护理不良事件讨论分析
护理不良事件讨论记录
护理不良事件讨论记录一、事件背景患者，女性，52岁，因“突发心悸、乏力2小时”入院。
患者入院时心率120次/分，血压90/60mmHg，面色苍白，表情痛苦。
根据患者症状和体征，医生诊断为“阵发性室上性心动过速”。
患者入院后，给予抗心律失常药物治疗，并行心电监护。
二、不良事件经过入院后第二天，患者在病房内洗澡时，突发意识丧失，摔倒在地，头部受伤。
护士发现后立即报告医生，并紧急进行现场急救。
经检查，患者头部右侧硬膜下血肿，右侧脑挫裂伤，立即转至重症监护室进一步治疗。
三、不良事件原因分析1. 患者自身因素：患者患有阵发性室上性心动过速，病情不稳定，容易发生晕厥。
此外，患者在洗澡时水温过热，导致血管扩张，血压下降，也可能诱发晕厥。
2. 护理人员因素：护理人员在观察患者病情时，未能及时发现患者潜在的风险因素，如晕厥、跌倒等。
此外，在患者洗澡时，未能给予足够的关注和照顾，未能及时发现并预防不良事件的发生。
3. 管理制度因素：医院在患者安全管理方面存在不足，如缺乏对患者安全的宣传教育，病房内防滑措施不完善，监护设备不足等。
四、不良事件处理措施1. 立即报告：护理人员发现患者不良事件后，立即报告医生，并紧急进行现场急救。
2. 调整治疗方案：根据患者病情，医生调整治疗方案，对患者进行脑部手术，并给予相应药物治疗。
3. 加强护理措施：对患者进行24小时严密监护，观察患者生命体征和病情变化，做好护理记录。
4. 改进管理制度：医院对患者安全管理进行全面排查，加强防滑措施，增加监护设备，提高护理人员安全意识。
五、不良事件预防措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者病情的观察，及时发现并处理潜在风险因素，如晕厥、跌倒等。
2. 安全宣传教育：医院要加强患者安全宣传教育，提高患者自身安全意识，预防不良事件的发生。
3. 完善管理制度：医院要完善患者安全管理制度，加强病房内防滑措施，增加监护设备，为患者提供安全舒适的住院环境。
护理不良事件成因分析及讨论记录
护理不良事件成因分析及讨论记录护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受到伤害的事件。
护理不良事件的发生不仅给患者带来了痛苦和损失，也给护理工作带来了负面影响。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，我们需要对护理不良事件的成因进行分析，并提出相应的对策。
一、护理不良事件的成因分析1. 护理人员因素（1）护理人员数量不足：护理人员数量不足是导致护理不良事件的重要原因之一。
当护理人员数量不足时，护理工作量过大，护理人员疲劳过度，容易发生护理差错。
（2）护理人员素质不高：护理人员的专业素质和综合素质对护理质量有着直接影响。
护理人员素质不高可能包括专业知识不足、操作技能不熟练、沟通能力和责任心不强等。
（3）护理人员培训不足：护理人员培训不足可能导致护理人员对新技术、新理念的掌握不足，影响护理质量。
2. 制度因素（1）管理制度不健全：管理制度不健全可能导致护理工作流程不规范，工作责任心不强，护理质量难以保证。
（2）质控制度不完善：质控制度不完善可能导致护理不良事件不能及时发现和纠正。
3. 设施因素（1）医疗设备不足：医疗设备不足可能导致护理工作无法正常进行，影响护理质量。
（2）护理器材不合格：护理器材不合格可能导致患者在使用过程中受到伤害。
4. 患者因素（1）患者自身疾病：患者自身疾病可能导致病情变化快，护理难度增加。
（2）患者配合度低：患者配合度低可能导致护理工作无法顺利进行。
5. 环境因素（1）医院环境不佳：医院环境不佳可能导致患者心情烦躁，影响康复。
（2）护理环境不佳：护理环境不佳可能导致护理人员工作积极性不高，影响护理质量。
二、护理不良事件的讨论记录1. 加强护理人员培训：提高护理人员专业素质和综合素质，加强新技术、新理念的培训，提高护理人员的工作能力。
2. 合理配置护理人员：根据患者需求和护理工作量，合理配置护理人员，减轻护理人员的工作压力。
3. 完善管理制度：建立健全管理制度，规范护理工作流程，提高工作责任心。
护理不良事件分析讨论会
2021/10/10
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• 原因分析： • 1.护士业务不熟悉。 • 2.检验人员沟通能力差，处理方式存在隐患。
2021/10/10
