新生儿膈疝麻醉
产时手术治疗先天性膈疝的麻醉护理配合
产时手术治疗先天性膈疝的麻醉护理配合李 芳，陈旭素*，罗文颖，黄毓婵（中山大学附属第一医院，广东广州 510080）【摘要】目的 探讨产时手术治疗先天性膈疝围术期的麻醉护理配合。
方法 回顾总结3例产时手术治疗先天性膈疝围术期的麻醉护理经验。
通过采取对麻醉前环境温湿度调整、手术床温度的预处理，药物的多规格配置、麻醉用品及麻醉监护仪器配件的无菌处理、麻醉操作的无菌配合、麻醉手术中患儿的充分保暖，麻醉后的复苏的体温管理等综合护理方法，使新生儿平稳度过手术麻醉。
结果 3例新生儿的麻醉手术过程顺利，无麻醉相关并发症，均痊愈出院。
结论 通过术前充分的护理准备，完善的麻醉配合和护理，能有效提高麻醉质量，减少麻醉及手术相关并发症的发生。
【关键词】先天性膈疝；产时手术；麻醉护理；配合【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2096-2479.2016.06.129.03先天性膈疝（congentital diaphragmatic hernia，CDH）是指膈肌先天性发育不良而导致的畸形，腹部器官经膈肌缺损，疝内容物进入胸腔，引起一系列病理改变，对新生儿的心肺发育和功能均造成了不同程度的影响。
新生儿先天性膈疝病死率高达30%～60%[1]。
而唯一的治疗手段就是在胎儿娩出时及时行手术治疗，修补缺损膈肌，回纳腹腔内容物，形成胸腔正常的负压环境，促使肺部组织复张，从而维持正常有效的呼吸运动。
近年来，随着医学的发展，在多学科的合作开展进行的胎盘支持下产时手术，大大提高了先天性膈疝手术的成功率。
胎盘支持下产时胎儿手术是指在保持胎儿胎盘循环的同时进行胎儿先天性缺陷矫治的一种产时胎儿手术[2]。
这种手术方案的提出最早是为解决宫内胎儿气道梗阻，但是随着产前诊断技术的提高，手术适应证范围逐渐扩大，包括先天性膈疝、脐膨出、胎儿颈部肿块、肺或纵隔肿瘤等先天性疾病的治疗。
产时手术治疗先天性膈疝的优点如下：1.避免了开放式宫内手术潜在的羊水渗漏、宫内感染、子宫破裂等并发症；2.与传统的新生儿手术相比，分娩即刻进行手术，患儿胃肠道气体少，腹壁张力小，且无需转运，减少外来感染的机会，特别对膈肌，腹壁等缺陷患儿有利。
新生儿和低体重新生儿麻醉指南(全文)
新生儿和低体重新生儿麻醉指南（全文）目录一、与麻醉相关的病理生特点二、麻醉前准备三、麻醉方法和装置四、麻醉期间监测五、麻醉期间输液、输血六、麻醉后并发症及其处理新生儿是批产生后28天内的小儿，低体重新生儿（low birth weight infant LBW）指出生1小时内体重不足2 ,500g的新生儿，不论是否足月或过期，包括早产儿和小于胎龄儿。
随着医学技术的不断发展，新生儿和低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。
由于其解剖、生理发育不成熟，术前合并症多，对手术麻醉的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。
因此要求麻醉医师，除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌握新生儿和低体重新生儿特殊的生理特点，麻醉处理等方面的知识，尽可能保障围手术期的安全。
一、与麻醉相关的病理生理特点1、呼吸窘迫综合征新生儿和低体重新生儿呼吸功能常不稳定，容易发生呼吸暂停，主要与呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关。
尤其低体重新生儿，由于肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，因而容易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症，可并发肺气肿、肺容量减少以及肺间质水肿。
