美国肺动脉高压治疗指南
FDA批准马西替坦用于治疗肺动脉高压
罗氏Ｐ ｅ ｒ ｊ ｅ ｔ ａ 成为Ｆ Ｄ Ａ 批准 的首个新辅助疗法
罗氏 （ Ｒ ｏ ｃ ｈ ｅ ）１ ０月 １日宣布 ，Ｆ Ｄ Ａ 已授 予乳腺 癌 药物帕妥珠单抗 （ Ｐ ｅ ｒ ｊ ｅ ｔ ａ ）加速批准 ，用于高 风险 ＨＥ Ｒ ２
阳性早 期乳 腺癌患者 的新辅助治疗 （ 术前治疗 ） 。 该项 批准主要基于一项 Ｉ Ｉ 期研究 的数据 ，研究结 果
Ｆ Ｄ Ａ批准马 西替坦 用于治疗肺 动脉 高压
１ ０月 １ ８日，美 国食 品药 品管 理局 （ Ｆ Ｄ Ａ）批 准新 药马西替 坦 （ Ｏ ｐ ｓ ｕ ｍｉ ｔ ） 用 于治疗肺动脉 高压 （ Ｐ ＡＨ）成 人 患者 ，Ｐ Ａ Ｈ是一 种 慢性 、进展 性并 使人 衰 弱 的疾 病 ， 能导致患者死亡或需要肺移植 。
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药 讯 荟 萃
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这 款药物 的标 签 中带有 一项 黑框警告 ，提示患者 只能短 期 （ １ ５ 个剂量 ）使用这款药 物 ，因为 阿维 莫泮长期使用
时与心肌梗 死风 险有 关 。此外 只有 已经注册 和满足 阿 将这 款药物 用于手术前 １ 周 内已使 用过 ３ 个剂量 阿片类 药 物 的患者 时应该 提高警惕 。患有 严重肝 损伤 、终末期 肾病 、完 全肠 道 阻塞 ，或 实施 胰腺 或 胃吻合 术 的患者 ， 或接受 过完全肠 道阻塞修 正手术 的患者不能使用 这款药
今年初 投放市 场 ，并 已与该 公 司的 Ｎ ｏ ｖ ｏ Ｓ ｅ ｖ ｅ ｎ 结 合使用
物在 ２ ０ １ ２ 年仍 实现 了 ｌ ４亿美元 的销售额 ，但诺 和诺 德 预 计这 款 药物 的销售 额 在未 来 几 年要 下 降。Ｆ Ｄ Ａ 的这
次 批 准遵 循 了 欧洲 药 品管 理 局 （ Ｅ ＭＡ）于上 个 月 给予 Ｎ ｏ ｖ ｏ Ｅ ｉ ｇ ｈ ｔ 的积极 推荐 。 诺 和诺 德期 望 ２ ０ １ ４年初 在 欧洲上 市 这款 药 物 ，在 那里这 款药物将 与现有 的品种进行竞 争 ，如百特 医疗 的 Ａ ｄ ｖ ａ ｔ ｅ ，拜 耳 的 Ｋ ｏ ｇ ｅ ｎ ａ ｔ ｅ 及辉瑞的 Ｒ ｅ Ｆ ａ ｃ ｔ ｏ 。Ｎ ｏ ｖ ｏ Ｅ ｉ ｇ ｈ ｔ 被纳入诺 和诺德 日益增长 的血友病业 务 中，该业 务也包
肺动脉高压指南(新课件)
2020-12-0C8hest. 2004,126:14-34
肺动脉高压指南（新课件）
3
诊断标准
肺动脉高压（Pulmoary Artery Hypertension PAH） 在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压 ≥25mmHg ，同时PCWP≤15 mmHg 平均肺动脉压正常值≤20mmHg，21mmHg~24mmHg之 间为临界肺高血压。
• 多普勒超声估测肺动脉压> 50mmHg
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肺动脉高压指南（新课件）
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2010年中国肺高血压诊治指南
PAH治疗
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抗凝治疗
一般治疗 支持治疗
利尿剂 氧疗
地高辛
多巴胺和多巴酚丁胺CFra bibliotekB前列环素类药物
内皮素受体拮抗剂
选择性肺血管扩张剂
5型磷酸二酯酶抑制剂
心律失常的治疗
2014年肺动脉高压治疗流程
• 自1998年以来，PAH治疗方案变得越来越复杂。 • 至2003年，PAH治疗方案发展到5种药物，分为前
列腺素、内皮素受体拮抗剂（ERA）和磷酸二酯酶 5抑制剂（PDE-5I）三大类，包括口服、吸入、皮 下注射和静脉注射4种给药途径。 • 2008年又增加了4种PAH治疗药物，其中西他生坦 最终撤市。 • 最近5年内，PAH不同领域的治疗有了新的进展， 因此需要更新并简化PAH治疗流程
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肺动脉高压指南（新课件）
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J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.
