全科医学病例
全科讨论病例宋振兴-医学精品
8月12日转入北京胸科医院
• 血气分析，无异常； • 尿分析示白细胞计数、上皮细胞计数、管型计数均升高，细菌计数略增
高，余大致正常；便常规检查正常，潜血阴性；生化检查示：总蛋白 51.8g/l， • 生化：白蛋白33.5 g/l，球蛋白18.3 g/l，乳酸脱氢酶130u/l，肝、肾功能 正常，血糖正常，电解质正常，血脂：总胆固醇3.04mmol/l, 甘油三酯正 常； • 心肌酶正常； • CRP 33.16mg/； • 凝血功能正常。 • D二聚体0.6ml/L（正常0-0.3）。 • 乙肝、丙肝阴性。HIV、TP阴性。 • 肿瘤标记物：血癌胚抗原、神经元烯醇化酶、胃泌素前体、鳞癌抗原、 细胞角质蛋白阴性。
• Albumin白蛋白54.2%，α1球 蛋白7.7%，α2球蛋白15.7% ，β1球蛋白7.5%，β2球蛋白 5.3%。
• 骨髓细胞形态学检查：结果示粒系占52.5%，红系占35.0%，巨核易见 。
• 白细胞手工计数：中性杆状核粒细胞1%，中性分叶核粒细胞75%，嗜酸性粒细胞6%，嗜 碱性粒细胞1%，淋巴细胞5%，单核细胞10%。
第8、9 、12胸 椎，第5 腰椎骨质 病变（呈 显像稀疏 区）。
上腹部CT示脾内及胸腰椎多发囊性病变，胰腺萎缩；腹腔内 多发囊性包裹性影；双侧胸腔积液，左下肺不张。
2019-9-9下腹部CT 盆腔大量积液
两侧精囊腺饱满 椎体及骨盆诸骨多发囊性低密度区
2019-9-13颅脑CT
9月8日血清蛋白电泳
5
2019-7-17胸片
2019-7-25
辅助检查
• 7月25日胸部CT报告：两侧胸腔积液，心包积液， 腹水，脾内多发低密度灶，两侧多发肋骨及胸椎骨 质破坏，腹膜后结节。
• 腹股沟B超：双侧腹股沟混合性包块，腹股沟疝？ • 肝胆胰脾双肾超声：脾大，脾脏多发囊性回声。 • PPD阴性，心电图正常。
全科医学案例讨论
全科医学案例讨论作为一名合格的全科医生，提供的是一种新型的、个性的、人性化的医疗服务，其中接诊、问诊、体检、实验室检查、新型检测技术的应用以及人际交往、协调病人－家庭－社会关系，利用双向转诊合理支配医疗资源的能力和技巧需要我们在实践中不断培养和提高。
在这里，我们精选了一些国外的全科医生案例，介绍给大家，希望国外全科医生的服务宗旨和诊疗模式能对大家有所启示（本案例素材来自《中国全科医学》杂志，感谢原作者和杂志社）。
病例一、抑郁症多娜·格林，43岁。
因为头痛找鲍拉·诺克斯医生看病，她及其家人长期找诺克斯医生看病已有13年了，诺克斯医生明白多娜正经受着许多令人伤心的事情。
最近，多娜17岁的女儿玛格丽，因为在商店里扒窃而被俘，而那时她正处于因涉嫌在学校吸烟犯罪的假释期，她的成绩不好，在选择朋友方面存在一些问题，或许除了吸烟外她还可能使用了其他药物。
多娜的大儿子安吉离家在外上大学，但已有两年没回家了，她很想念他，她们的母子关系似乎很好。
多娜和她做工程师的丈夫兰瑞结婚已经23年了，他们的婚姻关系不再亲密，她丈夫的工作很忙，因为公司的事情总是出差。
在抚养孩子们的事情上，他也帮不上忙，她提到他们已经有很长一段时间没有性生活了。
多娜一直负责照看她的婆婆，老人名叫琼·格林，最近刚从格林家搬到寄养家庭了，她的健康状况很糟糕，需要人照顾，多娜因为没能负起照顾老人的任务而感到很内疚。
当多娜开始诉说这些事情的时候，她马上失去了控制，放声大哭，她丧失了希望，说她不容易再与她的丈夫沟通，她丈夫也不常与她说话，她心灰意冷，总是头痛并且感觉乏力。
多娜除了服用钙剂及一些营养药、维生素外，什么药也没用过。
她曾做过输卵管结扎，在生了女儿后曾有过一次流产。
她的母亲海伦45岁时死于乳腺癌，她的父亲卡尔住在另外一个州，其父再婚后多娜就没去看过他。
