。
2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。
五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。
医生将根据患者的具体情况向患者解释。
六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。
七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。
如患者愿意接受手术，请签字确认。
八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。
患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。
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新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士:谢谢您对我们医疗工作的支持和信任,我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情,初步诊断为需进行:□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情,详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,该项检查有其必然的局限性,而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属(或代理人交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救,是否同意检查,请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名:年月日时分知情选择同意书本人系患者(或受患者委托的代理人,因患疾病,需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此检查。
我明白在此次检查中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊治方式,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人愿意承担相应的风险和后果,并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿,以后对此不提出异议。
患者签名:年月日时分被委托人签名:年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症,包括(但不限于:□术中、术后腹痛。
□术中、术后出血。
□术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等等,严重者危及生命。
□造影剂过敏或进入血管,出现皮疹,严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克,甚至死亡。
□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
或因出现严重并发症而终止检查。
□由于该项检查本身固有的局限性,检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。
如:通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度和通畅或阻塞的侧别,子宫输卵管造影也有假阳性。
根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理。
□根据术中所见,可能会需要进一步的处理,如:扩宫术、宫腔注药等。
□如选择无痛检查,可能出现与麻醉有关的并发症(详见麻醉同意书。
对于以上可能出现的意外情况和并发症,我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施,并将在术中尽一切可能避免其发生。
如果出现这些问题,我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。
希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的医疗工作,从而减少并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。
注意事项:①请在月经干净后3~7天前来检查;并要求有一家属陪同;②检查前3天请不要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作;③检查前请排空膀胱;④如选择无痛检查,术前4小时禁食禁饮;⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室;⑥术后禁性生活两周,门诊随诊。
谈话医师签名:年月日时分患者签名:年月日时分被委托人签名:年月日时分~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~注意事项:①请在月经干净后3~7天前来检查;并要求有一家属陪同;②检查前3天请不要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作;③检查前请排空膀胱;④如选择无痛检查,术前4小时禁食禁饮;⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室;⑥术后禁性生活两周,门诊随诊。
新泰友好医院宫颈LEEP 刀术知情同意患者__________,_____岁,联系方式___________________,诊断______________________拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术,宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波,接触身体组织瞬间产生高热,使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。
可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术,分别适用于宫颈糜烂、宫颈赘生物等宫颈疾病的治疗。
具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点,同时又具有治疗、诊断双重效果。
术后休息30分钟,无明显阴道出血即可离院。
术后一周左右可能出现阴道排液,少量阴道出血。
虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况:1.手术中因出血不能停止,需入院进一步处理。
2.术后创面愈合过程中出血多,需来院进一步处理。
3.宫颈粘连4.术后感染5.宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降6.术后复发7.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP 刀术以进一步治疗8.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等9.其他不可预料的情况等宫颈LEEP刀术后注意事项:①离院后阴道出血达到或超过平素月经量,请随时来院或当地就诊②术后一周复诊③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月,注意外阴清洁卫生,注意营养休息,避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药,定期复诊。
(本注意事项复制件已交与患者本人患者或其法定代理人声明:对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况表示知情理解,同意进行宫颈LEEP刀术,签字为证:____________________经治医师签字:___________________(对本知情同意书如有不理解,请勿签字年月日~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~宫颈LEEP刀术后注意事项:①离院后阴道出血达到或超过平素月经量,请随时来院或当地就诊②术后一周复诊③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月,注意外阴清洁卫生,注意营养休息,避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药,定期复诊新泰友好医院妇产科微波手术同意书患者__________,年龄______岁,因患拟行微波治疗。
我院妇产科已如实告知患者及家属以下情况,如同意行微波治疗请签字。
一、微波治疗适应症:慢性宫颈炎(宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈管炎;宫颈子宫内膜异位症;轻、中度宫颈上皮内瘤变(CINⅠⅡ级。
二、微波治疗适宜期:月经干净后3-7天内。
三、物理疗法术后均有阴道分泌物增多,甚至有大量水样排液,在术后1-2周脱痂时可有少许出血。
术后1-2次月经可能出现经期延长,经量增多。
出血量多时,需防治感染及大出血。
四、术后避免重体力活动及寒冷刺激,适当休息。
在创面尚未完全愈合期间(4-8周禁盆浴、性生活和阴道冲洗。
五、治疗3个月后复查。
少数患者微波治疗后有引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能。
重度宫颈糜烂及宫颈管炎一次治疗未愈者,需要二次治疗。
六、宫颈病变经微波治愈后,不排除再次复发可能。
温馨提示:①术后均有阴道分泌物增多,甚至有大量水样排液,在术后1-2周脱痂时可有少许出血,此为正常现象。
若出血量增多,超过月经量,需来院随诊。
②在创面尚未完全愈合期间(4-8周禁盆浴、性生活和阴道冲洗。
③术后避免重体力活动及寒冷刺激,适当休息。
④3个月后复查。
若有不适请随诊。
(其中温馨提示复制件已交由患者本人患者签字:____________ 医生签字:____________年月日~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~温馨提示:①术后均有阴道分泌物增多,甚至有大量水样排液,在术后1-2周脱痂时可有少许出血,此为正常现象。
若出血量增多,超过月经量,需来院随诊。
②在创面尚未完全愈合期间(4-8周禁盆浴、性生活和阴道冲洗。
③术后避免重体力活动及寒冷刺激,适当休息。
④3个月后复查。
若有不适请随诊。
新泰友好医院宫内节育器放置/取出术知情同意书姓名年龄病历号尊敬的女士:谢谢您对我们医疗工作的支持和信任,我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情,经初步诊断为,需进行□宫内节育器取出术□宫内节育器取出术本医师已针对您的病情,详细说明了该手术治疗的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,该项治疗有其必然的局限性,而施行该手术治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果,如宫内节育器放置术的子宫穿孔,出血,感染,节育器脱落,节育器取出术的子宫穿孔,出血,感染和取节育环失败。
另外,在麻醉条件下手术时发生的麻醉意外与麻醉并发症等等。
本医师已充分向您或您的近亲属(或代理人交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救,是否同意检查(治疗,请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名:年月日时分知情选择同意书本人系患者(或受患者委托的代理人,因患疾病,需行上述手术治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此手术治疗。
我明白在此次治疗中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊治方式,我授权医师在于遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并对手术治疗中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人愿意承担相应的风险和后果,并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿,以后对此不提出异议。
术后注意事项①术后阴道会有少量出血,要注意外阴部清洁卫生。
每晚用清水清洗外阴,不可用手掏洗阴道,2周内禁止性交、盆浴、游泳及洗桑那浴。
②术后需要休息2天。
术后1周内不宜做过度的体力劳动,尤其是下蹲劳动,以防止出血。
(本注意事项已交患者本人患者签名:年月日时分被委托人签名:年月日时分~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~术后注意事项①术后阴道会有少量出血,要注意外阴部清洁卫生。
每晚用清水清洗外阴,不可用手掏洗阴道,2周内禁止性交、盆浴、游泳及洗桑那浴。
②放环术后需要休息2天。
术后1周内不宜做过度的体力劳动,尤其是下蹲劳动,以防止出血。
新泰友好医院诊断性刮宫检查/治疗知情同意书姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情，初步诊断为，需进行诊断性刮宫检查/治疗。
本医师已针对您的病情，详细说明了该检查/治疗的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查/ 治疗有其必然的局限性，而施行该检查/治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查/治疗，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查/治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查/治疗。