循证医学证据级别
• 等级
• 对证据来源的水平表达如下：
• Ⅰ类：已证实和（或）一致 • 证据水平A：资料来源于多
肺动脉高压的诊断和治疗
肺动脉高压的诊断和治疗肺动脉高压（PAH）是一种罕见且严重的疾病，主要表现为肺动脉血管壁增厚和肺血管阻力增加，导致心脏负荷加重、肺功能衰竭甚至死亡。
该病早期症状不典型，难以被发现，如果不及时诊治，疾病将不断恶化，治疗效果也会堪忧。
因此，及早诊断和治疗非常重要。
一、诊断目前，诊断PAH主要采用世界卫生组织（WHO）定义的标准，包括临床、肺功能和心脏超声三方面：1. 临床诊断：PAH主要症状包括呼吸困难、乏力、胸痛、心悸等，特别是运动后症状显著，如持续喘息、晕厥等。
另外，一些病人可能伴有手指端部疼痛或发绀等症状。
临床医生应通过详细询问病史和体格检查来确定是否存在PAH。
2. 肺功能检查：PAH病人肺功能常规检查往往正常，但因PAH导致肺小叶血管阻力增加，所以肺血管阻力增加的特征变化表现为肺血管压力升高，肺毛细血管楔压降低，肺血管反应性增加。
有时，肺功能测定可以提供对PAH严重程度的初步评估。
3. 心脏超声检查：是一种无创、易操作的检查方法，有助于诊断PAH。
超声检查可以直观评估心脏结构和功能，包括肺动脉压力、左心室和右心室大小等方面的细节。
此外，还可以评估心瓣膜功能以及心室大小和收缩功能，作为PAH的诊断依据。
二、治疗PAH的治疗旨在减轻症状、改善病情、延长生命，并提高生活质量。
目前，PAH的治疗方法主要包括药物治疗、物理治疗、外科手术治疗和心理治疗等多个方面。
1. 药物治疗：PAH的药物治疗主要采用下列几个类别的药物：（1）五磷酸酶抑制剂类（如西地那非）：可刺激血管舒张，降低肺动脉压力。
（2）内皮素受体拮抗剂：可以减少血管收缩，降低肺血管阻力。
（3）前列腺素类（如腺苷酸酰化酶抑制剂）：可以使血管扩张，降低肺动脉压力。
2. 物理治疗：包括氧疗、营养支持、呼吸道清理等。
氧疗可以改善肺功能，缓解病情。
营养支持可以改善病人的体力状况，提高营养状况。
呼吸道清理可以改善病人的呼吸道状况，减少发病风险。
3. 外科手术治疗：包括肺移植和手术治疗等。
一文尽识“肺动脉高压”及其治疗药物
一文尽识“肺动脉高压”及其治疗药物肺动脉高压，作为一种极度恶性的疾病，其预后往往是灾难性的，故有人将其称之为“心血管疾病中的癌症”。
同时，作为一种罕见病，也给其药物研发带来了各方面的困难，虽近些年也有一些更为有效的药物诞生，但治愈型的药物还未降世。
且其发病机制目前尚不清晰，给药物研发更是蒙上了一层阴影，故对于肺动脉高压药物的未来，可以说“任重而道远”！肺动脉高压简介肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)，主要是由肺动脉张力增加和血管重塑联合所引起的肺循环阻力升高，以肺动脉压力升高为特点、病情进行性发展的一种致死性心血管疾病。
临床最常见的首发症状为：活动后气短、乏力，胸痛、咯血；部分患者出现循环障碍或心律失常时可伴随着眩晕、晕厥等表现，严重影响患者的日常生活，一些极为细小的伤害都很可能存在致命的危险。
据最新资料显示，全球受各种原因影响而导致的PAH患者约达1亿人，因此PAH已成为影响人类健康的重大疾病之一。
对于PAH的流行病学特点，各国之间不尽相同，我国PAH患者以先心病相关性PAH 比例最高，2008年至2011年中国PAH注册研究先心病相关性PAH 占43%，特发性PAH为35%，CTD相关PAH占19%。
其他国家与地区的注册研究中，先心病相关PAH所占比例在10%～23%。
