个案追踪
小班个案追踪与措施
小班个案追踪与措施
小班个案追踪与措施是指对小班儿童的发展和学习情况进行跟踪和分析，发现问题并采取相应的措施。
具体的措施包括：
1.定期观察和记录儿童的行为表现、发展情况和学习成果，以便及时发现问题。
2.对于表现异常或存在问题的儿童，进行个别化教育和指导，制定个人发展计划，针对性地开展活动。
3.加强与家长的沟通，定期向家长反馈儿童的学习和发展情况，并就家长关心的问题给予解答和建议。
4.组织专业人员对存在问题的儿童进行评估和干预，例如请教育心理学家进行咨询和指导。
5.联合其他机构或社会资源，提供更全面的帮助和支持，例如转介到专业机构接受治疗。
综上，小班个案追踪与措施的目的是为了发现儿童存在的问题，并为他们提供针对性的帮助和支持，从而促进他们的全面发展和学习。
大班幼儿个案追踪记录
大班幼儿个案追踪记录幼儿姓名：小明年龄：5岁性别：男背景信息：小明来自一个普通家庭，家中有爸爸、妈妈和一个弟弟。
爸爸是务农的，妈妈是家庭主妇。
小明是家里的第一个孩子，父母对他的期望比较高。
进园适应情况：小明在进园时比较紧张，刚开始有些害羞，不愿意离开父母。
在适应期内，园内老师给予他充分的关爱和支持，慢慢地小明放下了戒备心，和其他孩子一起愉快地玩耍。
个案问题：1.语言表达能力较弱，表达不清楚。
2.情绪控制能力有待提高，常因小事发脾气。
3.社交能力有待提高，不易与其他孩子合作。
个案目标：1.提高小明的语言表达能力，让他能够清楚地表达自己的意思。
2.帮助小明提升情绪控制能力，学会以理性方式处理情绪。
3.培养小明良好的社交能力，让他能够主动与其他孩子进行合作。
个案计划：1.为小明提供丰富多样的语言环境，增加他与别的孩子交流的机会，鼓励他用语言表达自己的需求和想法。
2.通过故事讲解和角色扮演等活动，帮助小明认识和理解情绪，学会控制自己的情绪。
3.组织小组活动，让小明有机会与其他孩子一起合作完成任务，鼓励他与其他孩子分享玩具和游戏。
个案实施情况记录：第一阶段实施：给小明提供了丰富多样的语言环境，通过让他参与园内活动和和其他孩子一起玩耍，增加他与别的孩子交流的机会。
在故事讲解和角色扮演的活动中，小明逐渐学会如何以正确的方式表达自己的需求和想法。
第二阶段实施：通过教师的引导，小明学会了识别和理解情绪，并学会了一些控制情绪的方法，如深呼吸和数数。
在一些小冲突中，小明能比较理性地处理自己的情绪，并试图与其他孩子合作解决问题。
第三阶段实施：组织了一些小组活动，小明有机会和其他孩子一起合作完成任务。
在这些活动中，小明逐渐学会了分享玩具和游戏，并乐于帮助别的孩子。
在一些小组讨论中，小明也能够表达自己的想法，并与其他孩子分享交流。
个案评估：经过一段时间的个案计划实施，小明的语言表达能力明显提高，能够清楚地表达自己的意思。
情绪控制能力也有所提升，不再因小事发脾气，能够用更理性的方式处理情绪。
幼儿园个案追踪记录
幼儿园个案追踪记录概述幼儿园个案追踪记录是对幼儿在研究、行为或发展方面的个体情况进行跟踪和记录的文档。
通过记录每个幼儿的进展和困难，帮助教师和家长更好地了解幼儿的需求和成长状况，并提供相应的支持和指导。
目的此文档的目的是系统地记录幼儿在幼儿园期间的研究、行为和发展情况，以便及时发现问题并采取适当的措施。
通过个案追踪，幼儿园可以更好地跟进幼儿的发展进程，了解其特点和需求，并与家长密切合作，共同促进幼儿的全面发展。
内容个案追踪记录通常包括以下内容：1. 个人信息：记录幼儿的姓名、年龄、家庭背景等基本信息，以便进行准确的个案追踪。
2. 进展记录：记录幼儿在研究、行为和发展方面的进展情况。
包括研究成绩、参与课堂活动的情况、与同伴和教师的互动等。
每个方面都应有具体描述和评估，便于跟踪幼儿的发展。
3. 困难和问题记录：记录幼儿在研究、行为和发展方面遇到的困难和问题。
教师需要准确描述问题的性质、频率和严重程度，并提供可能的原因和解决方法。
这将有助于及早发现问题并采取相应的干预措施。
4. 支持和策略：根据幼儿的个体情况和遇到的困难，记录教师和家长提供的支持和采取的策略。
这包括对幼儿的特殊需求进行个性化安排和教育，以促进其发展。
5. 家长合作：记录与家长的合作和沟通情况。
包括与家长的会谈、家访、反馈和建议等。
家长的积极参与对幼儿的发展至关重要，这部分记录可以帮助保持良好的家长合作关系。
6. 跟踪评估：根据幼儿的发展情况和支持策略的效果，进行定期的跟踪评估。
通过对幼儿的进展进行评估，及时调整支持策略，并为幼儿提供更合适的教育和发展机会。
结论幼儿园个案追踪记录是帮助教师和家长了解幼儿的需求和发展情况的重要工具。
通过记录幼儿的进展和困难，及时发现问题并采取相应的措施，可以促进幼儿的全面发展。
这份文档应当准确、详细地记录每个幼儿的信息和情况，并与家长保持良好的沟通与合作关系，共同为幼儿的成长创造有利条件。
