整形科病历模板
整形科病历总结范文
一、病历概述
患者，女，25岁，因“左眼睑皮肤松弛，影响美观”就诊于我院整形科。
患者自述左眼睑皮肤松弛已有5年，随年龄增长症状逐渐加重，对生活及工作造成一定影响。
经过详细询问病史、查体及检查，诊断为“左眼睑皮肤松弛症”。
二、诊疗过程
1. 询问病史
（1）患者年龄、职业、婚姻状况等基本信息；
（2）发病时间、症状、加重或缓解因素；
（3）既往病史、家族史等。
2. 查体
（1）皮肤松弛程度；
（2）眼睑形态、睫毛排列；
（3）眼周肌肉力量及运动情况；
（4）眼睑皮肤弹性及厚度。
3. 检查
（1）眼部影像学检查；
（2）眼部生理功能检查。
4. 诊断
根据病史、查体及检查结果，诊断为“左眼睑皮肤松弛症”。
5. 治疗方案
（1）采用眼睑松弛矫正术，手术方式为眼睑皮肤松弛矫正术；
（2）手术时间：选择合适时机进行手术；
（3）术前准备：完善相关检查，确保患者身体状况良好；
（4）术后护理：注意伤口愈合情况，防止感染。
三、治疗效果
1. 手术过程顺利，患者无不适；
2. 术后3天，伤口愈合良好，无明显红肿；
3. 术后1周，眼睑形态基本恢复正常，患者满意；
4. 术后3个月，眼睑皮肤松弛症状明显改善，患者对治疗效果满意。
四、总结
1. 本病例患者为年轻女性，因眼睑皮肤松弛就诊，经整形科手术治疗后，症状明
显改善，患者满意；
2. 整形科手术技术成熟，治疗效果良好；
3. 术前充分沟通，了解患者需求，术后加强护理，是提高患者满意度的重要因素；
4. 整形科医师应不断提高自身业务水平，为患者提供优质的医疗服务。
北京医疗美容专用病历模板
北京邦定美容整形外科门诊部门诊病历（式样）患者姓名(Name)：性别(Gender)：年龄(Age)：住址(Address)：药物过敏史(Drug allergy history)：北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历首页门诊病案号：姓名性别出生年月日婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号通信地址：邮编联系电话联系人姓名联系人电话首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师附件3：病历记录病历记录就诊时间：年月日时病案号：主诉：现病史：既往史：外伤史□ 1、有 2、无手术史□ 1、有 2、无高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无糖尿病史：□ 1、有 2、无药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称)既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。
一般情况：（发育、营养等）：双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常：心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常病理性杂音：□ 1、无 2、有腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常专科情况：辅助检查结果：血常规：快速免疫检查：初步诊断：治疗建议：医师签名：附件4：病历续页病案续页姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：附件5 ：门诊手术记录门诊手术记录医师签字：附件6 ：门诊非手术治疗记录非手术治疗记录医嘱：医师签字：附件7：护理记录单护理记录单附件8：体温记录姓名周体温记录男年龄 入院日期科室病案号附件9：患者就诊告知患者就诊告知一、患者就诊时须使用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。
二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。
医疗整形美容门诊病例模板
医疗整形美容门诊病例模板重睑术年余主诉：单眼皮，影响美观5 年前无明显诱因发现双侧现病史：患者于5，且上睑较肿，晨起及哭泣时上睑是“单眼皮”“单眼皮”及上睑臃肿的形明显，随年龄增长，现觉上睑形态影态无明显改善，一直未予诊治，响美观，遂来我院要求手术治疗。
既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
双侧瞳孔等大、头颅五官无畸形，专科情况：等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压上睑遮盖角膜上缘双上睑可触及眶内脂肪较多。
，下睑缘与角膜边缘相接触。
双侧上睑形2mm约态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，（右侧未见重睑皱褶。
