死亡证明书
开具死亡证明申请书范本
尊敬的公安机关：
我是XXX，性别：XXX，出生日期：XXX，身份证号码：XXX。
住址：XXX。
因本人需要申请办理死亡证明，特此向贵局申请。
具体情况如下：
一、申请人基本情况
申请人系死者XXX的亲属，与死者系父子/母子/兄妹/夫妻关系。
死者生前与我关
系密切，对其死亡情况有详细了解。
二、死者基本情况
死者姓名：XXX
性别：XXX
出生日期：XXX
身份证号码：XXX
住址：XXX
三、死亡情况
死者于XXX年XXX月XXX日因XXX原因在XXX地点不幸身亡。
事发后，已立即报警，并经过公安机关调查核实。
四、申请事项
依据我国相关法律法规，特向贵局申请出具死亡证明，以方便我办理相关后续手续。
特此申请！
申请人：（签名）
联系电话：XXX
申请日期：XXX
附件：相关证明材料
注：此范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在填写申请书中，请确保所提供信息真实、准确、完整。
如有需要，请咨询专业律师或相关部门。
医院死亡证明书
医院死亡证明书尊敬的当事人亲属：您好！我们是医院的相关工作人员。
非常遗憾地通知您，您所关心的亲人，在我们医院接受的治疗未能获得有效的挽救，并于[date]不幸离世。
鉴于此，我们非常抱歉为您带来的悲伤和困扰。
在此，我们愿意为您提供一份医院死亡证明书，以便您办理后续事务并向有关部门备案。
医院死亡证明证明编号：[编号]一、死者基本信息姓名：[姓名]性别：[性别]出生日期：[出生日期]身份证号码：[身份证号码]住院号：[住院号]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]二、死亡信息死亡时间：[死亡时间]死亡地点：[死亡地点]死亡原因：[死亡原因]详细描述：[详细描述]三、证明信息本证明为医院出具的正式文件，具有法律效力。
有权机关、亲属和其他相关方可凭此证明办理相关事务。
四、相关说明1. 本死亡证明书仅为确认死亡事实的基本证明文件，请在办理后续事务时提供给有关部门。
2. 如果您需要进一步咨询或希望了解更多信息，请随时与我们医院的相关工作人员联系。
请您注意，此证明书仅为确认死亡事实和办理相关手续所需，并非用于其他商业用途。
请您妥善保管好此证明书，如有遗失，请及时向我们医院申请补发。
我们深感遗憾和痛惜，对于您的损失表示深切哀悼。
同时，我们也将大力支持您处理后续事务，并为您提供必要的帮助和服务。
希望您和家人能够慢慢恢复，并得到必要的支持和关怀。
如有任何疑问或需要进一步协助，请随时与我们联系。
再次向您和您的家人表示深切的慰问和哀悼。
衷心祝愿您和家人健康平安！医院相关工作人员敬上[date]。
2023修正版死亡证明书样本[1]
![2023修正版死亡证明书样本[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/1a3239e7d05abe23482fb4daa58da0116c171fa3.png)
死亡证明书样本死亡证明书样本证明书编号： [编号]背景死亡是每个人生命中不可避免的一部分。
对于一个人的家庭和亲人来说，面对死亡是一种极其困难和痛苦的过程。
无论是为了法律手续还是为了继承遗产，死亡证明书的出具都是必不可少的。
本文档提供了一份死亡证明书的样本，以帮助那些需要的人快速准确地完成相应的手续。
死亡证明书我，[证明书出具人姓名]，[证明书出具人]，作为[证明书出具人与死者的关系]，证明以下内容为真实无误。
1. 死者信息：- 姓名：[死者姓名]- 性别：[死者性别]- ：[死者]- 死亡日期：[死亡日期]- 国籍：[死者国籍]- [死者]- 婚姻状况：[死者婚姻状况]- 工作单位：[死者工作单位，如适用]2. 死因：[死者死亡的原因，可以是自然死亡、意外事故、疾病等。
]3. 证明出具人信息：- 姓名：[证明书出具人姓名]- 性别：[证明书出具人性别]- [证明书出具人]- 邮箱：[证明书出具人邮箱]4. 证明书出具日期：[证明书出具日期]5. 法律依据：根据本国家法律法规的规定，本死亡证明书证明了[死亡证明书所证明的内容]。
注意事项- 死亡证明书应由权威机构或有资质的人士出具，保证其真实性和合法性。
- 证明书出具人应仔细核实死者的个人信息，确保准确无误。
- 如果有其他附加材料需要提供，如死亡证明照片等，请在此处注明并附上相关材料。
在这份样本死亡证明书中，我们包括了死者信息、死因、证明出具人信息、证明书出具日期和法律依据等重要内容。
然而，请注意，这只是一份样本，具体的死亡证明书应根据国家或地区的法律规定进行相应的调整和修改。
通过合理的证明流程和详细的信息核实，希望这份死亡证明书样本能够为那些需要帮助的人提供一定的指导和参考，使他们能够顺利办理相关手续，为死者留下一个合法、准确的证明文件。
单位死亡证明书范文
单位死亡证明书范文
公民死亡，需要开具死亡证明才能处理一些事情。
下面店铺为大家精心整理了单位死亡证明书范文，希望能给你带来帮助。
单位死亡证明书范文篇一：
证明
本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明
南湖社区
XXX年 10 月9日
单位死亡证明书范文篇二：
证明
经我公司核查，单位原职工xxx现已故。
特此证明
xxxx年x月x日
单位死亡证明书范文篇三：
证明
兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明
年月
单位死亡证明书范文篇四：
证明
XXX火葬场：
我村民 XXX，男，于XXX/5/5日因病去世，享年89岁，今有家属护送遗体，前去贵场火化，希予以接洽
是荷
XXX村委会
XXXX年XX月XX日。
医院死亡证明书
If you only treat work as an errand, or just focus on the work itself, then even if you are engaged in your favorite work, you still cannot maintain your enthusiasm for work for a long time.悉心整理助您一臂（页眉可删）医院死亡证明书生老病死是大自然的规律，无法避免.下面整理了医院死亡证明书的范文，供大家参考!医院死亡证明书【1】篇一：医院死亡证明格式根据(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明，男(或者女)，于年月日在(地点)因(死亡原因)死亡。