中班个案观察记录幼儿园个案追踪记录范文(通用6篇)
中班个案观察记录幼儿园个案追踪记录范文(通用6篇)【篇1】中班个案观察记录幼儿园个案追踪记录观察对象：杨阳，个案观察：杨阳是这学期我们班新添的女孩儿，性情温顺、做事稳重是我对她的影响，但是接下来几件事情却改变了我对她的看法。
午睡起床了，孩子们都忙着各自穿衣服，我和俞老师也和往常一样忙着叠被子和帮孩子们穿衣服，这时候我听到了杨阳的哭声，我快步走过去询问：“杨阳你为什么哭呀?有什么需要老师帮忙的吗?”面对我的关心杨阳似乎并不在意，睬都没有睬我，继续哇哇大哭，眼泪就像雨滴一样滚落在地板上，现在的杨阳和平时我认识的她判若两人。
措施：为了弄清楚杨阳大哭的原因，我开始询问其他小朋友希望能从他们口中了解真相，可是我问了几个孩子都不知道杨阳为什么哭，他们都表示没有欺负杨阳。
我尝试选择冷处理，我对杨阳说：“老师还有许多事情要做，如果你需要我的帮助或者想跟我说话了我愿意倾听现在我要整理被子、帮孩子梳头了。
”过了一会儿杨阳的哭声停止了，我便趁机走了过去问：“杨阳小朋友现在又需要的帮助的吗?”她很委屈的说：“我不要穿这一条黑色的紧身裤，可是妈妈非要给我穿。
”我知道了，紧身裤太紧了在穿的时候把她的棉毛裤都卷上去了，自己又拉不顺。
看到她邹巴巴的裤子，我弯下了腰边拉边说：“紧身裤穿的很好看啊，虽然有点难穿，可是我们的小杨阳已经把它穿上了，现在老师来把它拉顺了就好了。
”在她的脸上勉强了露出了一丝笑容。
【篇2】中班个案观察记录幼儿园个案追踪记录一、个案情况介绍邬意韬，是一个非常聪明的小男孩，有很强的记忆力，学知识很快。
他从小跟姥姥在一起生活，老人对孩子照顾地无微不至，从不放手让孩子自己去玩，对孩子百依百顺，老人没有文化。
孩子父母虽然都是机关工作人员，但对孩子的教育却顾及甚少，对孩子缺乏必要的指导，多方面的因素导致了孩子在心理方面存有明显的障碍。
三、存在的问题。
1、心理脆弱。
在幼儿园，小朋友不小心碰了他，就放声大哭；小朋友跟他开玩笑，说姥姥不来接他，他也哭。
幼儿园体弱儿肥胖儿个案追踪记录
幼儿园体弱儿肥胖儿个案追踪记录个案1：小明个案描述：小明是一位5岁的男孩，身体比同龄孩子瘦弱，个子较矮小。
他经常感到疲倦，并且容易生病。
虽然他每天都来幼儿园，但在课堂活动中很难保持注意力，容易分心。
在大部分活动中，他都表现出较低的运动能力。
追踪记录：1.父母与幼儿园老师沟通，了解到小明是一个早产儿，出生时体重偏低。
2.幼儿园老师在提醒家长的情况下，每天给小明补充营养，增加其体重和能量。
3.幼儿园老师与小明一起制定了个人目标，包括提高运动能力和增强体力。
4.幼儿园老师定期观察和记录小明的健康状况，并与家长分享。
5.幼儿园老师给小明提供额外的运动机会，例如在户外活动时鼓励他参与各类活动。
6.幼儿园老师鼓励小明的自我管理能力，鼓励他积极参与体育活动，并记录他的进步情况。
7.幼儿园老师与家长保持密切的沟通，共同关注小明的发展情况，并根据需要寻求专业意见。
评估和结果：通过幼儿园老师和家长的共同努力和关注，小明的体重有所增加，并且疲劳感有所减轻。
他的运动能力和体力也有了一定的改善。
虽然他仍然比其他同龄孩子瘦弱一些，但已经有了明显的改善。
小明也表现出更好的注意力和集中力。
个案2：小华个案描述：小华是一位4岁的女孩，体重较同龄孩子明显超重。
她的父母表示，小华喜欢吃高热量的食物，而且经常饭后不愿去做运动，更偏爱室内静态活动，例如看电视、玩电子游戏等。
小华的体重问题开始引起家长的关注，他们希望幼儿园能给予帮助。
追踪记录：1.幼儿园老师与家长一起讨论了小华的饮食习惯和生活方式，并给予建议和指导。
2.幼儿园老师定期观察和记录小华的体重变化，并与家长分享。
他们鼓励家长与孩子一起制定健康饮食计划，并减少高热量食物的摄入。
3.幼儿园老师提供更多的户外活动机会，鼓励小华参与运动，例如操场上的各类体育活动。
4.幼儿园老师倡导家长积极参与孩子的运动活动，例如在周末一起去游泳或骑自行车。
5.幼儿园老师给予小华正面的激励和支持，帮助她建立积极的自尊心和自信心。
幼儿园个案追踪观察记录5篇
1.利用多种资源，缩短他与老师的距离。
首先，我们向他介绍了班里的三位老师，多给他创造与老师接近的机会，并让老师有意的多和他聊天，慢慢走进他的内心世界。
2.创造条件，让他多开口说话，俊宇有时冒出一句话，都会引来小朋友的笑料，有的小朋友觉得有意思还会模仿他，但经过一段时间在小朋友面前表扬、鼓励以及情感渗透，孩子们的笑声少了。平日，老师抓住与他多接触的任何机 会和他多说话：“俊..？”“俊宇， 拉上小朋友的手我们一起做游戏吧！”渐渐地，俊宇勇敢多了，并且也交到了几个自己要好的朋友。
措施：