图1：第4届世界PAH研讨会对PAH的分类肺动脉高压的诊断目前广泛采用的PAH血流动力学定义为，海平面静息状态下，经右心导管测定肺动脉平均压PAMP＞25mmHg，或运动状态下＞30mmHg，若无右心导管资料，在心脏彩色超声多普勒检查中提示肺动脉收缩压＞40mmHg也可初步诊断；此外，除了上述两方面诊断标准外，尚需包括肺毛细血管楔压(pulmonary wedge pressure，PCWP) ≤ 15mmHg以及肺血管阻力＞3wood unit。
除以上外，对于PAH的诊断还建议如下：图2： ESC对于PAH的诊断建议(2015)对于PAH的最终治疗目标，包括WHO/NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ级，6分钟步行距离＞380 m，B型利钠肽正常或减少，超声心动图仪和/或心脏磁共振成像显示右心室大小正常和功能接近正常水平，血流动力学显示右心室功能正常化，右心房压力＜8mmHg和心脏指数＞2.5 L/(min·m2) 。
09年美国肺动脉高压专家共识(中文)
2009年ACCF/AHA 发布最新的美国肺动脉高压专家共识1. 肺动脉高压（PAH）是一种肺循环血流通过受限的综合征，从而引起肺血管阻力增加（PVR），最终导致右心功能衰。
多种致病途径包括血管平滑肌、内皮细胞、血管外膜的改变以及血管收缩/舒张环境失衡的结果。
2. 根据法国注册登记研究的结果，肺动脉高压的发病率为每一百万人中有15个患有肺动脉高压。
特发性肺动脉高压（IPAH，需要强调的一点是原发性肺动脉高压即PPH这个概念在2003年的威尼斯会议上已退出了历史的舞台，不再用原发性肺动脉高压一术语）是最常见的类型且多见于女性。
家族性PAH通常是由于骨形成蛋白受体-2的变异引起，而且遗传了带有不完全外显率和遗传预期的常染色体显性疾病。
另外，PAH还与先天性心脏病（CHD不是指冠心病，全写为congenial heart disease），结缔组织病，药物和毒素，人免疫缺陷病毒，门脉高压，血红蛋白病，以及骨髓增殖性疾病有关。
每1000个存活的新生儿中就有8个罹患先天性心脏病，而在未经修复的先天性心脏病的病人当中将有30%会进展形成肺动脉高压。
3. 通过现代治疗PAH一年的死亡率大概是15%。
评估不良预后的因素包括：较高心功能分级，较差的运动能力，右房压高，显著的右心室不全，右心衰，低心指数，脑利钠肽升高和硬皮病谱疾病(即硬皮病相关的肺动脉高压)。
4. 对于有足够风险发展为PAH的病人要确保定期检查，当然也包括有家族史的特发性肺动脉高压（IPAH）患者，硬皮病谱疾病以及处于肝移植评估阶段的门脉高压患者。
最适当的检查方法是通过超声心电图来筛查可疑病人。
5. PAH的诊断需要完整规范的右心导管检查来证实。
PAH的血液动力学定义是平均肺动脉压＞25 mm Hg；肺毛细血管楔压（PCW），左心房压，或左心室舒张末期压≤15 mm Hg，并且肺阻力(PVR) >3 个wood单位。
特发性肺动脉高压患者的急性血管扩张试验应该在有经验的诊疗中心进行，目的是筛查出符合长期服用钙离子拮抗剂治疗的IPAH患者。
肺动脉高压治疗指南
肺动脉高压治疗指南肺动脉高压治疗指南肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）超过30mmHg或肺动脉平均压（pulmonary arterial mean pres-sure，PAMP）超过20mmHg时，即表示有肺动脉高压存在。
肺动脉高压治疗指南为2007年美国呼吸学会（ATS）会议上进行修订完成。
肺动脉高压（PAH）属于肺循环疾病中的一个重要类别。
肺动脉高压的临床分类标准于2003年威尼斯第三届世界肺动脉高压会议上进行了修订；美国胸科医师协会（ACCP）和欧洲心脏病协会（ESC）分别于2004年7月和12月制定了肺动脉高压的诊断和治疗指南。
