神经外科患者围手术期护理案例分析案例

神经外科患者围手术期护理案例分析案例
钱某某，男，38 岁，主诉：头晕、头痛伴进行性视力下降、肢体无力一月余。

现病史：患者一月前在外地打工无明显诱因出现连续性头晕、头痛伴双眼视力下降，同时伴有恶心、呕吐。

无发热、四肢抽搐、意识障碍等。

于2015年十月到当地医院就诊行CT检查示：鞍区占位，垂体腺瘤可能，未行相关治疗，为求进一步诊断至我院就诊。

患病以来患者精神、饮食、睡眠、体重可，二便无明显变化。

专科情况；一般情况可，发育正常，神志清，查体合作，对答切题，步态正常，头颅无增大，脑膜刺激征（—）。

双瞳等大等圆，光反射灵敏。

角膜反射存在，双眼视力下降，右眼1米数指困难，左眼1米数指正常，右侧颞侧偏盲，双耳听力粗测正常，双侧面部感觉正常对称，张口无歪斜，伸舌居中，发音无声嘶，吞咽无呛咳，咽反射正常。

耸肩转颈有力。

四肢活动好，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断；鞍区占位病变，垂体腺瘤。

一、围手术期病人评估
（一）术前评估
1.患者术前神清、合作，生命体征平稳，饮食、二便正常。

已告知患者放松心情，必要时给艾司唑仑口服，以保证睡眠质量。

2.患者全身系统情况良好，辅助检查 CT、MRI、垂体激素水平检查、皮质醇激素水平检查均已完善，患者对手术耐受程度好。

3.患者及家属能够积极配合治疗，已充分了解手术风险及术后并
发症等，家人能够积极支持患者。

（二）术中评估
1.患者为择期手术，拟定于2015年11月15日早八点，选择层流手术间，手术间环境适宜，仪器设备完好。

2.患者神清、合作，术前准备完善，已带入术中用药及所需器材。

3.患者取仰卧位，切口为鼻中隔直切口，开通左上肢浅静脉通路及深静脉通路，皮肤完好。

4.术中需要物品均已清点完毕，物品按需摆放。

5.患者心理状况良好，生命体征平稳。

（三）术后评估
1.患者在全麻下行“经鼻蝶鞍区占位切除术”，手术顺利，术毕安返病房，切口为鼻中隔直切口。

2.患者术后意识清楚，对答切题，GCS评分15分，四肢肌力5级，伤口位于双侧鼻腔，未放置引流管，双侧鼻腔填塞物固定，有少许渗液，患者皮肤完好，无压红。

3.患者自诉伤口疼痛，可忍受，无发热、恶心呕吐、腹胀及呃逆，术中留置尿管一根，通畅。

4.术后患者心理状况良好，家属能够配合治疗。

二、围手术期护理常规
（一）术前护理常规
1.术前向患者及其家属说明尽快完善CT、MRI等关键检查，以备术前使用，交代特殊抽血事项：皮质醇激素检查需分三次抽取静脉血，
固定时间为下午四点，子夜零点及早上八点，叮嘱病人在此时间内留在病房，并取得病人的理解和合作。

2.向患者介绍经鼻蝶手术及其全麻的相关知识，并给病人及家属发放全麻手术术前术后常规的宣传资料，帮助患者及家属更好地了解有关垂体瘤及全麻手术的相关知识。

3.向手术患者说明手术的重要性，术后可能会出现体温升高、呕吐、尿崩、脑脊液漏、电解质失衡等情况，使患者充分了解并能够配合治疗。

4.术前一天做好患者术前常规准备，保持个人卫生，腹股沟区备皮，剃鼻毛，嘱患者进行床上便器训练。

5.术前一天再次核对病人及其术中带药的内容及信息，重新填写患者手腕带，以利于病房护士与手术室护士进行核对。

6.术后需要填塞双侧鼻腔，因此双侧鼻腔不通畅，所以需要术前进行张口呼吸训练。

7.教会患者自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化。

8.患者手术前一天清淡饮食，晚上十点以后不再进食进水。

9.患者能够复述术前准备相关配合要点，会正确进行功能训练，情绪稳定，术前一天晚上可入睡。

（二）术中护理常规
1.常规检查手术室环境、温度均适宜，所有电源、仪器、接线板、吸引器等均处于工作状态，仪器设备按规范化布局放置到位。

2.使用两种以上方法核对患者信息；手腕带、病历、病号服标签并询问患者，评估患者意识清楚、合作，术前准备充分，进行记录，通过交谈缓解患者的紧张情绪。

3.连接各种仪器，使其处于功能状态，建立左上肢浅静脉通路，留置尿管，并保证电刀负极板的安全放置。

4.手术室护士和手术医师、麻醉医师三方核对手术病人身份。

5.由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成患者手术体位安置，取仰卧位，注意保护患者隐私。

6.手术过程中给予手术患者必要的保温措施。

7.术中用药由手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8.限制手术室内人员数量，留下必要的人员共6人。