多娜还有个不常见面的姐姐，患抑郁症已有多年。
除此之外，多娜还有一个兄弟叫汤姆，体格健壮，住在其他州。
全科医学教育的临床病例评估
评估病例中患者的满意度，了解患者对医疗服务 的评价和需求，并及时进行反馈和改进。
医患沟通的效果与技巧
评估病例中医患沟通的效果，包括信息传递、情 感交流、决策共识等方面，同时关注医生的沟通 技巧和态度。
知情同意的落实与记录
评估病例中知情同意的落实情况，包括手术、特 殊治疗等高风险操作的知情同意书签署和记录情 况。
评估方法
根据问诊内容，对患者的 病情进行初步评估，确定 需要进一步检查的方面。
体格检查与评估
检查内容
包括一般检查、头颈部检查、胸 部检查、腹部检查、脊柱四肢检 查等，全面了解患者身体状况。
检查技巧
运用视诊、触诊、叩诊、听诊等 技巧，发现患者身体异常表现。
评估方法
根据体格检查结果，对患者的病 情进行进一步评估，确定可能的
01
02
03
初级病例
常见病、多发病，诊断明 确，治疗简单
中级病例
病情较复杂，涉及多个系 统或器官，需要综合分析
高级病例
罕见病、疑难病，诊断困 难，治疗复杂，需要多学 科协作
03
临床病例的评估方法
问诊技巧与评估
问诊内容
包括主诉、现病史、既往 史、家族史、个人史等， 全面了解患者病情。
问诊技巧
运用开放式提问、封闭式 提问、引导式提问等技巧 ，获取准确、全面的病史 信息。
03
医学教育和培训的改革
病例评估可以推动医学教育和培训的改革，使其更加贴近临床实践，提
高教育和培训的质量和效果。
06
临床病例评估的挑战与展望
面临的挑战与问题
病例选择的多样性
全科医学涉及广泛的疾病类型，如何选择具有代表性的病 例进行评估是一大挑战。
全科医学SOAP病例范例
S主观资料：一般情况及主诉
• 姓名：符XX • 性别：男 • 年龄：53岁 • 婚姻：已婚
• 民族：汉族 • 职业：的士司机 • 出生地：湘潭市 • 入院日期：2019-08-10
主诉：间断头晕2年，加重1周
S主观资料：现病史
患者2年前无明显诱因下出现间断性头晕、血压偏高，曾多次在 我院全科医学门诊部就诊，并纳入社区高血压管理，每2周随访 一次，患者规律服药（伲福达1粒QD,厄贝沙坦氢氯噻嗪1粒QD）， 平时血压控制可，1周前患者诉外出旅游后出现头晕症状加重， 无恶心呕吐，无头痛呕吐，无视物旋转，无耳鸣、无恶心呕吐等 情况，今日再来我院全科医学门诊部就诊，测得血压 200/106mmHg, 以口服尼群地平10mg降压，1小时后复测血压 180/100mmHg，遂建议家属转我院全科医学病房住院。一般情况： 精神食欲睡眠可，大小便正常。
疾病风险亦较高 ➢ 并且患者入院后拒绝完善心电监护
P处置计划：健康宣教
P处置计划：心理疏导
➢ 仔细讲解治疗方案、治疗细节，劝说患者完善必要检查 ➢ 主动与患者进行非医疗活动的接触，注意与患者情感上的沟通，
根据患者的职业特点适当的称呼 ➢ 消除患者敌对情绪护理，注意调整病人的情绪，帮助病人解决
困难和问题，利用病人间的交叉影响，改变思维角度，通过病 人间的较多接触，改变其原来的思维，避免任何对病人身心上 的刺激，尽可能使病人的要求得到满足，使病人情趣稳定
P处置计划：药物治疗
➢ 原则：达标、平稳、综合管理 ✓ 降压达标：将血压控制在目标值以下是根本 ✓ 平稳降压：长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血 压长期平稳，推荐使用长效制剂 ✓ 综合干预管理：选择降压药物时应综合考虑其伴随合并 症情况以降低心血管疾病再发及死亡风险 ✓ 尽量第六日 第七日 第八日
全科医学临床病例教学教案