2、支气管肺发育不良新生儿和低体重新生儿由于机械损伤以及氧中毒可以导致慢性阻塞性肺疾病，可表现为持续性呼吸困难、肺局部过度膨胀或膨胀不良。
3、胎粪吸入性综合征表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。
当呼吸停止超过15～30秒时，常有心动过缓和发绀。
4、持续性肺高压肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒的新生儿，可出现肺血管阻力增加，肺动脉高压，进一步又会导致右向分流和发绀，上述症状右见于在心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等患儿。
5、动脉导管未闭主动脉和肺动脉之间的动脉导管保留着左向右分流胎儿式循环，常常引起心力衰竭。
6、坏死性小肠结肠炎小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、窒息、酸中毒和败血症、感染中毒性休克。
先天性膈疝修补术中的麻醉处理
的各种问题 ， 除常规监测 Ｅ Ｇ ｓ ｏ 、 ＩＰ、 Ｃ 、ｐ ： ＮＢ Ｔ及 Ｐ ｔＯ 外 ， ｅ ： Ｃ
还应包括动脉置管测 压行 血气分 析 以便及 时纠正 体 内代
谢 异 常 ， 要 时还 需 行 中心 静 脉 穿 刺 置 管 以指 导 补 液 。 必
参 考 文献
注入万可松维持麻醉。术 中适量补 液 、 输血 ， 常规行 Ｅ Ｇ、 Ｃ
１ 胡祖 荣 ， 曹铭辉 ， 邓显仔 ， ．先天性膈疝修补 术的麻醉 等 处理［ ］ Ｊ ．临床麻醉学杂志 ，０３ １ （９ ： ６～ ４ ． ２ ０ ，２ １ ）７ ４ ７７
术 中见 大部 分空 肠 、 肠 和结 肠 以 及 胃 、 、 入 左 胸 腔 ｌ 回 肝 脾 ２
加压给氧 ， 诱导时避免使 用肌松 药。他们认为 面罩加压控 制呼吸时 ， 容易使 胃肠道 气体增 多， 腹压 增加 ， 管疝入更 肠 多， 胸腔脏器进 一步受 压 而加重 缺氧 、 缺血 … 。本组 行快 速诱导 ， 控制呼 吸时采 用高频 率低 潮气量 的方 式 ， 未见 明 显诱导期低 血压 、 氧血症 。术 中要 确保 肌松完 全 、 低 充分
撤 机 时 间２ ８ｄ 有 １例 并 发 左肺 发 育 不 良 和颅 内 出 血 的 患 ． ｏ 儿术 后 第 ５ｄ 管 导 管 滑 出 ， 气 自主 呼 吸 不 能 维 持 ， 新 插 管 ， 重
３ 孟庆云 ．柳顺锁 ．小儿麻 醉学［ ．北京： 民卫生 出 Ｍ］ 人
版 社 ．９ ７：６ ． １ ９ １ ９
膈疝病人的麻醉要点
膈疝病人的麻醉要点膈疝是指腹腔内的脏器通过膈肌腔破裂或薄弱部位向胸腔内突出的疾病。
膈疝是一种常见的外科疾病，其麻醉管理对手术的顺利进行十分重要。
以下是膈疝病人麻醉管理的要点。
首先，在手术前的麻醉准备阶段，需要对患者进行全面的评估。
包括患者的年龄、性别、既往病史、体格检查、检查相关的实验室结果等。
这将帮助麻醉医生了解患者的整体情况，并制定相应的麻醉方案。
其次，对于膈疝病人麻醉的选择是关键。
一般来说，膈疝手术麻醉可选择全麻或局麻。
全麻适用于更复杂的病例和手术，可以使患者完全无痛地完成手术。
而局麻适用于一些情况较为简单的病例，能够提供局部麻醉作用的同时减少全麻的风险。
接下来，在全麻的情况下，需要进行麻醉诱导。
一般选择静脉麻醉诱导，使用静脉内注射麻醉药物。
在膈疝手术麻醉中，常用的麻醉药物有丙泊酚、异丙酚等。
麻醉诱导时应密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，及时调整麻醉药物的剂量。
随后，在手术过程中需要对患者进行深度麻醉维持。
通过持续输注麻醉药物来保持患者的麻醉状态稳定。
常用的麻醉药物有异丙酚、氟烷等。