中华人民共和国市(县)公证处公证员：(签名)年月日篇二：死亡证明安徽省合肥市中安公证处：__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。
经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于年____月____日在_____省_____市(或县)因__________(死因)死亡。
特此证明填写人：____________(签名)相关部门盖章：年月日注：1、必须如实填写，字迹清楚。
如有不实，经办人和所在单位应依法承担法律责任。
2、该证明应由相关的医院或公安机构出具。
篇三：死亡证明样本兹有__村，村民__X，身份证号码是________________X，于X年X月X日因为意外不幸死亡。
特此证明。
__村委会X年X月X日篇四：死亡证明本居委会，______村，姓名____，身份证________________，与__年__月__日__时，什么原因，在什么地方死亡。
医院死亡证明申请书模板
医院死亡证明申请书
尊敬的医院领导：
您好！我是XXX，住在XXX区（县）XXX街道（乡）XXX号。
在此，我向您申请一
份医院死亡证明书。
首先，请允许我向您简要说明申请死亡证明书的背景。
我（们）是死者的家属，死者名叫XXX，性别：男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，住址：XXX区（县）XXX街道（乡）XXX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。
死者因XXXX原因，于XXXX年XX月XX日在XXXX医院经抢救无效不幸去世。
鉴于以上情况，我们特此向贵医院申请一份死亡证明书。
死亡证明书对于我们后续办理死者丧葬事宜、户口注销等相关手续至关重要。
我们希望贵医院能够在我（们）提交相关材料后，尽快出具死亡证明书。
以下是我（们）提供的相关材料：
1. 死者身份证复印件一份；
2. 死者户口簿复印件一份；
3. 死者就诊卡/病历本；
4. 死者去世时的病历资料；
5. 死者的死亡证明（如医院已有出具）。
在此，我们承诺提供的所有材料均真实有效。
如有任何虚假陈述，我们愿意承担相应的法律责任。
我们希望贵医院能够在我（们）提交材料后，尽快出具死亡证明书。
如有任何问题，请随时与我们联系，我们将积极配合贵医院的工作。
感谢贵医院对我（们）的帮助与支持，期待您的回复。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
联系电话：
申请日期：XXXX年XX月XX日附件：相关材料。
2023医院死亡证明书模板正规范本(通用版)
医院死亡证明书模板1. 引言医院死亡证明书是一份重要的文件，在家属需要办理相关事务时起到了核实身故事实的作用。
本文为您提供一份医院死亡证明书的模板，供参考使用。
2. 医院死亡证明书模板医院死亡证明书编号：[证明书编号]我单位就患者（姓名）（性别）（年龄），于（年月日时分），在（医院名称）进行抢救治疗，经尽力救治无效，于（年月日时分）不幸离世。
遗体安置于（医院名称）的（冰箱/太平间）。
经过我单位（医院名称）的确认，该患者的死亡原因确定为（死亡原因），具体情况如下：1. 患者（姓名）于（起始时间）开始出现（症状1），后逐渐发展为（症状2，症状3）。
经过（医院名称）的全力治疗，病情得到了一定的缓解。
2. 在（诊疗时间）期间，患者出现了（并发症1），其病情急剧恶化，全身性功能衰竭，呼吸、心跳停止。
3. 经过（医院名称）医务人员全力抢救，使用（药物名称1，药物名称2）等一系列治疗方法，但病情恶化迅速，最终导致患者死亡。
事实经医院相关医务人员记录并确认，因此，我单位特发此死亡证明书，以供各方查证。
此证明书有效期为三个月，仅用于本人证明事项，不得用于其他用途。
申请人（签字）：_________________ 日期：_________________3. 使用说明•使用本模板时，请将[证明书编号]、[姓名]、[性别]、[年龄]、[年月日时分]、[医院名称]、[冰箱/太平间]、[死亡原因]、[起始时间]、[症状1]、[症状2]、[症状3]、[诊疗时间]、[并发症1]、[药物名称1]、[药物名称2]替换为实际信息。
•请根据实际情况，在模板中填写相关内容。
•请确认证明书的编号、日期，以确保准确性和唯一性。
•请确保申请人真实签字并注明日期。
4. 结语是一份医院死亡证明书模板，旨在帮助您方便、准确地填写医院死亡证明书。
您可以根据实际情况进行修改，以符合您的需求。
医院死亡证明书范文4篇
Word格式 I A4打印 I 内容可修改医院死亡证明书范文4篇Model of hospital death certificate编订：JinTai College医院死亡证明书范文4篇前言：证明书是根据确实的材料判明人或事物的真实性书面证明。
本文档根据证明书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。
本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】1、篇章1：医院死亡证明书范文2、篇章2：医院死亡证明书范文3、篇章3：医院死亡证明书范文4、篇章4：医院死亡证明书样本参考医学死亡证明是死者火化、销户及家属领取保险金、赔偿金、丧葬费的重要凭证。
本文是小泰为大家整理的医院死亡证明书范文，仅供参考。
篇章1:医院死亡证明书范文死亡证明书新生儿姓名：雨鲁土子，20xx年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。
母亲姓名：阿芒古丽.沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：xxxxxxx，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
父亲姓名：鲁合曼.牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：xxxxxxx，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
经医院检查，患有先天性心脏病，于20xx年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。