全科医学临床病例教学教案
和鉴别诊断
根据患者的主诉和病史，结合体格检查，全科医师应该进行综合分析和诊断，包括鉴别诊断。
在本例中，考虑到患者的腰痛持续时间较短，排除了慢性疾病的可能性。
同时，患者的疼痛部位和疼痛性质也需要考虑，以排除腰椎间盘突出等疾病的可能性。
除此之外，还需要考虑到患者的年龄、性别、生活惯等因素，以综合判断可能的疾病。
三．处置方案
1.针对患者的病情，制定合理的处置方案
根据对患者的评估和分析，全科医师应该制定出合理的处置方案。
在本例中，患者的腰痛可能是由于肌肉劳损等原因引起的，因此可以建议患者进行休息和适当的按摩治疗。
同时，也需要注意到患者的心理因素和生活惯，给予相应的心理支持和健康指导。
2.运用全科医学的疾病管理方法进行多系统疾病的随访及指导
在治疗过程中，全科医师需要注意到患者的全面健康状况，包括心理、社会等方面。
全科医师可以通过定期随访和指导，帮助患者掌握自我管理的技能，预防和管理多系统疾病的发生和进展。
3.拓展全科医师的临床思维和技能
通过本例的教学，全科医师可以拓展自己的临床思维和技能，研究更多的诊断和治疗方法，提高自己的业务水平。
同时，也需要注重自我反思和研究，不断提高自己的综合素质和专业能力。
全科医学案例
全科医学案例案例1王某，女，60岁，高血压病史6年，一直服用心痛定（5mg/次、2次/日）控制血压，半月来头痛、头晕、乏力、视力模糊，自行将心痛定次数增加为每日3次，仍不见好转，来社区卫生服务中心就诊。
现血压150/95mmHg（服药后）；查眼底显示视网膜动脉变细；血脂略高；血糖正常。
无高血压家族史，经主管医师诊断为高血压，控制血压失败的主要原因为降压方案不合理，应加用小剂量利尿剂，并配合非药物疗法进行综合治疗和护理，收入居家护理中心。
患者现已退休在家，平日喜欢高盐、高脂饮食，近日睡眠不规律、烦躁易怒，不爱运动，无烟酒嗜好，日常生活能力正常，喜欢看电视、打麻将等娱乐活动，无宗教信仰。
老伴杨先生，身体健康，他们住在一处普通居民小区，两居室有单独的洗手间及浴室，小区环境好。
两位老人初中文化，对高血压的认识不足，误以为可以自行调整服药量控制血压；由于此次的病情加重，使病人及家属对居家护理的期望较高，希望能得到医务人员的帮助。
他们有一个35岁的女儿，已结婚生子，独立居住，节假日回家看望老人，家庭关系融洽。
经济状况和家庭支持系统良好。
女儿58岁，是小学教师，去年退休。
父亲79岁，瘫痪卧床1年多，生活不能自理，目前在家中由女儿护理。
护理者（女儿）出现腰痛、肩痛和头痛。
从家庭访视的现场观察中发现：尽管病人（父亲）下肢有部分活动能力，但在移动时，其女儿为了不让父亲多用力，把全部的重力压在自己身上。
同时也发现其父亲依赖性很强，不主动做力所能及的事，把所有的事情都留给女儿去做。
此外，病人的床太低，导致护理者护理时弯腰过度。
通过访谈得知女婿是某公司的经理，每天工作很忙，晚上回来很晚，几乎不能帮助妻子照顾岳父。
护理者有一个儿子在外地工作。
护理者不愿意拖累他，不让自己的孩子放弃工作或请假回来护理外公。
护理者认为护理工作实在太辛苦了，感到生活暗淡、烦躁和苦恼，自己有些承受不了。
但由于责任心和亲情的关系，依然每天坚持护理父亲。
全科医学案例(仅供参考)
全科医学案例案例1王某，女，60岁，高血压病史6年，一直服用心痛定（5mg/次、2次/日）控制血压，半月来头痛、头晕、乏力、视力模糊，自行将心痛定次数增加为每日3次，仍不见好转，来社区卫生服务中心就诊。
现血压150/95mmHg（服药后）；查眼底显示视网膜动脉变细；血脂略高；血糖正常。
无高血压家族史，经主管医师诊断为高血压，控制血压失败的主要原因为降压方案不合理，应加用小剂量利尿剂，并配合非药物疗法进行综合治疗和护理，收入居家护理中心。
