脑血栓后遗症病历
官田乡卫生院住院病历
床号住院号
姓名：张金铭职业：务农
性别：男工作单位：无
年龄：63岁住址：新光村
民族：汉供史者：自述
婚姻：已婚入院日期：8.25
籍贯：贵州金沙记录日期：8.25
主诉：头晕、眩晕右侧肢体无力。
现病史：2年前患者无明显诱因出现头痛、头晕、眩晕，视物模糊，右侧肢体无力、说话言语不清、鼻中隔向右歪曲，而求治于遵义医学院，诊断为“脑血栓”，住院治疗2周后好转出院，3天前再次出现头晕、眩晕、右侧肢体无力，无恶心及呕吐，无言语不清，无视物旋转，无眼前黑曚，无咳嗽、咯痰及咯血，在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”，上述症状无好转，头晕、眩晕、右侧肢体无力反而加重，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“脑血栓后遗症”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。
个人史:生于当地，未到过疫区,无不良嗜好。
既往史：2年前患脑血栓，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史；
家庭史：无特殊
婚育史：无特殊
体格检查
T ：36.6℃P：82次/分R：20次/分Bp：148/85mmHg
发育正常、营中等、慢性病容、痛苦表情、步入病房、步态不正常、神志清楚、查体合作。
皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻明显干、湿罗音，双侧语音传导
正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，右侧肢体活动欠正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何明显病理反射征。
辅助检查：缺
初步诊断：脑血栓后遗症。
记录者：
记录时间：2010.08.25
官田乡卫生院首次病程记录纸
姓名：张金铭性别：男年龄：68岁
2010 .08.25.11Am 首次病程记录
患者张金铭，因头晕、眩晕、右侧肢体无力而入院。
一、入院诊断：1、脑血栓后遗症。
二、诊断依据：1、现病史：3天前头晕、眩晕、右侧肢体无力，在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”后病情不见好转，为求进一步诊治，遂入我院就诊。
病来患者精神、饮食差，二便正常。
2、体格检查：T 36.6℃P 82次/分R 20 次/分Bp 148/85 mmHg，急性病容貌、呼吸音清、未闻及明显干、湿罗音，腹部软、腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张、肠鸣音正常，右侧肢体活动欠正常。
三、处理：1、防止血栓形成治疗；2、改善脑动脉供血不足治疗；3、对症支持处理。
记录者：
2010年8月5日8am 住院医师查房记录
住院医师查房后示：患者头晕、眩晕、右侧肢体无力无减轻，精神、饮食较昨日好转。
PE:一般情况可，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持处理。
继续观察！
记录者：
2010年8月6日8am 住院医师查房记录
住院医师查房后示：患者头晕、眩晕、右侧肢体无力无减轻，精神、饮食较昨日好转。
PE:一般情况可，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持处理。
继续观察！
记录者：
2010年8月7日8am 住院医师查房记录
住院医师查房后示：患者头晕、眩晕、右侧肢体无力无减轻，精神、饮食较昨日好转。
PE:一般情况可，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持处理。
继续观察！
记录者：
2010年8月8日8am 住院医师查房记录
住院医师查房后示：患者头晕、眩晕、右侧肢体无力减轻，精神、饮食好转。
PE:一般情况可，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；患者今日带药出院
记录者：。
病历范文 脑血栓
病历4 脑血栓（瘫痪，面瘫）入院病历姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部性别男住址上海市威海路65弄182号年龄50岁入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29民族汉病情陈述者患者妻子，可靠主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。
现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。
给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。
今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。
起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。
在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa （160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。
1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。
否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。
系统回顾五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。
呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。