从观察的情况看来，然然小朋友在家里长久养成了一种“饭来张口”的习惯，他并不是很挑食，只是懒得自己吃饭。他吃饭时对他人存在着依赖性，这与他长期由父母喂养要一定关系。但是在今天老师的喂饭过程中，他是比较有目的性的在吃饭，并且主动要求自己吃饭，这比过去有很大的进步。当老师表扬他时候，他非常高兴，说明奖励对他很有帮助，今后要多多对他进行鼓励。
措施：
1爱心交换信任:我关注形彤的言行，主动与他交流，后来我发现他其实很喜欢老师。和他交流得多了他也会主动与我讲话了。慢慢我发现他有时也能讲出几句完整流利的话，这是我成功的第一步。
2.细心发现亮点:每个孩子都有好的方面，都有闪光点。在每日的观察与交流中，我发现形影是个很有礼貌的孩子。于是我在全班表扬她的这个优点，并让其他人向她学习。
效果：
通过一个学期得家园配合训练，宇皓各方面都有了一些进步：开始知道去习惯集体生活，上课坐姿有所改善，动作协调性有了提高，语言表达能力有所提高。当然对一般幼儿来说，这些几乎就是微不足道得但对他来说已经就是一个了不起得进步了。对好动幼儿得改变就是需要一个很长时期得短短一一个学期就是不够得。我想，只要家园继续配合，针对情况适时调整教育目标，相信他会成为一一个聪明、懂事得孩子。
患者个案追踪八个案例
患者个案追踪八个案例患者个案追踪八个案例引言：患者个案追踪是医疗机构中非常重要的一个环节，通过对患者进行系统的记录和跟踪，能够更好地了解疾病的发展情况，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
本文将介绍八个不同类型的患者个案追踪。
一、急性心肌梗死患者个案追踪1. 病史：男性，60岁，有高血压、高血脂等基础疾病。
2. 主诉：胸闷、胸痛、气促。
3. 体检：心率加快，血压升高。
4. 检查结果：心电图显示ST段抬高。
5. 治疗方案：立即给予抗凝治疗，并进行急诊冠脉造影和支架置入手术。
6. 随访结果：术后恢复良好，出院时进行药物治疗并定期随访。
二、肺癌患者个案追踪1. 病史：女性，45岁，吸烟史10年以上。
2. 主诉：咳嗽、咳痰、胸痛。
3. 体检：肺部听诊有干湿性啰音。
4. 检查结果：胸部CT显示肺部有结节。
5. 治疗方案：行支气管镜检查，取活检进行病理学检查，确诊为肺癌后进行手术治疗并接受放疗和化疗。
6. 随访结果：术后恢复良好，定期进行PET-CT检查和血液生化指标监测。
三、高血压患者个案追踪1. 病史：男性，50岁，有高血压家族史。
2. 主诉：头晕、头痛、视力模糊。
3. 体检：血压升高。
4. 检查结果：24小时动态血压监测显示高血压，并发现左心室肥厚。
5. 治疗方案：给予降压药物治疗，并定期进行心脏彩超检查。
6. 随访结果：经过长期治疗，患者的血压得到有效控制，并且左心室肥厚得到改善。
定期随访并调整治疗方案。
四、糖尿病患者个案追踪1. 病史：女性，60岁，有高血压、高血脂等基础疾病。
2. 主诉：多饮、多尿、口渴。
3. 体检：血糖升高。
4. 检查结果：空腹血糖和餐后2小时血糖均升高，诊断为2型糖尿病。
5. 治疗方案：进行药物治疗，并定期进行血糖监测和营养指导。
6. 随访结果：经过长期治疗，患者的血糖得到有效控制，并且生活方式得到改善。
定期随访并调整治疗方案。
五、冠心病患者个案追踪1. 病史：男性，55岁，有吸烟史和高血压等基础疾病。
大班幼儿个案追踪记录
大班幼儿个案追踪记录一、幼儿基本信息姓名：小明性别：男年龄：6岁班级：大班二、个案背景小明是班上的一名活泼可爱的孩子，平时喜欢与同学交流，但有时表现出较强的自我中心意识，对同学的意见和建议不够重视。
在一次课堂活动中，我发现小明在与同学合作完成任务时，出现了争执，于是我决定对其进行个案追踪，了解其行为背后的原因，并给予适当的引导。
三、个案追踪记录1.第一次观察时间：2021年9月15日地点：教室事件：课堂活动观察内容：小明与同学合作完成拼图任务观察记录：小明在选择拼图图片时，不考虑同学的意见，坚持自己的选择。
在拼图过程中，小明遇到困难，同学提出建议，小明不予理会，继续坚持自己的方法。
最终，小明完成拼图，但与同学的关系变得紧张。
2.第二次观察时间：2021年9月22日地点：教室事件：课堂活动观察内容：小明与同学合作完成绘画任务观察记录：小明在选择绘画主题时，再次不考虑同学的意见，坚持自己的选择。
在绘画过程中，小明与同学发生争执，同学建议他尝试不同的颜色，小明拒绝接受。
最终，小明完成绘画，但画作效果不佳，与同学的关系进一步恶化。
3.第三次观察时间：2021年9月29日地点：教室事件：课堂活动观察内容：小明与同学合作完成手工制作任务观察记录：小明在选择手工材料时，主动询问同学的意见，并表示愿意接受建议。
在手工制作过程中，小明与同学相互协作，共同完成任务。
任务完成后，小明与同学分享成就感，关系得到改善。