同时，应密切监测患者的麻醉深度，通过监测生命体征和脑电图等参数来评估患者的麻醉深度是否适当。
手术结束后，需要进行麻醉解除。
在解除麻醉时，应逐渐停止麻醉药物的输注，同时观察患者的呼吸、循环和神经系统状态，并进行必要的辅助支持。
解除麻醉后，应将患者转移到恢复室进行监测和观察，确保患者平稳过渡到清醒状态。
此外，在膈疝病人的麻醉过程中，还需要注意以下几点。
首先，密切监测患者的呼吸功能。
膈疝可能会影响患者的呼吸功能，因此在麻醉过程中应密切监测患者的呼吸情况，并及时采取相应的措施。
其次，注意维持患者的循环稳定。
膈疝手术可能会影响患者的循环系统，因此要密切监测患者的血压、心率等循环参数，及时纠正异常。
最后，麻醉团队要密切配合，进行有效的沟通和协作，确保手术顺利进行。
总之，膈疝病人的麻醉管理是一项复杂而重要的工作。
5例婴幼儿腹腔镜下先天性膈疝修补术围手术期的护理
作 为择 期 剖 宫 产 的 指 征 ， 临 床上 有 很 难 预 测 肩难 产 ， 往 在胎 但 往 头 娩 出后 意 外 发 生 胎肩 被 嵌 ， 胸 受 压 使 胎 儿 不能 呼 吸 ， 胎 一般 助 产 手法 难 以奏 效 ， 无 经 验 的护 士惊 慌 中使 用 暴力 牵 拉 胎 头部 常使
２ 产后 护理 ． ３
胎儿 娩 出后 给予催 产 素 ２ Ｕ， ０ 阴道 分娩 者 静脉 推注 ， 宫产 宫 剖
壁注 射 。胎 盘 娩 出后应 及 时按 摩 子 宫 ， 防止 产后 出血 的一 种 有 是 力 措施 。 预 防新生 儿 低血 糖 半小 时 内开始 喂糖 水 ， 开奶 。 为 及时 积 极 治疗 新 生儿 高胆 红 素血 症 ， 用蓝 光 治疗 。 多选
家属， 以便选 择 分娩 方式 。 ２ ． ６ 例经 阴 道试 产强 调在 严 密观 察产 程下 进 行 ，一旦 出现 产 ．２ ２ ２
产 ， 简单、 此法 安全 且 成功 率 高 ， 本文 ２ 肩 难 产均 用 此法 成 功 助 例
娩 ， 儿评 分 好 ， 婴 无并 发症 。 婴 母
巨 大儿 的母 亲 剖 宫 产率 、 产后 出血 率 、 贫血 发 生 率 及 新 生 儿
高胆 红素 血症 明显升 高 。要 降低 巨大 儿 的发生 率必 须 从 门诊孕 期 检查 做 起 ， 正确 给 予 营 养 指导 ， 确 指 出妊 娠 期 营 养 与新 生 儿 体 明 重 的关 系密 切 。所 以要 降 低 巨大 儿 分娩 对母 儿 的 影响 ， 仅要 有 不 对 巨大儿 的产 科处 理 的合 理性 ， 键还 要从 孕期 预 防做 起 。 关
徐 艮有 陈江谊
摘 要 总 结 ５例 腹 腔 镜 治 疗先 天性 膈 疝 围手 术期 的护 理 方 法 。 包括 严 密观 察 病 情 、 强 气道 护 理 和 常规 围手 术期 护 理 。 为腹 腔镜 下 加 认
膈疝病人的麻醉要点
膈疝病人的麻醉要点
膈疝是指腹腔内的器官或组织穿过膈肌缺损进入胸腔。
由于膈疝病人存在腹腔内压力升高、胃酸反流等问题，对麻醉医师来说，需要特别注意以下几个方面：
1. 术前评估：麻醉医师应该对患者进行全面的术前评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，以确定患者的麻醉风险，并制定相应的麻醉方案。
2. 选择麻醉方法：一般情况下，膈疝手术采用全麻或腰麻，但具体选择麻醉方法需要根据患者的具体情况进行判断。
3. 高胃酸反流的处理：膈疝病人容易出现胃酸反流，麻醉医师应该采取措施预防反流，如将患者头部抬高30度以上，使用负压吸引器等。
4. 避免腹腔内压力升高：在麻醉过程中，需要避免使用肌松剂和高压氧等导致腹腔内压力升高的药物和方法，以免加重膈疝。
5. 术后监护：膈疝手术后需要密切观察患者的呼吸、循环、神经等方面的情况，及时处理可能出现的并发症。
总之，对于膈疝病人的麻醉，麻醉医师需要特别注意预防胃酸反流和腹腔内压力升高等问题，并进行全面的术前评估和术后监护，以确保手术顺利进行。