循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系：见现病史。
余无特殊。
运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。
外伤及手术史：无。
中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
病历范文 脑血栓
病历4 脑血栓（瘫痪，面瘫）入院病历姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部性别男住址上海市威海路65弄182号年龄50岁入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29民族汉病情陈述者患者妻子，可靠主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。
现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。
给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。
今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。
起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。
在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa （160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。
1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。
否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。
系统回顾五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。
呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。
循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系：见现病史。
余无特殊。
运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。
外伤及手术史：无。
中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
脑血栓后遗症病历
官田乡卫生院住院病历床号住院号姓名：张金铭职业：务农性别：男工作单位：无年龄：63岁住址：新光村民族：汉供史者：自述婚姻：已婚入院日期：8.25籍贯：贵州金沙记录日期：8.25主诉：头晕、眩晕右侧肢体无力。
现病史：2年前患者无明显诱因出现头痛、头晕、眩晕，视物模糊，右侧肢体无力、说话言语不清、鼻中隔向右歪曲，而求治于遵义医学院，诊断为“脑血栓”，住院治疗2周后好转出院，3天前再次出现头晕、眩晕、右侧肢体无力，无恶心及呕吐，无言语不清，无视物旋转，无眼前黑曚，无咳嗽、咯痰及咯血，在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”，上述症状无好转，头晕、眩晕、右侧肢体无力反而加重，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“脑血栓后遗症”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。
个人史:生于当地，未到过疫区,无不良嗜好。
既往史：2年前患脑血栓，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史；家庭史：无特殊婚育史：无特殊体格检查T ：36.6℃P：82次/分R：20次/分Bp：148/85mmHg发育正常、营中等、慢性病容、痛苦表情、步入病房、步态不正常、神志清楚、查体合作。
皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻明显干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，右侧肢体活动欠正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何明显病理反射征。
脑梗塞后遗症病历模板范文
脑梗塞后遗症病历模板范文# 脑梗塞后遗症病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[之前的工作，例如退休工人/教师等]5. 住址：[详细居住地址]二、主诉。
“大夫啊，我之前得了脑梗塞，现在这身体啊，就像个破机器似的，好多地方都不好使了。
”患者愁眉苦脸地说道。
主要表现为左侧肢体活动不灵活，说话也有点含糊不清，记忆力也大不如前了，这日子过得可真闹心。
三、现病史。
患者于[发病日期]突发脑梗塞，当时就感觉右边身子突然没劲儿了，话也说不利索，脑袋还晕乎乎的。
家里人发现后，赶紧给送到了咱们医院。
当时做了一堆检查，像脑部CT啥的，就确诊是脑梗塞了。
在医院里经过一段时间的治疗，命算是保住了，但是留下了这些后遗症。
从发病到现在，左侧肢体就一直不利索。
刚开始的时候，胳膊腿儿就像不是自己的似的，完全动不了。
经过康复训练，现在能稍微抬一抬胳膊、挪一挪腿儿了，可还是很费劲。
说话呢，就像嘴里含着个热馒头似的，呜呜啦啦的，别人有时候得听好几遍才能明白啥意思。
记忆力那叫一个差，刚说过的事儿，转头就忘，有时候连自己吃过饭没有都不记得。
这日常生活可受影响了，穿衣服得费好大劲儿，吃饭还老是洒得到处都是。
四、既往史。
患者以前身体就不是特别好，血压一直有点高，就像个调皮的小鬼，时不时地往上蹿。
平时也不太注意，降压药也是想起来就吃，想不起来就不吃。
还抽烟呢，一天能抽个半包，烟瘾就像个甩不掉的小尾巴。