2007年6月ACCP专家委员会在《Chest》上更新了肺动脉高压内科治疗指南，对加用原则和联合治疗提出了一些新观念。
2007年美国呼吸学会（ATS）会议进一步阐述了肺动脉高压2003年修订后的内容，现对肺动脉高压治疗指南作一解读。
肺动脉高压治疗指南可分为一般治疗、药物治疗、介入及手术治疗。
肺动脉高压治疗指南:一般治疗活动和旅行适当调整日常活动，可提高生活质量，减少症状。
体力活动强度不应过强。
避免在餐后、气温过高及过低情况下进行活动。
预防感染肺动脉高压易发生肺部感染，肺炎占总死亡原因的7%，因此应及早诊断、积极治疗。
推荐使用流感和肺炎球菌疫苗。
避孕、绝经期后激素替代治疗怀孕和分娩会使患者病情恶化。
育龄期妇女应采取适宜方法避孕。
若怀孕应及时终止妊娠。
降低血液黏度肺动脉高压患者长期处于低氧血症，往往出现红细胞增多症，红细胞比积升高。
当患者出现头痛、注意力不集中等症状，伴有红细胞比积超过65%时，可考虑放血疗法以降低血液黏度，增加血液向组织释放氧的能力。
肺动脉高压治疗指南抗凝治疗肺动脉高压患者容易发生肺动脉原位血栓形成，加重肺动脉高压，需要抗凝治疗。
常用口服抗凝剂华法林，一般认为国际化标准比值INR目标值为1.5～2.5。
肺动脉高压的诊断与治疗指南解读
（5）第 4 大类 PH 定义为 CTEPH 及肺动脉阻塞引起的 PH。
（6）由于慢性溶血引起的 PH 病理特点与其他 PAH 不同，因此被列入了第 5 大类 。
（7）节段性 PH 被列入第 5 大类 PH中。
是
确诊为第二、三类PH
是
肺动脉高压不严重/无右心功能 障碍
治疗基础疾病
否 核素肺通气灌注扫描有无灌注缺
损
肺动脉高压诊治中心
肺动脉高压严重/右心功能障碍 转诊到肺动脉高压中心
是 考虑CTEPH:行CT肺血管造影/
右心导管和肺动脉造影
CTD 药物素物
HIV
否 PAH特异性检查
右心导管术： mPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR≥3wu
1. 动脉型肺动脉高压
PAWP ≤ 15 mmHg
3. 肺部疾病相关肺动脉高压；4. 慢性
血栓栓塞性
肺动脉高压；5. 不明机制和（或）多
种因素所致
肺动脉高压
毛细血管后肺动脉高压 mPAP ≥ 25 mmHg
2. 左心疾病相关性肺动脉高压
PAWP >15 mmHg
5. 不明机制和（或）多种机制所致肺
动脉高压
舒张早期肺动脉反流速度 ＞ 2.2 m/s
下腔静脉直径大于 2m1m，吸气塌陷率下降
（ 深吸气时小于 50%， 平 静呼吸时小于 20%） 舒张末期和收缩末期右心房 面积变化大于 18 cm2
超声心动图评估肺动脉高压诊断可能 性分级
三尖瓣反流峰值速率
其他肺动脉高压
（m/s） 能性分级 ≤ 2.8 或未测量 低度
肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识
肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识前言肺动脉高压的主要特征是肺动脉阻力进行性升高，最终导致患者因右心衰竭死亡。
右心衰竭是所有类型肺动脉高压患者致残、致死的共同途径，而肺动脉高压是右心衰竭的最主要原因，其病因复杂、诊断治疗棘手，致使该领域长期发展缓慢。
然而，右心衰竭的防治也是心血管科医师无法回避，且越来越重要的卫生保健问题。
在西方国家，随着研究的进展，肺动脉高压已逐渐成为备受重视的一大类心血管疾病。
