第九章 围手术期处理(第八版)

第3节
术后并发症的处理
术后并发症（postoperative
complications）指术
后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病复发 等因素引起的所有病症的总称。 绝大多数发生在手术后近期。


术前对患者病情、全身情况、危险因素的确切了解及相应 准备有助于预防术后并发症的发生。


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下肢深静脉血栓形成的预防
围术期发生静脉血栓形成的危险因素：




年龄大于40岁 肥胖 有血栓形成病史 静脉曲张 吸烟 大手术（盆腔、泌尿、下肢、癌肿） 长时间全麻和血液学异常 肢体气压治疗 口服华法林
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预防： 低分子量肝素
第2节
术后处理
management） 是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁， 术后处理得当能使手术应激反应减轻到最小程度。
采取措施、提高患者的体质； 及时处理已发现的感染灶； 禁止罹患感染者与患者接触； 手术中严格遵循无菌技术原则； 符合以下条件时，预防性应用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创伤大的手术 开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 脏器移植术
感染性发热（术后2.7天）
主要危险因素：病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿 病、吸氧、肥胖、使用免疫抑制剂或原已存在的感染病 灶。 手术因素包括：止血不严密、残留无效腔、组织损伤 等。
感染性发热常见原因：伤口感染、深部组织感染、肺 膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性和非化脓性静脉炎。 36
术后低体温
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心脏疾病
Goldman指数量化心源性死亡的危险性
临床表现
第二心音奔马律或静脉压升高 心肌梗死发病＜6个月 任何心电图＞5个室性早搏/分钟 最近ECG有非窦性节律或心房早搏 年龄＞70岁 急症手术 胸腔、腹腔、主动脉手术 显著主动脉瓣狭窄 总体健康状况差
得分
11 10 7 7 5 4 3 3 3

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（四）胃肠道 非腹部手术
(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)
局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后3～6小时可进食； 全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。 手术范围较大，全身反应明显者,2～4天后方可进食。
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术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠
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其他：

手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；

手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定 剂保证患者睡眠；
发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来 潮－延期手术； 估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需 臵导尿管； 如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。
轻度低体温
主要因素：麻醉药物阻断机体体温调节过程，手术（开 腹、开胸）热量散失，输注冷的液体和库存血液。
处理措施：注意保温、对症处理、严密观察



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（二）特殊准备
营养不良

常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高 机体与组织的抗感染能力。

血浆白蛋白 < 30g/L 或转铁蛋白 < 0.15g/L 需肠内
或肠外营养。
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脑血管病

危险因素：老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿 病、吸烟。
及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好 的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。
手术种类（按照其时限性，可分为三类）
急症手术（emergency operation）
限期手术（confined operation） 择期手术（selective operation）
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（一）一般准备
（四）胃肠道 腹部手术

尤其是胃肠道术后，一般需禁食24～48小时。 待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流
质饮食逐步过渡到普通饮食。

摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电 解质、维生素等

持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持
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（五）活动
患者术后，原则上应该早期活动 (特殊情况例外：

对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作 的病人，应进一步检查与治疗。
近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最 好6周。

高血压病

注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发 性高血压。


血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。
血压过高者＞ 180/100mmHg ，术前选用合适的 降压药物（如钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂等） 控制血压，但并不要求血压降至正常水平。 原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应 与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。
服用长效降糖药，应在术前2-3天停服。
平时用胰岛素者，术前应用葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度
升高状态（5.6-11.2mmol/L）。
伴有酮症酸中毒的病人，需要接受急症手术时，应尽量纠
正酸中毒、血容量不足、电解质失衡。
平诊手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免
发生酮症酸中毒。
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凝血障碍
术后并发症可分为二类：
各种手术后都可能发生的并发症，有其共性. 与手术方式相关的特殊并发症 (相应章节介绍)。
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（一）术后出血
原因：术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原痉挛的小
动脉断端舒张、结扎线脱、凝血障碍等
诊断：可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有通过
密切的临床观察，必要时进行穿刺
处理原则：

预防为主(术中严密止血，结扎血管规范牢靠，关闭切口前仔 细检查，保证没有出血点)。 一旦确诊，保守治疗无效应紧急手术止血。

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（二）术后发热和低体温
术后发热
非感染性发热（术后1.4天）
主要因素：手术时间长（＞2小时），广泛组织损伤， 术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒等。 处理措施：物理降温、对症处理、严密观察
引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察 记录引流量和颜色的变化。
引流物的拔除：根据具体情况决定
（二）卧位
患者体位应根据麻醉、患者的全身状况、术式及疾病 性质等选择，使患者感到舒适和便于活动。 颅脑手术 15-30度头高脚低斜坡卧位 颈、胸手术 高半坐位 腹部手术 低半坐位或斜坡卧位 脊柱臀部手术 俯卧或仰卧位 腹腔内有污染 半坐位或头高脚低位 休克病人 下肢抬高15-20度，头部和躯干抬高20-30度
第九章
Perioperative Management
陈 琛
陕西中医药大学第二附属医院神经外科
围术期处理
讲授提纲
前 言
第1节 术前准备 第2节 术后处理 第3节 术后并发症的处理
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前 言
围术期（perioperative period）
指从决定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗 基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、 手术后三个阶段。
胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天 四肢——10～12天(近关节处可适当延长) 减张缝线——14天 青少年患者时间可适当缩短 年老、营养不良患者时间可延迟 可先间隔拆线，1～2天后再将剩余缝线拆除
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切口分三类 （初期完全缝合）
清洁切口，用“Ⅰ”表示
可能污染切口，“Ⅱ”表示 污染切口，用“Ⅲ”表示。
休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱)。 早期活动优点： 减少肺部并发症 促进切口愈合 减少深静脉血栓形成的机率 有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能恢复
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（六）缝线拆除和切口的愈合记录
缝线的拆除时间
根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定：
头、面、颈部——术后4～5天拆线
下腹部、会阴部——6～7天
心理准备
外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良 心理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。
生理准备
适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等，术前 2周停止吸烟 输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到 Hb100g／L）
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预防感染：
26 大中手术后早期也可采用镇痛泵。
（三）各种不适的处理
呃逆
多为暂时性，但有时可为顽固性。
可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。 处理原则： 一般措施：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积 液，镇静或解痉药物应用等。

上腹部术后顽固性呃逆。应作X线摄片或超声检查，特别警惕吻合口 或十二指肠残端漏、膈下感染等，明确诊断及时处理。 未查明原因一般治疗又无效，可行颈部膈神经封闭。
分为轻、中、重三类。

急性肾衰危险因素：术前Bun和Cr升高、充血性心力 衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、尿毒症、 使用肾毒性药物。

重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地
耐受手术，应在计划手术24小时内进行者，术前不需特殊准备。 口服降糖药的病人，应继续服用至手术前一天晚上，如果
注意凝血常规的检查及血小板计数； 注意仔细询问病史和体格检查；
术前长期服用特殊药物的停药时间，术前7天停用阿司匹林，
术前2-3天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药；
确定有凝血障碍的处理，
血小板低于50×109/L，建议输血小板
大手术或血管部位手术应保证血小板达到75×109/L 神经系统手术血小板临界点不低于100×109/L
围术期处理（perioperative management ）是指 以手术为中心而进行的各项处理措施。