偶尔也喝点小酒，酒量不大，但是也没少喝。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
不过以前也因为感冒啥的住过几次小医院，都是打打针、吃吃药就好了，不像这次脑梗塞这么严重，简直像个大恶魔缠上了自己。
五、家族史。
家里老人有高血压的病史，他爸爸就是因为高血压引发的并发症去世的。
他觉得自己可能也遗传了这个“坏毛病”，但是以前没当回事儿，现在后悔得肠子都青了。
家里其他人倒没有得过脑梗塞的，他现在就担心自己这个病会不会也影响到家里人，整天忧心忡忡的。
脑血管后遗症
蒿林乡卫生院住院病历科别内科住院号2010070801姓名申足代职业农民性别男婚否已婚年龄54岁民族汉族籍贯甘肃。
西和住址〈或工作单位〉蒿林乡赵沟村入院日期2010.07.08.AM9：10 病史记录日期2010.07.08.AM11：50病史陈述者患者及家属病史可靠程度可靠主诉：头晕、乏力、嗜睡1月余。
现病史：患者于入院1月前，劳累后晨起出现头晕乏力，当时未在意，后症状逐渐加重，去县医院做CT检查提示“脑不完全梗塞”遂来我院住院诊治。
门诊以“1.脑血管后遗症.2.脑梗塞”，收住入院。
既往史：患者较体健，否认结核及其它急、慢性传染病史。
无“高血压病史”，无外伤、手术、药物食物过敏及传染病接触史。
个人史：生于原籍，无役区生活史，无不良生活习惯，有烟酒嗜好，长年从事田间劳动，无毒物及放射线接触史。
家族史：否认家族中有遗传性疾病史。
体格检查T 37。
2℃P61次∕分R 21次∕分BP129∕86mmHg 发育正常，营养中等，正力体型。
神清，扶入病房，强迫体位。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及，右侧口脸较歪斜，，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，对光反射较迟钝。
外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，无脓性分泌物，口唇无绀，咽部无充血，扁桃体不肿大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。
肺廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，可闻及细湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动弥散，心前区无振颤及抬举感，心律61次∕分，未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝睥未触及。
双肾叩击痛阴性，肛门外生殖器未查。
脊柱无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：1.脑血管后遗症.2.脑梗塞。
医师签名：蒿林卫生院首次病程记录2010.07.08.AM10：20患者：申足代，男，54岁，汉族，已婚，农民，蒿林乡赵沟村人。
因头晕、乏力、嗜睡1月余就诊。
病历脑梗塞后遗症病程
病历脑梗塞后遗症病程汇报人：2023-12-14•病历摘要与患者信息•脑梗塞诊断与治疗过程•后遗症表现与评估方法目录•康复治疗计划与实施效果•家庭护理与注意事项01病历摘要与患者信息姓名：张三年龄：65岁性别：男职业：退休01020304患者基本信息主诉突发左侧肢体无力，言语不清，伴有头痛、眩晕症状现病史患者于2天前无明显诱因下出现左侧肢体无力，言语不清，伴有头痛、眩晕症状，无意识障碍及抽搐。
发病后就诊于当地医院，诊断为脑梗塞。
现患者为进一步治疗来我院就诊。
既往史有高血压病史10余年，长期服用降压药物，血压控制尚可。
无糖尿病、冠心病等慢性病史。
病史摘要临床表现影像学检查实验室检查诊断诊断依据01020304左侧肢体无力、言语不清、头痛、眩晕症状头颅CT示右侧颞叶低密度影，考虑为脑梗塞灶血常规、生化等检查未见明显异常脑梗塞（右侧颞叶）02脑梗塞诊断与治疗过程医生会询问患者病史，了解是否有高血压、糖尿病、高血脂等高危因素，以及突发脑梗塞的症状和时间。
病史采集医生会进行全面的体格检查，包括神经系统检查，以评估患者的肌肉力量、感觉功能、语言能力等。
体格检查通常会进行头部CT或MRI扫描，以观察脑部梗塞的部位和程度。
影像学检查脑梗塞诊断过程治疗方案与效果评估药物治疗根据患者病情，医生会开具相应的药物，如抗血小板聚集药、抗高血压药、降血脂药等，以控制病情发展。
非药物治疗如康复训练、理疗等，旨在帮助患者恢复肌肉力量、语言能力、协调能力等。
效果评估定期进行神经系统检查和影像学检查，评估治疗效果和病情进展。
保持血压和血糖稳定，可以降低脑梗塞复发的风险。
控制血压和血糖低盐、低脂、低糖饮食有助于控制高血压、高血脂和糖尿病。
健康饮食定期进行身体检查，包括血常规、尿常规、心电图等，以便及时发现和处理可能的并发症。
定期检查脑梗塞后遗症患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题，家属和医护人员应及时给予心理支持和辅导。
心理支持并发症预防措施03后遗症表现与评估方法后遗症表现类型及程度表现为偏瘫、肌肉无力、协调性差等，程度轻重不一。
脑梗死后遗症住院病历模板范文
脑梗死后遗症住院病历模板范文
患者王大爷，今年七十有五，前阵子突然感到头晕目眩，手脚也不太听使唤。
送到医院一查，哎呀，不得了，说是脑梗死了。
这可把家里人都急坏了，好在送得及时，大夫们马上给安排了治疗。
王大爷在医院住了几天，每天都得做各种检查，什么CT啊、MRI啊，看着都让人心疼。
不过话说回来，这也是为了他好，得确保病情稳定不是？
说起这脑梗死后遗症，可真不是闹着玩儿的。
王大爷现在说话有点不利索，走路也得人扶着。
大夫说这是正常的，得慢慢恢复。
家里人每天都陪着他练习走路、说话，希望能早点好起来。
在医院里，王大爷还结识了几个病友，大家互相鼓励、打气。
有时候聊聊天，说说家里的趣事，时间也就这么过去了。
这人啊，总得有点盼头不是？
治疗过程挺长的，但王大爷的心态特好。
他总说，“人生嘛，就得面对这些个风风雨雨。