2004年美国胸科医师学院（ACCP）及欧洲心脏病学会（ESC）分别依据循证医学证据制定了各自的肺动脉高压诊断治疗指南，规范了临床的诊断和治疗行为，提出了标准的诊断和治疗流程，使患者预后得到很大改善[1-3]。
尽管我国有些单位目前已采用2003年WHO关于肺高血压（简称肺高压）的最新诊断分类标准，但是大多数单位在临床工作中仍然存在以下问题：（1）诊断术语混乱，概念不清晰。
（2）缺乏规范的诊断流程及标准，不重视右心导管检查和急性肺血管扩张试验（acute pulmonary vasodilator testing），基本没有开展6min步行距离试验。
（3）缺乏统一的治疗方案，医师往往根据自己的经验来制定治疗方案，导致滥用钙通道阻滞剂及某些血管扩张剂。
因此，迫切需要制定一个适合我国临床实际的肺动脉高压规范化诊断治疗的专家共识来指导临床和研究。
为了便于读者了解某一诊疗方法的价值或意义，本专家共识对支持各诊疗方法循证医学证据等级，以国际通用的方式表达如下：Ⅰ类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。
Ⅱ类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。
Ⅱa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和有效。
Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。
Ⅲ类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害。
对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。
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点片状影70例(5017%),双肺纹理紊乱110例(7910%),两肺野透亮度增加62例(4217%)。
213 治疗与转归 经住院治疗后所有患者哮喘症状均得到控制,哮鸣音消失,缺氧明显改善,感染控制,并发症改善,尿蛋白从++转为-,白细胞及中细胞粒转为正常,胸片显示双肺炎症吸收。
平均住院时间(14±6)d。
3 讨论
支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、中性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病[4]。
湘西苗族哮喘患者的临床资料显示:遗传因素、过敏原接触、呼吸道疾病、吸烟、气候变化是湘西苗族哮喘人群哮喘发病的主要原因,其中潮湿的住房环境与哮喘的严重程度有关[5]。
湘西地处湖南西部,海拔高,气候变化快。
卫生条件差,发作时不就诊,延迟就诊或到非正规医院就诊是延误治疗的主要原因,
以致病程长,并发症多。
湘西苗族哮喘的另一特点是肺功能
差,肺气肿、肺心病发生率较高,这是影
响哮喘患者生活质量的一个重要原因[6]。
在肺功能差的基础上,如哮喘发作,其症
状及活动受限制的程度更重。
反复发作的
哮喘带来的气道重构可能是进行性肺功能
减低的原因。
经抗感染、吸氧、解痉平
喘、补液、纠酸及控制并发症等治疗后,
大多数患者症状得到了缓解。
糖皮质激素
在控制症状方面疗效显著,但不能治愈哮
喘。
免疫疗法特别是特异性免疫治疗是唯
一能根治哮喘的方法[7]。
在哮喘非规范
治疗中,全身运用激素及滥用抗菌药物应
引起注意。
参考文献
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中华结核和呼吸杂志,1997:20:261.
