降低留置胃管非计划拔管发生率
降低胃管滑脱的发生率精选全文完整版
导管滑脱例数
1
导管滑脱率
12.50%
PDCA
通过对比分析，2022年胃管滑脱率较2021年明显下降
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0 胃管例数 滑脱例数
2021年-2022年胃管滑脱例数对比
43 31
2
1 43 2
胃管例数
滑脱例数
线性 (滑脱例数)
1 2 31 1
PDCA
日期：签字：
改进措施
1、加强防脱管的健康宣教，着重强调脱管的危险性。
2、对留置管道的患者进行全面评估，制定落实详细全面的安全防范措施。
3、再次与患者家属交流，告知拔管后注意事项及健康指导，并嘱24小时留陪伴，请家属理解及积极配合。
4、对于有拔管危险的患者及曾经拔管患者随时提醒家属、医务人员时刻防范拔管的意外发生，加强对病人的评估，
包括年龄、意识状态、心理状态、导管位置、深度、固定情况，每班记录留置管道深度，注意标记的变化，及早发现
管道是否脱出。
5、对患者胃管应进行二次固定，选用粘性强透气性好对皮肤无刺激的胶布固定。
日期：签字：
效果评价 1、科室胃管拔管率降低。 2、患者未再拔管。
日期：签字：
PDCA
PDCA
[1]金玲丽,袁莉萍,张伟,罗雪.风险评估在预防ICU患者鼻胃管非计划性拔管中的效果[J].牡丹江医学 院报,2021,42(04):154-157.DOI:10.13799/ki.mdjyxyxb.2021.04.041. [2]周俊芳,张琴.留置胃管不同固定方法的临床护理研究[J].实用临床护理学电子杂 志,2019,4(11):163+169. [3]于德兰.成人鼻胃管留置的护理进展[J].实用临床医药杂志,2014,18(18):175-178. [4]沈伟娟,刘艳明,仇建华,姚韻,姚蔚兰.精准护理措施在临床留置胃管中的应用效果观察[J].医学信 息,2018,31(12):173-175.
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
. . . .青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
. . . .w. . .v图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
医院管理案例：构建网格化管道风险管理模式降低非计划性拔管发生率
基线调查柏拉图
2017年3月全院管道管理基线调查796例
基线调查不良因素
250 218
200
92.29% 96.38% 100.00% 86.72% 80.50%
100.00% 80.00%
149 150
72.61% 63.70%
100
11144.381%0854.411%00
96
85
34.08%
13、代云/杜海霞 14、杨凤祥/金丹
实现管理扁平化、精细化、高效化、全覆盖
4 网格化管道风险管理实施过程
计划拟定甘特图
步骤
1-5 周 4周 周 周 周
主题选定 计划拟定 现状调查
P 原因分析
设定目标 制定对策
D 组织实施
效果检查
C
分析数据
2017年5—9月
选题背景
2016年全院发生非计划性拔管53例，非计划性拔管发生率（同期脱管 例数/同期导管留置总日数）为0.282‰，占护理不良事件22.36%，居第 二位。
2016年脱管不良事件数据回顾性分析
2 管道风险管理项目目标
项目目标
1.构建网格化高效管理模式，提升管理效能。 2.建立完善的集束化管道风险管理措施和流程，形成长效机制。 3.创新各种管道管理方法，更新固定材料，保障管道安全。 4.切实降低非计划性拔管发生率。
构建网格化管道风险管理模式 降低患者非计划性拔管发生率
十堰市太和医院案例
前言
在患者的救治过程中，由于抢救、手术及临床治疗的需要，会留置各种 引流管，常见的有胃管、尿管、气管插管及各伤口引流管等，这些管道不仅 关系到患者病情观察及康复治疗，有些更关系到患者抢救及生命维持。
然而在临床治疗和护理过程中，因各种原因导致留置管道发生滑脱的现 象时有发生。常见脱管类型涉及胃管、术后引流管、尿管、中心静脉导管、 气管导管等。非计划性拔管的发生会导致一系列不良后果，因此，保持患者 各种管道固定、通畅及有效引流，是医护人员共同需要面对和解决的问题。
品管圈在胃肠外科降低非计划性拔管中的应用