内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和，双眼角双侧上睑提肌力约为10mm）内眦赘皮泪阜。
-膜及结膜未见炎症反应。
HBsAg：阴性:辅助检查：血常规正常； 2.1.双侧单睑初步诊断：，拟于今日在局麻下行“重睑术”。
1 处理： 2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：内眦切开1：重睑+手术记录患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露L线。
行双侧内眦设计行双侧上睑局部注射局麻丝线缝合切口。
用8-0内眦韧带，达到内眦显露效果，药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同7-0凝止血。
用时缝合，并对比。
术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。
术毕，安返。
+内眦横行切口：重睑埋线手术记录2患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露线。
行双侧内眦设计L丝线缝合皮肤。
行双侧重内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0的7-0ba、，用睑术。
行右侧手术。
在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口点进针经c点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由尼龙线于皮肤切口a点出针，点进针翻转上睑至b点皮肤切口处，相当于b由dd粘膜下至点出针，点出针。
美容整形手术病例记录标准格式范本
美容整形手术病例记录标准格式范本
病例信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 就诊日期：
主述
（患者详细描述自己的临床病情，包括主要不适症状、病情发生的时间以及对病情的评估等。
）
既往病史
（患者既往的相关疾病史以及手术史、药物过敏史等。
）
体格检查
（患者的一般体格检查结果，包括身高、体重、血压、心率等
指标，以及特殊检查结果，如皮肤状态、面部对称性等。
）
诊断
（根据病史、体格检查结果及其他辅助检查，对患者进行病情
诊断。
）
手术方案
（针对患者的具体情况，提出适用的手术方案，包括手术内容、手术步骤、手术时间等。
）
术前准备
（对患者进行术前准备工作，包括禁食禁水时间、皮肤消毒、
器械准备等。
）
手术过程
（详细记录手术过程，包括麻醉方式、手术操作等。
）
术后处理
（包括术后的处理措施、护理要点、用药和注意事项等。
）
随访计划
（对患者的术后随访计划，包括随访时间、随访内容等。
）
结束语
（总结病例，对手术效果进行评价，以及对患者的建议和注意事项等。
）
以上为美容整形手术病例记录的标准格式范本，可根据实际情况进行适当调整和补充。
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注：本文档仅为范本参考，具体写作时应结合实际情况进行适当修改。
医疗整形病例模板全套
常用病历[医疗美容机构名称]医疗美容门诊病历（通用封面）□美容外科□美容皮肤科□美容牙科□美容中医科姓名：性别：出生日期：年月日国籍：民族：婚姻：职业：药物过敏史：联系电话：身份证号码：住址：联系人：联系人电话：关系：美容外科门诊病历门诊病历记录就诊时间：年月日时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）：现病史：既往史：外伤及手术史：□无□有高血压病史：□无□有糖尿病史：□无□有心脏病史：□无□有肺病史：□无□有肝病史：□无□有肾病史：□无□有药物、食物过敏史：□无□有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：□无□有瘢痕体质：□是□否其他：个人史：烟、酒、药物嗜好□无□有正在服药/保健品的情况：□无□有：L MP（或绝经年龄），经量(□少□一般□多)，痛经(无有)，经期(规则不规则)。
