高等学校学生及家庭情况调查表(2017版)
高等学校学生及家庭情况调查表
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地县级民政部门
经办人签字：
单位名称：
（盖公章）
年月日
民政部门信息
乡镇或街道
民政部门
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）-
县级
民政部门
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）-
中华人民共和国教育部制
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康
状况
联系电话
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人：
学生家长
或监护人：
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：新疆农业大学院（系）：科学技术学院专业：
考生号：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
（★必须保证能和搜到信函）
邮政编码
联系电话
固定电话：手机：
高等学校学生及家庭情况调查表(2017版)
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡(镇)民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政
部门
信息
详细通讯地址：
邮政编码
联系电话
（区号）－
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院(系):专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民 族
身份
证号码
政治面貌
入学
前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族身份证号码政源自面貌入学前户口□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
备注：申请家庭经济困难学生资格认定的学生，必须认真填写此表并加盖家庭所在地民政部门公章。通过了认定的学生，才有资格申请国家助学贷款、国家助学金、校内勤工助学等。
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生最近一学年获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表。免费下载
高等学校学生及家庭情况调查表。
免费下载高等学校学生及家庭情况调查表学校：__________ 院（系）：__________ 专业：__________ 年级：__________学生本人基本情况：姓名：__________ 身份证号码：__________ 性别：__________ 政治面貌：__________ 毕业学校：__________ 出生年月：__________ 与学生关系：__________ 联系电话（区号）-__________ 工作（研究）单位职业：__________ 年收入（元）：__________ 健康状况：__________ 入学前户口：__________ 个人特长：__________ 烈士子女：□是□否民族：__________ 户口：□城镇□农村家庭成员情况：家庭人口数：__________ 孤残：□是□否单亲：□是□否家庭成员年龄：__________ 家庭人均年收入（元）：__________ 学生本学年已获资助情况：__________ 家庭遭受自然灾害情况：__________ 家庭遭受突发意外事件：__________ 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：__________ 家庭成员失业情况：__________ 家庭欠债情况：__________ 其他情况：__________家庭经济状况及有关信息：详细通讯地址：__________ 邮政编码：__________ 所在地乡镇或街道单位名称：__________ 家庭通讯信息：__________签章：__________民政部门信息：__________注：本表可复印。
学生家庭经办人签字：__________ 年月日。
以上是高等学校学生及家庭情况调查表。
为了更好地了解学生的家庭情况，我们需要收集一些必要的信息。
请填写以上表格，以便我们更好地为您提供帮助。
高等学校学生及家庭情况调查表范本
年收入 （元）
健康状况
家 庭 成 员 情 况
家庭人均年收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息
（元） 。学生本学年已获资助情况 。
家庭遭受自然灾害情况： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 其他情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。 。 。 。
。家庭欠债情况：
签 章
学 生 本 人 详细通讯地址 邮政编码
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
姓 名 身份证 号码 家庭人 口数 孤 残 毕业 学校 □是□否 单 亲 □是□否
院（部） ：
性别 政治 面貌
专业：
出生年月 入学前 户口 个人 特长 烈士子女
年级：
民族 □城镇 □农村
□是□否 邮政 编码
家庭 通讯 信息
详细通讯地址 父母电话： 联系电话 直系亲属电话： 本人电话： 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡月
日
民政 部门 信息
联系电话
（区号）－
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表调查表1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年级：a) 高一b) 高二c) 高三3. 家庭背景：a) 农村家庭b) 城市家庭c) 其他（请注明）4. 家庭人口：a) 单亲家庭b) 双亲家庭c) 扶养其他亲属d) 其他（请注明）5. 家庭收入：a) 低于3000元/月b) 3000-5000元/月c) 5000-8000元/月d) 高于8000元/月6. 是否有兼职工作：a) 是b) 否7. 你的主要家庭开销是什么？（可多选）a) 房租/房贷b) 学费/教育费用c) 食品/日常生活用品d) 医疗费用e) 娱乐/休闲f) 其他（请注明）8. 你认为目前的家庭经济状况如何？a) 良好b) 尚可c) 困难d) 非常困难9. 你是否有家外就业经验？a) 是b) 否10. 你是否从事家庭劳动或照料家人？a) 是b) 否11. 你认为家庭经济状况对你的学业有何影响？12. 你认为社会对高等学校学生的经济支持是否充足？a) 充足b) 不充足c) 不清楚/不确定13. 你认为学校应该提供什么样的经济支持措施？14. 你是否有经济上的压力或困扰？a) 是b) 否15. 你希望得到哪些方面的帮助或支持？请回答以下问题（不记名）：16. 你对高等学校学生经济困境问题有何看法？17. 你认为政府应该采取什么措施帮助高等学校学生改善经济困境？谢谢你参与我们的调查！您的反馈对我们非常重要。
高等院校学生及家庭情况调查表【模板】
高等院校学生及家庭情况调查表【模板】
为了更好地了解高等院校学生及其家庭的情况，我们设计了以下问卷调查表，请您将问题如实填写并提交。
您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析和研究目的。
感谢您的合作！
基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.所在院校和专业：
家庭情况
5.是否是家庭中的独生子女？是/否
6.父亲姓名：
7.父亲职业：
8.母亲姓名：
9.母亲职业：
10.家庭住址：
经济情况
11.家庭月收入范围（选择一个）：
A。
5000元以下
B。
5000-元
C。
-元
D。
元以上
12.家庭是否享受低保或其他补助？是/否
研究状况
13.第几年级？
14.是否享受过学校或政府的奖助学金？是/否
15.是否有兼职工作？是/否
家庭成员教育背景
请填写家庭成员的教育背景（包括父母、兄弟姐妹等）
家庭成员 | 最高学历 | 就读或毕业院校
父亲 |。
|
母亲 |。
|
兄弟姐妹 |。
|
心理健康状况
16.是否曾接受过心理咨询和辅导？是/否
感谢您的参与！您的回答对我们的研究具有重要意义。
如有进一步需要，我们可能会与您联系。
祝您学业有成！
注意：该问卷调查表仅用于调查目的，所收集的信息将严格保密，不会被用于其他用途。
《高等学校学生及家庭情况调查表》(点击下载)
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况 家庭通 讯信息 姓 名
院（系）
性别 出身年月 政治面貌 毕业学校 □ 是 □ 否 单 亲
专业
民族
年级
.
身份证 号 码 家 庭 人口数 孤 残
入学前 户口 个人 特长
□ 是 □ 否 烈士子女
□ 是 □ 否
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生关系 联系电话 工作（学习）单位 职业 年收入 健康情况 （元）
家庭成 员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况 。
。
影响家 家庭遭受自然灾害情况： 庭经济 状况有 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 关信息 家庭成员失业情况 其他情况
。家庭遭受突发以外事件
。 。
家庭欠债情况
。 。
签 章
学 生 本 人
学生家长 或监护人
学生家 庭所在 经办人（签字）： 地村委 会或街 单位名称（加盖公章） 道办事 处 年 月 日
民政 部门 信息
难认定和申请国家助学贷款、生源地信用助学贷款用。可复印。 请如实填写，到家庭所在村委会或街道办事处核实产、盖章后，交到县级教育主管部门。
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附表：高等学校学生及家庭情况调查表
学校：二级学院：专业：年级：
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月
实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
填表说明：
《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的
证明材料。
请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民
政部门核实、盖章。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政
府代章。
申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原
件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经
办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。