我这一把老骨头了，还能有啥过不去的？”这话听得人心里暖暖的。
现在王大爷已经出院了，回家继续康复。
家里人都特别照顾他，每天换着花样给他做好吃的，还陪他一起锻炼。
希望他能早日康复，回归正常的生活。
脑梗塞后遗症中医病历书写范文
脑梗塞后遗症中医病历书写范文# 脑梗塞后遗症中医病历一、基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[退休/在职+工作类型，如退休工人等]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 住址：[详细住址]8. 联系方式：[电话号码]二、初诊日期[具体年月日]三、主诉脑梗塞发病后[X]月，遗留右侧肢体活动不利，言语謇涩。
四、现病史患者于[发病日期]无明显诱因突然出现头晕、右侧肢体无力，当时不能站立行走，伴言语不清，口角歪斜。
家属急送至当地医院，经头颅CT检查诊断为“脑梗塞”，住院给予溶栓、改善脑循环、营养神经等治疗（具体用药不详）。
经治疗后病情稳定，但仍遗留右侧肢体活动障碍，上肢不能抬举过肩，手握力差，下肢行走需人搀扶，呈划圈步态；言语表达不清晰，只能简单说几个字，别人理解起来比较费劲。
为求进一步康复治疗，今来我院中医门诊就诊。
患者自发病以来，精神欠佳，食欲一般，睡眠尚可，大小便正常。
五、既往史1. 高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平素口服[降压药名称]控制血压，血压控制情况一般。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性病史。
3. 否认肝炎、结核等传染病史。
4. 无重大外伤、手术史。
5. 无药物过敏史。
六、个人史1. 生于本地，久居此地，居住环境一般。
2. 吸烟史[X]年，平均每日[X]支，已戒烟[X]年。
3. 饮酒史[X]年，平均每日饮白酒[X]两，已戒酒[X]年。
七、家族史家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。
八、体格检查1. 一般情况神志清楚，精神萎靡，面色微黄，形体适中，营养一般。
体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90 mmHg。
2. 头颅五官头颅无畸形，头发花白，分布均匀。
双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
脑血管后遗症病历模板
脑血管后遗症病历模板
患者姓名：***
性别：***
年龄：***
住院号：***
主诉：右侧肢体无力、语言不清。
现病史：患者于***年***月***日晚上11时突然出现右侧肢体无力、话语不清，被家人立即送至当地医院，CT检查提示左侧脑梗死。
患者在当地医院接受了支持治疗并在***日转诊至我院继续治疗。
入院查体：神志清醒，语言纷乱，口角歪斜，右侧肢体肌张力降低，肢体活动度减弱。
辅助检查：
1.头颅CT检查：显示左侧中动脉脑梗死；
2.脑血管造影：显示左侧中动脉分支近端完全闭塞，侧支循环血管形
成较好；
3.血常规、生化、凝血功能、血气分析等一般检查结果均无明显异常。
诊断：左侧中动脉分支脑梗死后遗症，失语症，右侧偏瘫。
治疗过程：入院后，给予脑保护治疗及促进恢复神经功能的药物
支持治疗，并进行康复治疗。
在医生和护士的精心治疗下，患者的症
状逐渐改善，目前能够自主活动，右侧肢体肌力稍有恢复，语言能力
逐渐恢复，但仍存在不同程度的失语和右侧偏瘫症状。
出院建议：患者出院后需继续进行有关康复治疗，如物理治疗、
语言恢复训练等，同时需要控制好相关病史，积极预防脑卒中等疾病
的再次发生，定期复诊检查。
以上为患者的详细病历记录，希望有助于您的了解。
脑梗塞后遗症病历模板范文
脑梗塞后遗症病历模板范文# 脑梗塞后遗症病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[退休/在职（具体工作）]住址：[详细地址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我之前得了脑梗塞，这都过去一段时间了，可还是有一堆问题没好利索呢。
”三、现病史。
患者[X]月/年前突发脑梗塞，当时那情况可把一家人吓得不轻。
送到医院一通抢救和治疗后，命算是保住了，可这后遗症就像个甩不掉的小尾巴似的。
现在呢，右边的胳膊和腿就像不是自己的一样，使不上劲儿，走路一瘸一拐的，胳膊也抬不高，拿个小茶杯都费劲。
说话也不利索，想说的话在嘴里打转转，就是吐不清楚，可把人急死了。
而且啊，嘴还有点歪，笑起来的时候就更明显了，半边脸就像僵住了一样。
记忆力也大不如前了，刚说过的事儿，转头就忘，有时候连家里人的名字都得想半天。
这期间也一直在做康复训练，就像小学生做功课似的，一天都没落下。
针灸也扎了不少次，每次扎的时候心里都直打鼓，可想着能好起来也就咬牙坚持了。
药也没少吃，感觉有点效果，但就是离完全好差得远呢。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点高血压，就像身体里藏着个小炸弹，一直吃着降压药控制着呢。
平时也爱抽烟，一天能抽个半包，就像烟是他的亲密伙伴似的。
偶尔还喝点小酒，不过量倒是不大。
五、家族史。
家里人身体还算健康，没听说有什么遗传病。
不过他老爸也是高血压，看来这高血压还有点家族遗传的影子呢。
六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体数值]℃，血压：[收缩压/舒张压]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
精神状态一般，有点没精打采的，可能是被这后遗症折磨的。
2. 神经系统检查。
右侧肢体肌力明显减弱，上肢肌力约为[具体肌力级别]级，下肢肌力约为[具体肌力级别]级。
肌肉有点萎缩，就像缺乏养分的小树苗一样。
右侧巴氏征阳性，这可不是个好信号。
言语含糊不清，就像嘴里含着个东西在说话。
面部不对称，右侧鼻唇沟变浅，嘴角向左侧歪斜。