婚育史：是否备孕：□是□否体格检查：体温：__ __℃ 脉搏：__ __次/分呼吸：__ _次/分血压： __ / __mmHg发育：□正常□一般□不正常营养：□良好□一般□肥胖□较差双肺呼吸音：□正常□异常心脏杂音：□无□有腹部：□软，无压痛□有压痛肝：□正常□异常脾：□正常□异常其他：___________________________________ _______________ 专科情况（可附页）：辅助检查：□无异常□异常初步诊断： ________________________________________ ___________________ 治疗方案：就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日门诊手术安全核查表科别：就医者姓名：性别：年龄：病历号：麻醉方式：手术方式：门诊手术记录手术医师签名第美容外科住院病历住院病历医疗机构：（组织机构代码：）医疗付费方式：住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：职业：床号：住院号：出生地：入院日期：记录日期：病史陈述者：主诉（就诊意愿）：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查T： P： R： BP：其他：（根据专科情况，酌情记录身高及体重等）。
2021美容医院专业病历模板
头颅五官： 未见异常□/可见异常□。 颈部：软□/抵抗感□， 气管： 居中□/向 侧偏移口。
甲状腺：不大□/肿大□。 双肺呼吸音：清晰□/粗糙□/罗音□。 心率 次/分，律（齐□/不齐□）。
腹部压痛：无□/有□， 肠鸣音；正常□/亢进□/减弱□。 神经反射及病理征 （阴性□/阳性□）。
术前专科检查状况：
辅助检查：1、血图：RBC ；WBC ；Hgb ；PT ；APTT ；FIB ；
2、ECG：
3、胸透： 4、其它：
诊断：
手术方案：
术前小结：
4、麻药或其它药物过敏史：有□/无□：过敏药物是：；；；
5、外伤手术史：有□/无□：瘢痕增生史：有□/无□；
6、女性是否处于月经期、妊娠期：是□/否□； 7、是否有全身或局部的感染存在：有□/否□；
一般查体情况：体温： ℃；脉搏： 次/分，呼吸：次/分， 血压： / mmHg
营养发育： 正常□ 中等□ 不良□ 超常□； 神志清楚□； 检查合作□/不合作□。
*Байду номын сангаас*美容整形中心病历ID:
姓名
性别
年龄
职业
民族
籍贯
婚否
住址
联系电话
就诊日期
手术日期
主诉
即往史:
1、健康状况：良好□ / 一般□ / 较差□; 传染病史无□ / 有□( )
2、严重的全身性疾病： 无□/有□ (冠心病/其他心脏病□/高血压□/糖尿病□/肝炎□或其它疾病□/呼吸系统疾患□)；3、出血性疾病史：有□/无□；凝血功能： 好□/差□； 输血史： 无□/有□，
医疗美容门诊病历模板范文
医疗美容门诊病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系方式：[手机号码]职业：[具体职业]二、就诊日期。
[具体年月日]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这脸可愁死我了。
你看我这鼻子，又塌又扁，就像被谁给揍了一拳然后没恢复好似的。
每次照镜子都觉得自己特没精神，感觉整个人的颜值都被这鼻子给拉低了。
还有我这脸上的皱纹啊，不知道啥时候开始就像小虫子爬过一样，一道一道的，笑起来就更明显了，我都不敢大笑了，感觉一笑就暴露年龄，我可不想这么早就变成‘老阿姨’或者‘老大叔’啊。
”四、现病史。
患者自述对自己的鼻部形态不满意多年，自觉鼻梁低平，缺乏立体感，影响面部整体美观。
面部皱纹逐渐出现，尤其在眼周、额头及嘴角周围较为明显，在表情丰富时皱纹加深，曾尝试使用一些高档护肤品，但效果甚微。
患者表示这些外貌问题对其心理产生一定影响，在社交场合中缺乏自信。
五、既往史。
1. 否认重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
2. 否认药物过敏史。
不过有一次吃了一种新出的网红小零食，身上起了几个小红点，但是很快就好了，也不知道算不算过敏。
3. 曾做过一次拔牙手术，恢复良好，没有啥后遗症。
六、家族史。
家族中无类似鼻部畸形或严重皮肤问题的遗传病史。
不过患者的妈妈皮肤比较松弛得早，患者就特别担心自己也这样。
七、体格检查。
1. 面部整体。
面部皮肤色泽基本正常，弹性稍差，额纹、鱼尾纹及法令纹可见，深度约为[X]mm （用手指大概比划了一下，哈哈）。
2. 鼻部。
鼻梁低平，鼻根部高度约为[X]mm，鼻尖圆钝，鼻小柱短缩，鼻翼宽度与两眼内眦间距大致相等。
从侧面看，面部轮廓不够立体，鼻部对整个面部的支撑不足。
八、辅助检查。
1. 血常规检查：各项指标基本正常，无贫血、感染等异常情况。
患者还开玩笑说，自己这血肯定是健康血，就等着整漂亮了呢。
2. 凝血功能检查：凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间等指标均在正常范围内，说明凝血功能良好，要是做手术的话应该不会出现血流不止的情况，患者听到这个还松了口气呢。
整形医院整形外科门诊病历
术前专科检查状况：
诊断：
拟定手术方案: 医生签字：
年 月日
化验报告黏贴处：
次/分，呼吸:
次/分，血压： / mmHg
身高:
cm ,体重:
kg