品管圈在胃肠外科降低非计划性拔管中的应用目的在全体参与质量管理的过程中探索降低非计划性拔管率的方法，从而达到确保患者安全的目的。
方法采用品管圈活动对非计划性拔管的引发原因进行分析，并进行对策的制定、实施及效果评估。
结果品管圈活动的开展，明显降低了非计划性拔管率，活动后的下降比高达84%。
结论开展和推广品管圈活动对胃肠外科管道的非计划性拔管率的降低有显著效果，不仅能提高全员参与的活动意识，而且能有效保障患者的安全。
标签：品管圈；胃肠外科；非计划性拔管品质管理圈简称为品管圈（QQC：Quality Control Circle），是指同部门人员自发进行品质管理活动所组成的小组，小组成员通过自我启发和相互启发，应用品管圈各种统计手法，以全员参与的方式对分析自己所在工作场所的质量管理品项，发现并解决现存和潜在问题，从而达到维持和改善工作现场的目的[1]。
品管圈流程步骤组主要包括组织品管圈、主题选择、计划、现状分析、目标选定、解析、对策拟定、对策实施、检查讨论、效果确认、标准化、改进。
本院胃肠外科于2014年1月～6月举办了主题为降低胃肠外科非计划性拔管率的品管圈活动，随着此次活动的实施，患者非计划性拔管率明显下降，全体员工的工作激情、责任心、协作精神明显提升，患者住院期间的安全得到保障。
1 资料与方法1.1一般资料收集参加活动的胃肠外科患者在活动前后的非计划性拔管的相关数据和资料，并收集品管圈活动前后全体员工的相关情况记录。
患者年龄为27～63岁，平均年龄为（46.5±5.5）岁。
1.2方法采取自愿报名的方式选取13名胃肠外科人员组成质量管理小组，根据患者情况，任命1位患者为质量管理小组的组长，通过护士对其进行管理，收集实际应用中存在的问题。
应用这种质量管理小组的方式进行分析总结的原因在于，众多的患者想法集中在一起，而且都有过相关的工作经历或者相关的实践经历，对于其中的问题进行反省时，能够比较深刻比较全面。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
降低留置胃管患者非计划性拔管发生率护理持续质量改进PDCA报告记录
护理持续质量改进报告本
项目名称降低留置胃管患者非计划性拔管发生率部门______________ 神经内科_____________ 负责人________________________
起止时间_________________
市第二人民医院神经内科持续质量改进记录表
现状把握原因分析
附表
原因分析附表二:
附表三：
2015年3月至7月留置胃管患者的非计划性拔管统计表
附表四：
2015年3月至7月留置胃管患者的非计划性拔管率对比图
非计划性拔管率
结论：
通过我们针对性的护理活动，不仅使我们护理人员充分认识到留置胃管非计划性拔管的危害性和对医疗护理质量的负面影响，从而促使我们积极改进的导管护理操作的步骤流程，并在护理操作中严格遵守操作规程，从而提高护理队伍整体素质，增强团队合作意识，值得在护理工作中推广。
在病人方面，他们的合作意识也有了明显提高，依从性也
有极大的提高，从而留置胃管患者的非计划性拔管率明显降低。
降低留置胃管非计划拔管发生率.ppt
检讨与改进
全体圈员 小组讨论
老年医学科
2015年1-6月留置胃管非计划拔管发生率
非计划性拔管率=
非计划性拔管例数 留置胃管置管例次
× 100%
=
× 100%
119
国外研究显示：UEX的发生率大概在10%，从2.8%～20.6%不等。
参考文献：陈爱萍，非计划性拔管及相关研究进展，中华护理杂志， 2007，10（42）：934-937
1、降低留置胃管非计划拔管发生率
5
4.6
4.2
4.6
18.4
1
★
2、提高危重患者床旁交接班执行率
5
3、降低液体外渗的发生率
5
4、降低吸痰过程中对气道黏膜的损伤
5
3.8
2.8
2.0
13.6
4
4.0
2.8
3.0
14.8
2
3.4
2.1
3.2
13.7
3
评分标准
1、上级政策：没听说过1分，偶尔告知3分，常常提醒5分 2、可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分； 3、迫切性：半年后再说吧1分，明天再说3分；分秒必争5分； 4、圈能力：需多数单位配合1分，需一个单位配合3分，能自行解决5分。
性体验评估量表，筛
选高危拔管人群 老
年
2015. 医 龚 对
制定留置胃管护理指 38 引，组织培训，规范 留置胃管护理行为
24 38 98
﹡ 龚园
8.15 学 园 策
至科
1
2015.