四、分析与建议1.分析通过三次观察，我发现小明在合作活动中，表现出自我中心意识较强，不愿意接受同学的意见和建议。
但在第三次观察中，小明开始尝试接受同学的建议，说明他有改变的可能。
2.建议（1）加强与家长的沟通，了解小明在家庭环境中的表现，寻求家长的支持和配合。
（2）在课堂活动中，引导小明学会倾听同学的意见，尊重他人的想法。
（3）通过团队合作游戏，培养小明的团队协作能力和沟通能力。
（4）鼓励小明参加社交活动，提高其人际交往能力。
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三级医院评审手册（加权重）个案追踪第一章坚持医院公益性1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设 C要素：⑷培训率100% ⑸按时转科⑹定期考核⑺合格率≥90%内容：随机抽取1-3名住院医师，查阅培训的轨迹（按计划轮转及考核等）。
1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务 C要素：对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施内容：追踪病例，查看对结核病、艾滋病等患者的医疗救助情况。
1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
B要素：有保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗多部门、多科室的协调机制。
内容：急诊多发伤、复合伤、疑难病例追踪。
第二章医院服务2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（★重点）C要素：4.对急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
9.急诊患者能够得到连贯的抢救治疗。
10.医院绿色通道畅通。
内容：抽查1-2份急诊病历进行追踪。
2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
C要素：1.制定并执行下列制度：⑴留观制度⑵入院制度⑶出院制度⑷转科制度⑸转院制度内容：应用追踪法实地考查相关制度落实情况。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
C 要素：3.对危重患者能够做到及时抢救：⑴接诊后5分钟开始处置。
⑵院内急会诊10分钟内到位。
4.有住院指征的及时办理入院手续。
内容：抽查病例进行追踪。
第三章医院安全3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。
C要素：5.相关人员正确执行上述制度与流程。
内容：追踪相关人员正确执行上制度及流程情况。
3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
C要素：2.择期手术患者在手术医嘱下达前完成：⑴各项术前检查:①血常规②尿常规③感染性疾病筛查④凝血功能检查⑤心肺功能检查⑥相应的专科检查⑵病情和风险评估⑶履行知情同意手续内容：检查当曰和次曰手术病历每科各2份核查上述内容。
3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
C要素：3.对手术侧或部位有规范统一的标记。
4.对手术标示有统一明确的规定。
5.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
内容：检查当曰和次曰手术病历每科各2份核查上述内容。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★重点）C要素：5.麻醉实施前核查。
6.手术开始前核查。
7.患者离开手术室前核查。
8.准备切开皮肤前，再次核查。
9.记录项目完整并签字。
内容：⑴在手术室抽查当日手术病人每科1—2人，核查“三步安全核查”，实施情况。
⑵随机抽查10份手术安全核查表，检查填写是否规范、完整。
3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。
C要素：有临床药师定期进行查房的制度有相关记录内容：抽查相关病历或药历进行追踪检查。
第四章医疗质量安全管理与持续改进4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
C要素：医务人员严格执行医疗核心制度。
内容：追踪5份在院病历（要求急诊入院的、住院时间超过7天的、使用抗生素的、危重症患者或者入住过ICU的非手术病历2份；术后3天的、使用过抗生素的、重大手术病历3份），了解核心制度落实情况。