- 1 -。
先天性膈疝修补术专家共识及腔镜手术操作指南(全文)
先天性膈疝修补术专家共识及腔镜手术操作指南(全文)先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)是胚胎时期因膈肌发育停顿所致膈肌缺损，在胸腹腔压力差的作用下，腹腔内游动度较大脏器疝入胸腔引起的一种先天性疾病。
CDH出现缺氧、紫绀和呼吸困难症状越早，病情越重，预后也越差。
90%的CDH发生在膈肌后外侧(胸腹裂孔疝，Bochdaleck hernia)，发病率在1/2 500～1/3 500之间[1]，出生后6 h内出现缺氧、紫绀和呼吸困难症状者称为重症CDH，其肺发育不良较重，病死率达60%以上[2]，因此，CDH需要接受外科手术治疗。
早期，有学者认为，在生后即出现症状的CDH是不能治愈的。
然而，随着产前诊断技术的开展，新生儿重症监护的建立，总体生存率已有所提高[3,4]。
除围手术期的诊断、护理、重症监护和康复策略外，近年来随着腔镜器械和技术的发展，腔镜技术已引入到CDH治疗中，被证实具有良好的手术疗效，微创操作使CDH治疗不仅展现出疼痛轻、创口外观美观的特点，而且还具有术后快速康复的优点[5,6,7,8]。
为提高和普及先天性膈疝腔镜手术治疗效果，2014年国家卫计委公益性行业科研专项"小儿腔镜诊断治疗先天畸形技术规范、标准及新技术评价"课题组(201402007)将CDH纳入腔镜新技术诊治评价及操作规范制定，2017年7月15日在大连召开"先天性膈疝修补术著名专家学术沙龙"普胸俱乐部会议，与会专家针对CDH手术时机选择、腔镜手术适应证及操作原则达成共识。
鉴于目前国内CDH腔镜手术开展仍面临着诸多问题，如手术时机的选择、初学者的培训、不同中心的手术技术操作参差不齐等；此外，CDH修补术缺乏统一的技术标准和操作规范，经腹和经胸腔镜手术操作也无统一的标准。
因此，为使腔镜技术更好地应用于临床实践并发展，也为使新开展的中心顺利地渡过学习曲线，中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组与心胸外科学组组织相关专家，制定本专家共识及手术操作指南，供小儿外科同道规范化地开展CDH腔镜手术的临床实践，亦为指导新开展CDH腔镜手术医师的规范化培训，以及为规范化地开展国内CDH手术的多中心临床研究，提供理论依据和技术参考。
小儿胸科手术的麻醉管理
气管导管内放置阻塞器
气管导管内放置阻塞器
气管导管内放置阻塞器
术前准备
全麻方法和药物
单肺通气管理
围术期并发症
总结
谢谢观看
前言
▪ 小儿胸科手术的发展既是机遇又是挑战。我们应完善术前准备与 评估，选择正确的麻醉方法及药物，做好单肺同期及术中管理， 为手术的顺利进行保驾护航。
小儿胸科手术的种类
纵隔肿瘤
前纵隔肿瘤
中纵隔肿瘤和后纵隔肿瘤
术前评估
各种胸壁畸形
先天性漏斗胸
微创手术取代传统手术
术后效果
相关统计
麻醉管理
▪ 但同时，这也为围术期麻醉管理提出了新的挑战。首先是选择适 当的肺隔离技术，成人单肺通气多依靠双腔气管导管实现，而在 儿童只有年龄较大者方能使用双腔气管导管，年龄较小者则多使 用Arndt支气管封堵，或将单腔气管导管插入健侧肺主支气管。 其次，术中选择适当通气策略也至关重要，尤其当配合应用人工 气胸时，呼吸与循环的管理更是关系着患儿的安全与预后。
小儿胸科手 术的麻醉管 理
副标题
前言
▪ 近年来，国内外小儿外科取得巨大发展，微创手术也逐渐得到普 及。尤其是电视胸腔镜在小儿胸外科手术中的应用，创伤小，预 后佳，使用范围越来越广泛。例如：纵隔肿瘤、先天性漏斗胸、 鸡胸、先天性食道闭锁、先天性膈疝等，甚至新生儿胸外科疾患， 也均可在胸腔镜下完成。
前言
先天性食道闭锁
先天性食道闭锁
先天性食道闭锁及气管食管瘘分型
病例介绍
麻醉管理
新生儿肺隔离技术方法
微创胸腔镜
微创胸腔镜