11.15
注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。 评价标准：优5分、可3分、差1分，全员共8人，总分120分。 选定依据：满分120分得分达80%（96分）以上者即予以列入采行对策方案。
品管圈降低留置胃管病人非计划性拔管率
留置胃管患者非计性郭拔彩管霞的原因分析与(上对海策中医药大学附属曙光医院十一上海2000县21人)
民
医
院 普
·护州理·
外
【摘要】留置胃管患者非计划性拔管一直是困扰临床各科室的护理安全问题之一，针对不同原因，尽早采
全
科
取有效护理防范措施，能有效避免或减少非计划性拔管的发生。本文从胃管非计划性拔管的危险因素和护理对
加了患者的痛苦和再次插管的风险，延误病情，增加患者的医疗费用，甚至导致死亡。因此，对留置胃管非计划性拔管的发生
原因及对策的研究有着重要意义。
胃管非计划性拔管的原因
1．1患者方面
1．1．1舒适改变留置胃管是一种侵入性操作，胃管对咽喉部的刺激很容易出现恶心、咽喉肿痛、痰多等不适，而且禁食水致
咽喉部干燥，分泌物容易黏稠难于咳出，长时间留置胃管更易出现上述情况13]。有关资料统计98％的留置胃管患者感觉鼻咽
1、提高护士对意外拔管风险评估能力
1、改进并制作意外拔管风险评估量表 2、组织护理人员对UEX风险评估相关知识的培训 3、应用UEX风险评估量表落实留置胃管的风险评估 4、护士长加大对留置胃管患者非计划拔管防范措施的督查力度
1、查证UEX风险评估量表的实用性 2、考核护士对留置胃管患者的UEX评估的准确性 3、检查非计划拔管护理措施落实情况
目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力） =6.08%-（6.08% × 76.0% × 92.0%）
=1.83%
目标图
4.25％
人民医院
县
普
州
外
全
科
人民医院
县
普
州
外
全
科
人民医院
县
普
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活动期间：2015.6.1~2015.12.31
【圈的组成】
1
2
【圈名意义】
高效管理，突显质量， 维护管道安全
【圈徽意义】
3 用心呵护患者，关注 负性体验，强化管道 安全
人员分工
姓名 龚园 吴艳芳 李婧莹 李静 赖小莉 熊丹虹 罗蒙 熊丽
职称 主管护师 主管护师 主管护师
护师 护师 护师 护士 护士
老年医学科 老年医学科
现况把握 目标设定 原因分析
龚园
查检表、柏拉图、
吴艳芳 小组讨论、柱状图
全体圈员 头脑风暴法
老年医学科 老年医学科 老年医学科
对策拟定 对策实施
李婧莹 龚园
小组讨论
老年医学科
头脑风暴法、小组讨论 老年医学科
效果确认
吴艳芳 柏拉图、雷达图
老年医学科
标准化
全体圈员 小组讨论、头脑风暴法 老年医学科
学历 本科 本科 本科 本科 本科 本科 大专 大专
组内职务
承担任务
圈 长 课题设计、组织协调
副圈长 设计问卷、数据分析
圈 员 资料收集、数据分析
圈 员 资料收集、数据分析
圈员 圈员 圈员
资料收集、数据分析 资料收集、数据分析
参与实施
圈员
参与实施
主题选定
主题评价题目
1、降低留置胃管非计划拔管发生率 2、提高危重患者床旁交接班执行率 3、降低液体外渗的发生率 4、降低吸痰过程中对气道黏膜的损伤
留置胃管2015年1-6非计划性拔管事件回顾性分析
影响因素 患者用手自拔 患者活动、翻身时脱出 护士搬运时牵拉脱出 护士协助翻身时牵拉脱出
家属协助翻身时牵拉脱出 合计
例数
6
4 2 2 1 15
百分比 40%
26.7% 13.3% 13.3%
6.7% 100%
累计百分比 40%
66.6% 80%
93.3% 100%
QCC前柏拉图
140
100.00%
120 80.00%
100
80
60.00%
拔管例数
累积百分比 0
60
40.00%
40
20.00% 20
0
0.00%
患者用手拔管
患者活动、翻身 护士搬运时牵拉 护士协助翻身时 家属协助翻身时
时脱出
脱出
牵拉脱出
牵拉脱出
拔管例数 累积百分比 0
6 40.00%
4 66.60%
检讨与改进
全体圈员 小组讨论
老年医学科
2015年1-6月留置胃管非计划拔管发生率
非计划性拔管率=
非计划性拔管例数 留置胃管置管例次
× 100%
=
× 100%
119
国外研究显示：UEX的发生率大概在10%，从2.8%～20.6%不等。
参考文献：陈爱萍，非计划性拔管及相关研究进展，中华护理杂志， 2007，10（42）：934-937