3 林江涛1关于新修订的《支气管哮喘防治
指南》的几点说明[J]1中华结核和呼吸
杂志,2003:26(3):01.
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1河北医药,2004,26:581.
(收稿日期:2007-11-15)
(本文编辑:康丽涛)
・世界全科医生工作瞭望・美国肺动脉高压治疗指南
David B.Badesch,Steven H.Abman,Gerald Si m onneau,Le wis J.Rubin,Vallerie V.Mc Laughlin
肺动脉高压(P AH)是一种进行性疾病,最终导致右心室功能障碍、衰竭,严重的右心功能不全可致患者死亡。
肺动脉高压的发病原因较为复杂且确切机制还没有完全阐明,环境因素、遗传因素以及其他因素都在肺动脉高压的发病过程中产生作用,这些因素导致心血管的结构和功能发生变化。
最近几年,肺动脉高压的治疗取得了很大的进展,为此美国胸科医师学会(ACCP)在循证医学取得的成果基础之上,将2004年的指南进行了修订。
1 症状性肺动脉高压的治疗
肺动脉高压治疗的研究进展发展较快,医生在治疗这一疾病时要考虑到各方面的因素,包括心肺血流动力学、有无右心衰竭的表现、药物之间的相互作用以及副作用等。
对心肺功能分级进行量化是比较困难的,因为患者之间的情况有所不同,每位医生对心肺功能分级的理解也不一样,并且心肺功能分级与其他预示疾病发展程度的指标之间也会出现不一致的情况。
但是心肺功能分级与原发性肺动脉高压的治疗效果具有确切的相关性。
2 Ⅱ级肺动脉高压的治疗
Revati o以及静脉或皮下给予Re modulin是批准的治疗Ⅱ级肺动脉高压的药物。
ACCP推荐Re modulin为一线治疗药物,因为这种药物效果较好,使用方便。
3 Ⅲ级肺动脉高压的治疗
美国F DA批准5种药物治疗Ⅲ级肺动脉高压,这些药物包括bosentan、sildenafil,静脉注射epop r ostenol、il op r ost、皮下或静脉给予trep r ostinil。
ACCP推荐较早期的Ⅲ级患者使用bosentan和sildenafil。
在使用药物时要考虑临床上是否显效、药物的毒性以及患者的基本状况等因素。
较晚的Ⅲ级肺动脉高压患者推荐使用p r ostanoid、il op r ost或皮下给予trep r ostinil1
4 Ⅳ级肺动脉高压的治疗
目前所有的治疗手段都可以用来治疗I V级肺动脉高压患者,ACCP推荐严重的I V级患者静脉使用epop r ostenol。
还没有可靠的依据说明口服、吸入以及皮下注射药物对I V级肺动脉高压的治疗有效,因此一般不推荐作为一线治疗手段。
5 结语
只有在充分了解患者具体情况的基础上,才能对肺动脉高压进行恰当的治疗。
在治疗方案的选择方面,费用也是一个需要考虑的问题。
医生要注意到患者的基础疾病,以及其他能够影响肺动脉高压的因素。
对病情复杂的患者,要进行充分的评价。
因肺动脉高压的诊断和治疗比较复杂,因此ACCP推荐患者到专门的医疗机构进行诊治。
(摘自《美国家庭医生》杂志,中国全科医学杂志李井泉编译)
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