微创胸腔镜
微创胸腔镜
微创胸腔镜
微创胸腔镜
微创胸腔镜
微创胸ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ镜
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新生儿膈疝
新生儿膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）：由于胚胎时期膈肌闭 合不全，至单侧或双侧膈肌缺陷，部分 腹部脏器通过缺损处进入胸腔，造成解 剖关系异常的一种疾病，分胸腹裂孔疝、 食管裂孔疝和先天性胸器进入胸腔压迫肺脏，使肺动脉扭 曲、动脉壁增厚、血管床横断面积减少
术中情况
术中补液
问题:
一：膈疝合并肺高压麻醉如何处理？ 二：血管活性药物如何选择？
目标
改善氧合 纠正右向左分流
维持SAP
维持循环稳定
降低PAP
新生儿持续性肺高压（PPHN）
常见原因
肺血管痉挛：新生儿窒息;ARDS;肺炎;酸中毒 等 肺细动脉平滑肌过度增生：先心病;宫内缺氧 等 肺部血管截面积减少：原发性肺发育不良; 先天性膈疝;肺囊肿等
PPHN
CDH
Pediatric Pulmonary Hypertension：Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society；Circulation. 2015;132:2037-2099
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药物选择：
Dopamine ：5ug/kg.min Epinephrine ：0.8--0.2--0 ug/kg.min Milrinone : 0.5ug/kg.min Norepinephrine：0.1—0.2 ug/kg.min
Pulmonary Circulatory Effects of Norepinephrine in Newborn Infants with Persistent Pulmonary Hypertension； The Journal of Pediatrics • September 2008
新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）
基本情况
女 4天 3.5kg 37+5w 生后一天麻醉下行胸腔镜下膈疝修补术 未关腹脏器置于腹腔外 因外置肠管血供差拟行剖腹探查术 术前诊断：膈疝术后 PDA,PPHN
术前情况
NICU: FPO辅助通气 有创动脉压监测 SPO2：88% HR：195bpm BP：40/22（28）mmhg Epinephrine ：0.8ug/kg.min Milrinone : 0.3ug/kg.min 入室后： SPO2：（左下肢） 85%，（右上肢） 98% BP：55/36（42）mmhg HR：200bpm
Pulmonary vasodilator effects of norepinephrine during the development of chronic pulmonary hypertension in neonatal lambs British Journal of Anaesthesia 93 (6): 818–24 (2004)
术中管理
常频通气： PIP:20-24cmh20 RR:35 PEEP：5cmh20 ETCO2：30-35mmhg SPO2：98-100（上下肢） 药物： Fentanyl：20ug/kg Dopamine ：5ug/kg.min Epinephrine ：0.8--0.2--0 ug/kg.min Milrinone : 0.5ug/kg.min Norepinephrine：0.1—0.2 ug/kg.min Furosemide ：3mg