浅表淋巴肿结：未触及 /可触及 /肿大 头颅五官:未见异常 /可见异常
颈部：软 /抵抗感 ；气管：居中 /偏移（向 侧）；甲状腺：不大 /肿大 ；
双肺呼吸音：清晰/粗糙 /啰音 ；腹部压痛：有/无；肠鸣音：正常 /亢进 /减弱；
心率
次/分 ; 心律（齐 /不齐）；神经反射及病理征：阴性 /阳性。
病案号____________________
logo
（美容外科）
姓名:
性别:
年龄:
民族:
职业:
身份证号：
联系（通讯）地址:
药物过敏史：
联系电话:
就诊日期:
婚否：已；否
年
月日
姓名： 主诉： 现病史：
性别：
门诊病历
年龄：
病案号:
既往史：
1、健康状况：良好 / 一般 /较差
2、 全身性疾病史：（冠心病 /心脏病 /高血压 /糖尿病/无 凝血功能：好 /差； 输血史：有/无
4、 药物过敏史:
瘢痕增生史：有 /无
5、 传染病史：有 /无； 精神病史：有 /无； 家族遗传病史: 有/无
6、 月经婚育史：孕 产； 末次月经
女性是否处于月经期、妊娠期：是 /否。
7、 近期用药史:
8、 手术史:
体格检查
体温: °C ,脉搏:
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xx医院
整形科门诊病历
病历号：___________ 一、问诊记录：
：________________ 性别： ________年纪： _________
职业： _______________ 婚姻：已婚未婚离异其余：____________________ ：______________________________________QQ:______________________
联系： ____________________________Email:_______________________________
家庭住址：_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________ 主诉： ___________________________________________________________________ 现病史（简要就诊目的）：___________________________________________________ 欲整形部位：眼鼻唇耳面轮廓腭性器官疤痕抽（注）脂乳房皱纹其余：__________________________
既往史：
能否患有以下病史：高血压心脏病糖尿病甲状腺疾病出血性疾病
肾病肝炎结核性流传疾病_______________________
其余 __________________________________________________ 药物服用史：降压药阿司匹林避孕药冷静药皮质激素类药物
胰岛素甲状腺激素类药物减肥药
其余： ___________________
外伤、手术、麻醉史：有 ___________________________________________无整形整容史：有 ____________________________________________________ （包含手术时间、医院、部位、术式等）无月经史：有初潮：____岁，经期：____天，周期：____天，末次月经：______________ 无绝经健康状态：食欲：良不良；睡眠：良不良；抽烟喝酒史：有无能否已戒烟（若抽烟）：是否；能否已戒酒（若喝酒）是否整形美容要求：正常高超现实；整形美容心理：正常异样其余： ____________________________________________________________________ 二、体格检查：
一般状况：
身高： _______cm体重：_______kg血压：_____________mmHg
呼吸： ______次 /分 ;脉搏：_______次/分;心率：____________次/分
营养状况: 正常语调语速: 异样; 注意力 : 肝脾：正常
专科查体：正常不良剩余;发育状况:正常异样;面貌:忧虑郁闷
低速正常高快;穿着装修:得体不得体不整;步态:正常
集中松散 ;心理状态:优秀一般较差;胸肺：正常异样；异样；神经系统：正常异样
皮肤状况：色彩：白净红润昏暗；弹性：良中差；性质：油性
中性干性；有无皮损：有无；皮损状况记录： _______________________________ 皮下脂肪散布：平均局部聚积；毛发：密疏无；斑痣：数量： __________ 面积 _________ 颜色：红黑蓝其余，形态：规则不规则，毛：有无，
斑痣与皮肤关系：低于平超出，表面：粗拙平坦腐烂；
其余：__________________________________________________________________________ 疤痕：种类：表浅扁平条索状挛缩状噗状桥状獒状凹陷性