4 亟待规范临床留置胃管的护理指引
圈活动计划表
WHAT
WHEN
WHO
HOW
WHERE
月 活动项Hale Waihona Puke 周主题选定 活动计划拟订
2015-6
2015-7
2015-8 2015-9 2015-10 2015-11 2015-12
担当 品管工具
地点
1 2 3 41 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 全体圈员 头脑风暴法 全体圈员 小组讨论、甘特图
性体验评估量表，筛
选高危拔管人群
老
年
2015 医 龚 对
管
.8.15 学 园 策
制定留置胃管护理指 38 24 38 98 ﹡ 龚园
至科
1
引，组织培训，规范
2015
留置胃管护理行为
.11.1
注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。 5
评价标准：优5分、可3分、差1分，全员共8人，总分120分。 选定依据：满分120分得分达80%（96分）以上者即予以列入采行对策方案。
划 性
拔
宣教不到位
管 率
护士因素
续表一
问 主要因
对策方案
评价
总 采 提案人 实施计划
对
题 点
对 策
1.
拟患 患
可 经效 分行 行 济益 性 性性
时间 地 负 策 点责 编 人号
提高护士的人文关怀 30 32 30 118 ﹡ 吴艳芳 意识和能力
定者 者 用带
及手 管
评自 不
价
行 拔
舒 适
制定留置胃管患者负 38 36 32 106 ﹡ 吴艳芳
主题选定
降低留置胃管非计划拔管率
非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation，UEX)是指导管意外脱落或未 经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包 括医护人员操作不当至拔管。
1 UEX是临床护理质量的重要监测指标
2 UEX的发生率排位顺序胃管排在首 位
3 留置胃管的舒适护理日益受到关注
14
非计划拔管率（%）
12
10
12.6
8
6
4
2
0
改善前
4.5
目标值
非计划拔管率（%）
要因整理分析
患者因素
导管因素
降
带管舒适度
低
导管质量问题
留
意识状态
置
导管固定方法
胃
缺乏保护意识
认识不足
管
非
麻醉医生未 固定好
医生因素
意识评估不到位 躁动者未镇静
约束工具
延迟拔管
有效性
未按操作规范
计
固定有效性评 估不到位
上级 政策
5 5 5 5
可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
4.6
4.2
4.6
18.4
1
★
3.8
2.8
2.0
13.6
4
4.0
2.8
3.0
14.8
2
3.4
2.1
3.2
13.7
3
评分标准 1、上级政策：没听说过1分，偶尔告知3分，常常提醒5分 2、可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分； 3、迫切性：半年后再说吧1分，明天再说3分；分秒必争5分； 4、圈能力：需多数单位配合1分，需一个单位配合3分，能自行解决5分。
2 80.00%
2 93.30%
1 100.00%
根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的）， 得
出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用
手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出。
目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力） =12.6%-（12.6% × 80% × 80%） =4.5%
续表二
问 主要因 题 点
对 策
对策方案
评价
总 采 提案人 实施计
对
分行
划
负策
可行 经 效 性 济益
时地责 编 间点人 号
性性
拟 2.
定
患 者
圈 的 介 绍
圈 名：管管圈
成立日期：2015 年 6 月 1 日
圈 长：龚园
辅 导 员：涂淑华
圈 员：吴艳芳、李婧莹、赖小莉、熊丹虹、李静、罗蒙、熊丽
所属单位：南昌大学第四附属医院老年医学科
主要工作： 以病人为中心的责任制整体护理。 提供专业、优质的护理服务，符合护理质量安全的要求 以获得最佳治疗效果为目标，有效落实各项护理工作，为患者提供安 全护理。 关注患者身心感受，提供整洁、舒适、安全的病房环境。