患者现已退休在家，平日喜欢高盐、高脂饮食，近日睡眠不规律、烦躁易怒，不爱运动，无烟酒嗜好，日常生活能力正常，喜欢看电视、打麻将等娱乐活动，无宗教信仰。
老伴杨先生，身体健康，他们住在一处普通居民小区，两居室有单独的洗手间及浴室，小区环境好。
两位老人初中文化，对高血压的认识不足，误以为可以自行调整服药量控制血压；由于此次的病情加重，使病人及家属对居家护理的期望较高，希望能得到医务人员的帮助。
他们有一个35岁的女儿，已结婚生子，独立居住，节假日回家看望老人，家庭关系融洽。
经济状况和家庭支持系统良好。
案例2女儿58岁，是小学教师，去年退休。
父亲79岁，瘫痪卧床1年多，生活不能自理，目前在家中由女儿护理。
护理者（女儿）出现腰痛、肩痛和头痛。
从家庭访视的现场观察中发现：尽管病人（父亲）下肢有部分活动能力，但在移动时，其女儿为了不让父亲多用力，把全部的重力压在自己身上。
同时也发现其父亲依赖性很强，不主动做力所能及的事，把所有的事情都留给女儿去做。
此外，病人的床太低，导致护理者护理时弯腰过度。
通过访谈得知女婿是某公司的经理，每天工作很忙，晚上回来很晚，几乎不能帮助妻子照顾岳父。
护理者有一个儿子在外地工作。
护理者不愿意拖累他，不让自己的孩子放弃工作或请假回来护理外公。
护理者认为护理工作实在太辛苦了，感到生活暗淡、烦躁和苦恼，自己有些承受不了。
但由于责任心和亲情的关系，依然每天坚持护理父亲。
全科医学培训中的疑难病例与病例讨论
对未来全科医学发展展望
加强基层全科医学建设
期待未来全科医学能够在基层医疗中发挥更大的作用，提高基层 医疗水平和服务质量。
推动跨学科整合与发展
希望未来全科医学能够与其他学科进行更深入的整合和发展，形成 更完善的医疗服务体系。
加强全科医学教育与培训
期待未来能够有更多针对全科医学的教育和培训项目，培养更多优 秀的全科医学人才。
非药物治疗选择
针对患者病情，选择合适的非药物治 疗手段，如手术、放疗、化疗、介入 治疗等。
治疗方案调整与随访
根据患者病情变化和治疗效果，及时 调整治疗方案，并进行定期随访和评 估。
关注患者心理需求和社会支持
提供心理支持
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，提供心理支持和情绪疏 导，帮助患者建立积极的治疗态度。
临床表现
疑难病例的临床表现复杂多样，可能涉及多个系统或器官，常见症状包括发热 、疼痛、呼吸困难、消瘦等。
诊断依据
诊断疑难病例需综合分析患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查结果 ，必要时需进行多学科会诊或专家咨询。
治疗原则及预后评估
治疗原则
针对疑难病例的治疗原则包括明确诊断、个体化治疗、综合治疗和多学科协作。 应根据患者具体情况制定治疗方案，注意药物选择、剂量调整和副作用监测。
病例讨论
结合患者用药史、症状表现及辅助检查，讨 论可能的药物不良反应及其鉴别诊断。
诊断难点
患者症状与多种药物不良反应相似，需要仔 细鉴别。
治疗方案
根据讨论结果，停用可疑药物，选用替代药 物治疗，密切观察病情变化。
CHAPTER 04
病例讨论方法与技巧
明确讨论目标和范围
01
在病例讨论开始时，主持人应明 确讨论的目标和范围，包括要解 决的问题、需要评估的方面以及 期望的讨论结果。
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问题3 根据以上病情，应初步诊断为何种疾病? 在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?