特此证明。
住院单位（盖章）:20xx年x月x日篇章2:医院死亡证明书范文【按住Ctrl键点此返回目录】居民死亡医学证明（推断）书填写培训一、新版居民死亡医学证明（推断）书二、死亡医学证明的意义三、新版死亡证明书管理办法四、居民死亡医学证明（推断）书开具管理规定五、如何正确填写居民死亡医学证明（推断）书六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》一、新版居民死亡医学证明（推断）书二、死亡医学证明书的意义1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;三、居民死亡医学证明（推断）书管理办法四、居民死亡医学证明（推断）书开具管理规定五、如何正确填写居民死亡医学证明（推断）书（一）填写要求居民死亡医学证明（推断）书（以下简称《死亡证》）要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。
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第四章附件
附件1：《死亡医学证明书》及填写要求
附件1-1：《孕产妇死因登记报告副卡》及填写要求
附件1-2：《5岁以下儿童死因登记报告副卡》及填写要求
死亡医学证明书背面样式：
死亡医学证 明书存根
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
居民死亡殡葬证
编号
编号
编号
编号 死者姓名 性别 1 男 2 女 9 不明
死者姓名
死者姓名
如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕
性别 1男 2女 9不明
民族 主要职业及工种 身份证号码
身份证编号
户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 实足年龄 民族 性别 1男 2女 9不明 生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 身份证号码 实足年龄 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 户口所在地
户口所在地
文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详
生前工作单位
出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 生前常住地址
实足年龄
生前常住地址
死亡地点
1 医院病房
2 急诊室
3 家中
4 赴医院途中
5 外地及其它 9 不详
可以联系的家属姓名 联系电话 死亡原因
家属住址或工作单位
死亡日期 年 月 日
第一联
死亡原因 第 二 联 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) Ⅰ*
(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： 发病到死亡的时间间隔
第三联
家属姓名 及联系处 第四联
死亡日期
年 月 日
家属姓名 及联系处
Ⅱ*
其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无 关的其它重要情况)：
医生签字 医生签字 死者生前上述疾 病最高诊断单位： 1省级医院 2地市级医院 3县区级医院
4 卫生院
5 村卫生室
6 未就诊 9其它及不详 医疗单位盖章
年 月 日
医疗单位盖章
年 月 日
死者生前上述疾病最高诊断依据：
1 尸检
2 病理
3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详 住院号 医师签名
医疗单位盖章
填报日期 年 月 日
派出所盖章
年 月 日
根本死亡原因： ICD 编码：
备注： 填报日期 年 月 日
说明
说明说明
此联由出证机关保存。
此联由户口登记机关保存。
1.持此证到火葬场办理尸体
火化手续。
2.此证无医生签字、医疗单位
和派出所盖章无效。
1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率
的测算非常重要。
2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。
如：工人、农民、干
部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织
工等。
3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。
4.实足年龄：按照周岁填写。
如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。
在相应的项目前打√。
6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的
那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写
呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血
压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引
起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。
在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，
但促进了死亡的其他疾病或情况。
7.根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡
原因进行编码，由报告单位填写。
8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部
分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。
如：省（市）医院包括相当于省级及
以上的各类医院，其他依此类推。
附件1-1：孕产妇死因登记报告副卡
孕产妇死因登记报告副卡
（与居民死亡医学证明书同时填写）
编号
姓名
户口 1. 本地 2. 非本地
计划内外 1.计划内 2.计划外