萎缩性增生性疙瘩瘢痕癌；形态：圆椭圆方蝴蝶形不规则地图形；表面形态：圆滑平坦凹凸不平；硬度：柔嫩似正常稍硬硬似橡皮坚硬如软骨）；与皮肤关系：凹陷平展增厚；痛痒或痛苦：无轻重；瘢痕与皮纹方向：顺逆；瘢痕引起功能阻碍或四周器官变形：无有；颜色：
正常粉红紫色鲜红或伴毛细血管扩；其余：_________________________________ 眼部：双眼对称性：基本对称不对称，大小：基本一致不一致，斜视：
有无，水平：同一水平线不在同一水平线，眶距：窄正常宽，眉眼距离_________眼裂 : 长适中短，眼型：杏仁眼圆眼三角眼其余；睑裂长短：长适中短，外眦角度：锐适中钝，眼结膜充血：有无，滤泡：有无，眼球凸度：严重正常凹陷，角膜显示率：完整大多数
小于60% ，外眦水平：向上水平下垂；上睑：凹陷：有无，厚度：臃肿适中薄，废弛：无轻重，皱纹：无少多交错水平，睫毛：长短稀少茂密，睫毛状态：微翘水平下垂倒睫，上睑提肌功能：
正常弱无，眦赘皮分型：倒向正向复合型，分度：轻中重；下睑：眼袋种类：脂肪疝出皮肤废弛复合型，下睑缘与角膜关系：掩饰相切分别，程度：轻中重，睑袋与颧骨地点关系：膨出正常凹陷，眼轮匝肌肥厚：有无，下睑皱纹：静态动向，程度：轻中重；其余：_______________________________________________________________________________ 鼻部：鼻背形态：突出凹陷平直，鼻面长度比率：过小正常过大，鼻孔外漏：有无；鼻翼下垂：有无，鼻面宽度比率：过小正常过大，鼻梁低凹部位：鼻根鼻背鼻尖，鼻尖形态：圆钝正常下垂，鼻孔形态：大小圆扁，鼻小柱高度：正常短；其余：___________________________________
无耳部：双耳廓对称性：对称不对称，能否有发育畸形：
有，瘢痕面积：___________红肿：无有，红肿围面积
有无，外伤瘢痕：
_____________________
外耳道溢液：有无，乳突压痛：有无；其余：_______________________________ 唇颊部：牙齿咬颌关系：正常深复颌反颌，上下唇部高度比率：正常
偏小偏大，上唇：后缩正常突出，厚度：厚正常薄，重唇：有无，下唇：正常突出，人中脊：对称偏曲，唇珠：有无，唇弓：有无，唇弓曲线：对称连续异样中止，红唇：正常凹陷，吵嘴地点：片正
常片外，笑涡：左右无，下唇与美容线地点：贴附偏偏外；其余： _________________________________________________________________________ 颌颈部：下颌角两侧：正颌小颔对称不对称，下颌角：正常肥大，下颌后缩：轻中重，咬肌：肥厚正常，下颌体长度：过长正常过
短，下颌前突：轻中重，下颌脂肪袋：轻中重，其余：___________________ 皱纹：皱纹部位：额颞脸颊颈上睑下睑眉间鼻根鼻唇沟
口周下颌，发际与眉之间距离：>7cm <7cm ，形态：细纹深纹皮松垂，性质：静态动向，眉眼轮廓对称性：对称不对称，脸颊部皮下脂肪聚积程度：轻中重，颈阔肌弹性：正常差，其余：___________________________________ 乳房：胸廓形态：正常扁平鸡胸，乳房体积：正常巨大过小，发育程度：良一般差，对称性：对称不对称，乳头大小：适中大小，乳晕颜色：浅深，乳房外形正面观：圆盘形锥形半球，侧面观：矗立
下倾悬垂，乳头地点：居中偏下偏上偏外偏內，乳房软硬度：柔嫩
适中稍硬坚硬，弹性：良中差，肿物：有无，乳沟：深浅无，其余： ___________________________________________________________________ 腹壁及四肢：腹壁形态：臌隆凹陷扁平，异样形态部位：全腹上腹
下腹腰，妊娠纹：有无，脐地点：正常偏上偏下偏左偏右，脐类型：凸平凹深凹，局部脂肪聚积部位：上腹下腹脐周髂腰大腿外侧大腿侧臀外侧臀上腰背部小腿上臂，挟捏厚度 ______cm 其余：_______________________________________________________________________________ 三、协助检查：
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 四、初步诊疗：
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 五、拟行治疗方式：
___________________________________________________________ 六、预定时间： ______________________________________________
以上容真实。
就诊者署名：________________医生署名：______________
日期： ______年 ____月 ____日
病案续页
：病案号 :_____________ 年月日时科别：。