根据口渴、多饮、多尿4个月，乏力、体重下降1个 月的病史，有糖尿病家族史；尿糖(＋＋)， 6.9／L； 应首先考虑为不典型糖尿病。 尿比重1.025，可排除尿崩症。 该患者无精神创伤或精神疾病史，尿糖(＋＋)，血 糖升高，故不考虑精神性多饮。 近1个月虽明显无力，但非发作性瘫痪，无手足搐 搦史，血钾正常，可基本排除原发性醛固酮增多症。
问题3 根据以上病情，应初步诊断为何种疾病? 在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?
由于该病例不典型，为防止误诊， 逐一排除了与主要症状相关性较大 的疾病，最后落实在一种可能性最 大的疾病上，即糖尿病作为初步诊 断。故本例采用了菱形诊断法。
问题4 为进一步明确诊断，还应做哪些辅助 检查?
应做进一步确诊糖尿病，进行胰岛素释 放曲线及、、检查，以协助分型及判定 胰岛功能。测量腰、臀围，计算腰臀比 例(W／H)区别肥胖类型，肥胖、特别在 伴有血糖升高者检测血脂及血尿酸，看 脂类及嘌呤代谢有否异常。
问题6 若该患者已收入院，根据目前已明确 的病情，如何下长期医嘱?
问题4 为进一步明确诊断，还应做哪些辅助 检查?
结合患者发病年龄较大、肥胖，病情 发展缓慢，症状不典型及有糖尿病家 族史，胰岛素为高分泌且高峰后延型， 几种相关自身抗体均阴性，临床上属2 型糖尿病。
问题4 为进一步明确诊断，还应做哪些辅助 检查?
测腰围(W)92，臀围(H) 95，W／H为0.97， 男性肥胖者，W／H>0.95，为中心型肥胖。 血 3.81／L，7.80／L， 1.21／L，血清尿 酸320.1／L，存在高脂血症。
问题1 从该患者病史分析，主要症状是什么? 初步考虑为哪些疾病?
⑤原发性醛固酮增多症：长期缺钾损伤肾小管， 使肾小管对尿的浓缩功能减弱，出现多尿及多饮。 ⑥甲亢：大量出汗导致口渴及多饮，但一般无多 尿，典型者伴多食、消瘦及无力。 ⑦泌尿系感染：患者往往有尿频，但尿量增加不 明显，同时伴有尿急、尿痛及血尿等，长期患病 当损伤肾小管功能时，可有尿量增多及多饮。
家族史
其弟弟3年前确诊为糖尿病， 其他家族成员无类似病史。
体检 不详 其他 不详
问题1 从该患者病史分析，主要症状是什么? 初步考虑为哪些疾病?
该患者有饮水愿望的摄水量超过2500／d， 表明有多饮。每日排尿10余次，每次尿量 亦增多，提示多尿，而非状是什么? 初步考虑为哪些疾病?