文化程度 1. 大专及以上 2. 高中或中专 3. 初中 4. 小学 5. 文盲
经济水平 1. 200元以上 2. 100元以上 3. 50元以上 4. 50元以下
居住地区 1.平原 2. 山区 3. 其它地区
孕、产次孕次产次
人工流产、引产次
末次月经年月日
分娩时间年月日时
暂住地省省市区(县)
分娩地点 1.省(地、市)级医院 2.县(区)级医院 3.乡、镇、街道医院 4.村接生室 5.产妇家中 6.途中 7.其他 9.不详死亡地点 1.省(地、市)级医院 2.县(区)级医院 3.乡、镇、街道医院 4.村接生室 5.产妇家中 6.途中 7.其他 9.不详分娩方式 0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产
新法接生 1.是 2.否
接生者 1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员
产前检查 1.有 2. 无初检孕周产检次数
县(市、区)级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.创造条件可避免 3.不可避免
影响死亡的主要因素编号1 编号2 编号3
市州级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.创造条件可避免 3.不可避免
影响死亡的主要因素编号1 编号2 编号3
医师签名
填卡单位
医疗单位盖章
填报日期年月日
备注：
《孕产妇死因登记报告副卡》填写说明
编号：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写死者姓名，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
计划内外：指本次怀孕和生产是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。
文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计。
经济水平：此项为估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。
居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。
孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。
包括孕满28周及以后的分娩。
双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。
双胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。
人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
末次月经：按公历日期填写。
如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不祥者则年月日全填9，即9999年99月99日。
分娩时间：按公历日期填写，时间必须填写，按00~23点的格式填写；不祥者填99；如未分娩或28周以前流产者，此项填0。
分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。
未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者填9。
.省(地、市)级医院指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院；县(区)级医院指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院；乡、镇、街道医院也包括平级的厂矿医院。
死亡地点：类型定义同分娩地点。
分娩方式：臀牵引术、胎头吸引、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。
新法接生：指四消毒：即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
接生者：医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；乡村医生指村医或个体开业医生；接生员指受过培训的接生人员；其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。
产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。
死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断，则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其它的辅助检查。
各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项暂不填写。
但在该地区的《孕产妇死因登记报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。
附件1-2：5岁以下儿童死因登记报告副卡格式
5岁以下儿童死因登记副卡
（与居民死亡医学证明书同时填写）
编号
出生信息登记卡号出生医学证明编号儿童免疫接种卡号
儿童姓名父亲姓名母亲姓名
死前治疗 1. 住院 2. 门诊 3. 未就医
医师签名
填卡单位
医疗单位盖章
填报日期年月日
备注：
《5岁以下儿童死因登记报告副卡》填写说明
编号：由报告单位自行编制填写。
出生信息登记卡号和出生医学证明编号：分别来自于儿童的出生信息登记卡号和出生医学证明编号。
儿童免疫接种卡号：来自于儿童免疫接种卡，如有该卡应当填写。
儿童姓名：填写死亡儿童姓名。
如尚未取名，则父亲和母亲姓名为必须填写。
死前治疗情况：指导致本次死亡疾病的治疗情况。
住院指正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括死在医院或出院回家死亡)；门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者；未治疗指根本未治或未接受医生治疗、家长自治。
如果同时有2种治疗情况，如果“门诊”和“住院”，则填写最高治疗级别“住院”。