9.巡回护士应密切观察手术病人的反应，及时发现不适，配合麻醉医师和手术医师做好各种麻醉并发症及紧急情况的处置抢救工作。

10.巡回护士与洗手护士按照物品清点制度要求，在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目，确保无误并准确记录。

术中添加及时如实记录。

11.患者离开手术室前再次评估，保证其尿管通畅、固定，检查伤口有无渗血，双鼻腔填塞物是否固定，受压皮肤完好。

（三）术后常规护理
1.一般护理。

（1）病房护士与麻醉师及手术室护士做好床旁交接，连接各种
治疗性管路，妥善固定尿管，保持通畅。

嘱患者家属拉起双侧床栏，防止患者坠床。

（2）嘱患者取去枕平卧位，保持6至8小时。

（3）观察患者生命体征及病情变化并记录，观察患者是否出现舌后坠、痰液堵塞气道等情况，术后患者为一级护理，告病重，记录每小时尿量及24 小时出入量。

落实患者基础护理。

（4）饮食护理。

患者为非腹部手术，术后6 到8小时后无恶心、呕吐可先饮少量水，术后第一天可进食流质，以后逐步过渡到半流质或普食，少食多餐，避免产气食物。

（5）保证患者术后安静休息及充足睡眠，指导患者早期活动利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环，预防深静脉血栓形成。

（6）保持尿管通畅，做好标记并妥善固定，记录每小时尿量，如每小时尿量大于250ml通知医生进行相应处理。

（7）观察双鼻腔填塞物有无渗血，若发现鲜红色血液，量多，提示可能有新鲜出血，立即告知医生处理。

2.术后不适的护理。

（1）切口疼痛；患者术后自诉切口疼痛，可忍受，加强心理护理，保持环境舒适、安静。

必要时遵医嘱给复方氨林巴比妥一支肌肉注射。

（2）监测患者体温及伴随症状，术后体温在36.5到37摄氏度之间，无需特殊处理。

（3）术后患者未出现恶心、呕吐、呃逆，嘱患者若有呕吐应头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

（4）观察患者未出现腹胀等不适。

3.术后并发症的护理。

（1）切口出血：严密观察患者生命体征，观察患者双侧鼻腔填塞物有无持续性渗血、渗液，注意填塞物是否固定，有无脱垂，嘱患者不可操鼻，不可自行拔出或剪断鼻腔填塞物。

（2）切口感染：术中严格遵守无菌技术原则，严密止血、防止异物残留，保持伤口清洁，加强营养支持，增强患者抗感染能力，遵医嘱合理使用抗生素。

（3）肺部感染：保持病室适宜温湿度，维持每日液体摄入量，给予雾化吸入TID。

（4）深静脉血栓：鼓励患者术后早期下床活动，卧床期间进行肢体的主动和被动运动。

4.健康教育。

告知患者严格按医嘱服用药物，严格记录每小时尿量及饮食、饮水量等，有异常及时通知。

饮水可少量多次，血钠偏低的患者可饮用部分淡盐水，鼓励相邻同病例患者交流分享经验，如有疑问及时联系主管医生。

三、围手术期护理质量评价
（一）术前护理质量评价
1.评估和观察到位：患者病情，生活可以自理，神清，合作，饮
食、睡眠、排便正常，无原发病。

2.术前心理护理有效，患者焦虑减轻。

3.向患者及家属说明术前检查的目的和注意事项，做好术前常规，如个人卫生、手术区域备皮、体位训练等。

4.帮助患者了解了手术、麻醉相关知识，术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法，患者能正确复述术前准备相关配合要点。

5.根据手术需要，做好身份识别标记。

6.在正确时间使用预防性抗生素。

（二）术中护理质量评价
1.手术间安排合适，手术辅助设备，如显微镜等器械。

辅料准备合适手术需求，各类仪器摆放规范化。

手术室人员数量已限制6人。

2.运用两种以上方法（手腕带、病例、反问患者）三方核对确认患者身份，进行患者手术信息核对。

3.有效评估患者病情，患者能够配合手术，情绪稳定，患者带入物品核对无误。

4.手术体位安置妥当，静脉通路、尿管通畅，负极板放置安全。

5.巡回护士和洗手护士按照物品清点制度落实到位。

6.巡回护士密切观察患者反应，及时发现不适，配合麻醉医师和手术医师做好各种工作，术中用药、输血核查到位。

7.手术过程中给予患者必要的保暖措施，注意保护其隐私。

（三）术后护理质量评价
1.手术患者评估交接流程符合要求，术后责任护士了解患者手术
方式、麻醉方式及术中情况。

2.术后患者取全麻术后去枕平卧位，已给双侧床栏保护。

3.患者术后有轻度疼痛，无发热、恶心、呕吐、呃逆以及尿潴留。

4.留置尿管固定妥善，病人及家属能够及时准确使用有刻度尿壶记录尿量，积极配合治疗。

5.患者术后恢复情况良好，术后第二天可进食流质，无腹胀、呕吐，大便正常，未出现肺部感染，可自行翻身。