考虑： ①中枢性尿崩症：主要由于血管升压素(抗利尿 激素)缺乏而引起多尿、口渴及多饮。 ②肾性尿崩症：为肾小管对抗利尿激素反应缺陷 或产生抵抗，亦表现为多尿、口渴及多饮。 ③糖尿病：尿糖增多导致渗透性利尿，产生多尿、 口渴、多饮，典型者有多食、消瘦及乏力。 ④精神性多饮：多发生于高级神经功能紊乱，表 现为大量饮水，继有多尿。
问题4 为进一步明确诊断，还应做哪些辅助 检查?
：血糖0’ 7.0／L、30’ 13.2／L、60’ 13.6／L、120’ 12.1／L、180’ 10.8／L， 可以确诊糖尿病。 ：胰岛素0’ 38.0／L、30’ 50.2／L、60’ 80.5／L、120’ 100.3／L、180’ 70.5／ L，、及均阴性。
王××，男性，59岁，1999.6.18.入院。
主诉 口渴、多饮、多尿4个月，乏力1个月。
现病史
于4个月前开始自觉口渴、多饮， 每日饮水量达2暖瓶(约4000)。多尿，每 日10余次，每次尿量均较多。不伴尿急、 尿痛及血尿，昼夜尿量无明显差别。没 有明显多食，日进主食约350～400g，也 无饥饿感。当时未介意。近1个月来上述 症状明显加重，并出现严重乏力，体重 下降(较前减轻5)，故前来就诊。
课程要求
重点讨论高血压、冠心病、脑血管病、 糖尿病、慢性阻塞性肺病等社区常见 病的基础知识和防治重点。
包括病因、临床表现、诊断和鉴别诊 断、防治原则、康复手段、心理和社 会环境对疾病的影响。
社区处理
直接服务： 健康档案 药物治疗 三级预防 定期检查等
社区处理
间接服务： 收集个人、家庭健康信息 了解生活和工作状况、经济状况等 了解病人的就诊目的、对自己问题的看法、
问题3 根据以上病情，应初步诊断为何种疾病? 在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?
无突眼，无甲状腺肿大及血管鸣，心率不快，3、4、 均正常，可除外甲亢。 本患者虽尿频，但无尿急、尿痛，尿常规及尿沉渣 镜检除尿糖升高外，其他各项均正常，亦可排除泌尿 系感染。 综上所述，该患者应初步考虑有糖尿病。此外， 27.7，符合肥胖症。血压150／98，无引起血压升高 疾病，可诊断原发性高血压。
问题5 2型糖尿病发病隐袭，在确诊时常常已 发生了一些并发症。关于糖尿病并发症还应 选择哪些辅助检查?
关于大血管并发症，可查脑动脉彩色超声、 心电图或动态心电图、 下肢动脉彩色超声 等。 微血管病变方面应查眼底镜检或眼底荧光 造影，尿白蛋白排泄率，肌电图等。 可照胸部正侧位片及肝胆超声，以排除常 见部位感染及脂肪肝。
问题2 鉴于上述思维，应侧重哪些体格检查 及辅助检查?
体格检查：T36.2℃，P89次／分，R20次／ 分，150／98，身高1.7m，体重80，计算体 重指数()为27.7。甲状腺不大，无血管音。 双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。
问题2 鉴于上述思维，应侧重哪些体格检查 及辅助检查?
辅助检查：尿常规：糖(＋＋)，酮体、 蛋白及隐血均阴性，尿比重1.025。尿沉 渣镜检2～3个／。 6.9／L。3、4、均正 常。电解质正常
希望医生为他做什么等 融洽医患关系 动用家庭资源和社会资源 家庭评估
社区处理
干预计划： 原则 达成共识 协商制订 双方共同负有责任 措施 确定可达目标 切实可行的措施、强调自我保健、考虑成
本/效益 定期评估、长期观察
社区处理
健康指导： 提高遵医行为 生活行为方式的改变 心理调试 疾病知识 预防保健知识