4.2.4.2 落实患者安全目标。
A要素：2.医务人员能够完全落实患者安全目标。
内容：追踪5份病历，了解医院对患者安全目标落实程度。
4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。
C要素：伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。
内容：查阅文档及现场追踪2份出院病历。
4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。
C要素：4.对入径患者：⑴有履行知情同意的相关制度⑵有告知程序内容：追踪6个病种病历各1份，对知情同意、依从性、变异性、实施质量和效果进行了解。
4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
C要素：2.对执行“临床路径”的病例：⑴有将“平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症”等指标列入监测范围的规定。
⑵有监测程序。
内容：追踪6个特定病种病历各1份。
查阅单病种病历相关监测指标的落实情况。
4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
C要素：2.有对患者病情评估操作规范与程序。
至少包括以下项目：⑴评估标准与内容⑵评估程序⑶评估重点范围⑷评估人资质⑸评估时限要求⑹记录格式规范1.实施评估的医务人员要具备相关资质。
5.严格落实病情评估制度。
内容：追踪2份出院病历，了解评估制度落实情况。
另实地追踪不同时期病历２份。
4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
A 要素：3.病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。
内容：追踪不同时期的出院病历各2份，了解医疗质量持续改进。
4.10.5.2 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。
C要素：针对艾滋病等重大传染病⑴开展预防教育咨询⑵患者教育⑶患者随访内容：追踪病例，对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访内容有记录。
4.11.2.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。
C要素：2.能够落实会诊、转诊相关制度。
内容：抽查5份相关中医科病历，查看会诊、转诊及三级查房制度落实情况。
B要素：1.通过科间会诊：⑴开展疑难危急重症的病情评估⑵制定适宜的诊疗方案2.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室内容：抽5份其他科室请中医科会诊病历，能反映中西医协作诊疗病历检查会诊单和讨论记录，能反应中西医之间协作对疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案，了解中医药服务拓展到西医临床科室情况。
4.12.1.2住院患者康复治疗C要素：2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划、方案。
3.康复治疗计划由相关人员共同落实。
内容：抽查3-5份病历，查看康复治疗计划、方案的制定与落实情况。
A要素：落实康复计划。
内容：抽查3-5份病历了解患者康复计划落实情况。
4.12.4.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程C要素：⑴每一个患者都进行定期系统的效果评定⑵通过病例讨论进行康复训练效果的评价⑶其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。
⑷有无效中止康复训练的程序。
内容：抽查5-10份康复病历，核查病历内容是否符合⑴、⑵、⑶、⑷要求。
4.12.4.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。
C要素：对患者康复治疗训练有下列项目评价：⑴效果评价⑵舒适程度评价⑶愿望评价⑷意见评价内容：抽查3-5份康复病历，查看是否有患者康复治疗训练的效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价内容。
4.13.2.1依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
C要素：2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。
内容：抽查5份相关病历，核查诊疗方案是否根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”而制定。
4.13.3.1依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
B要素：根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案。
⑵履行知情同意手续⑶将沟通与知情同意记录在病历中内容：抽查3-5份病历，核查不同的病人是否有可选择的个体化诊疗方案；是否将沟通与知情同意记录在病历中；治疗医师是否具备相应资质。
4.15.1.2有药事管理工作制度。
A要素：2.抗菌药物临床使用符合相关规定：⑴非手术病例：①用药指征②使用疗程③用法用量④微生物送检⑵手术病例：①用药指征②品种选择③用药时机④给药方式⑤使用疗程内容：查看抗菌药物临床使用相关数据并抽查20份出院病例（包括非手术病例5份；手术病例15份，其中不同专业的Ⅰ类切口10份）：4.15.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
C要素：9.开具的“麻、精”药品可溯源到患者B要素：各相关科室严格执行“特殊管理药品”管理制度。
4.15.3.2医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。
C要素：7.处方用量符合下列相关规定：⑴处方一般不得超过7日用量⑵急诊处方一般不得超过3日用量⑶对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由⑷开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品8.麻醉、精神处方符合下列相关规定：⑴为门（急）诊患者开具的麻醉药品：①注射剂，每张处方为一次常用量②控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量③其他剂型，每张处方不得超过3日常用量⑵第一类精神药品：①注射剂，每张处方为一次常用量②控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量③其他剂型，每张处方不得超过3日常用量④哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量⑶第二类精神药品：①一般每张处方不得超过7日常用量②对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由⑷为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品：①注射剂，每张处方不得超过3日常用量②控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量③其他剂型，每张处方不得超过7日常用量⑸为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量⑹对于需要特别加强管制的麻醉药品：①盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于院内使用②盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于院内使用内容：个案追踪：调取一日门诊处方（包括麻精处方）：查看其中100张处方⑴处方的开具，书写，通用名使用和处方用量情况；⑵；处方开具药品与“医院基本用药供应目录”一致；⑶麻精处方是否符合相关规定。
4.15.3.4已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。
C要素：1.病历中记录就诊前和正在使用的药物。
2.护理人员对患者的每次给药都有记录。
3.病历中留存所有的用药信息。
内容：抽查10份病历，查看患者就诊前的用药记录及住院期间的给药医嘱（处方）的执行情况。
B要素：病程记录中注明药物使用依据及分析。
内容：抽查10份病例，查看病程记录中对药物使用的依据和用药分析情况。
A要素：有为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。
内容：查看10份“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”的药历及相应的病历。
4.15.5.2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。