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• 事件10：患者女性，70岁，脑梗死入院。 下床到坐便椅上厕所，家人协助未扶稳致 其跌倒，造成头部血肿。
2021/10/10
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• 原因分析： • 1.入院评估不足。 • 2.告知不到位，未引起足够重视。
2021/10/10
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• 原因分析：
• 1.护士沟通能力不足。
• 2.护士对事件应急处理流程不掌握，不能通过正 规渠道寻求帮助。
2021/10/10
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• 事件12：患者男性，24岁，先天愚型，因胆道感 染收入院。夜间（约3:40）患者如厕时倒在厕所， 搬至床上后，护士测生命体征：T35.9℃,血压未 能测出，意识烦躁。当班护士一直在床边至4:20 方通知医生。患者于5:10死亡。
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• 腰椎间盘突出症患者，已办理出院手续， 但当日未离院。夜间起床不慎跌倒致肱骨 干骨折。
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• 原因分析：
• 1.对办理出院的患者未给与关注。
• 2.未遵守流程：办理出院应该及时离院，否 则不予办理。
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• 事件11：患者要求输液，护士正忙于给另一患者 熏蒸，未及时输液导致该患者家人不满意，因此 发生肢体冲突。护士告知家人，家人来院与患者 及家属再次发生冲突，矛盾升级。
• 2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出 自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心 理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现 。
• 医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电 后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的意外事件，包括患者跌倒、导管滑脱、药物错误等。
这些事件不仅对患者的安全造成威胁，也会对护理质量和声誉产生负面影响。
因此，分析护理不良事件的原因，并采取相应的整改措施，是提高护理质量和患者安全的必要手段。
一、护理不良事件原因分析1. 人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主体，包括新入职护士经验不足、护理人员工作疲惫、护理人员缺乏责任心等。
这些因素会导致护理人员在护理过程中出现疏忽、操作不当等问题。
2. 制度因素：护理管理制度不完善或执行不力，如查对制度、交接班制度、应急预案等。
制度的不完善或执行不力会导致护理人员在护理过程中出现失误。
3. 环境因素：医院环境对护理不良事件的发生也有一定的影响，如医院布局不合理、设施设备不足、光线不足等。
这些因素会导致护理人员在护理过程中出现判断失误、操作不便等问题。
4. 药物因素：药物名称相似、剂量复杂、药物不良反应等。
这些因素会导致护理人员在用药过程中出现错误。
5. 患者因素：患者自身状况对护理不良事件的发生也有一定的影响，如年龄、病情、意识状态等。
这些因素会导致护理人员在护理过程中出现判断失误、操作不便等问题。
二、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素养和操作技能，加强新入职护士的规范化培训，提高护理人员对不良事件的认识和防范意识。
2. 完善护理管理制度：建立健全的护理管理制度，并确保制度的贯彻执行。
加强对护理人员的考核，提高护理人员的工作积极性和责任感。
3. 改善医院环境：优化医院布局，提高设施设备的配备，确保护理工作环境的舒适和安全。
4. 加强药物管理：严格执行药物管理制度，加强对药物名称、剂量、不良反应等方面的培训，提高护理人员对药物的认识和合理使用。
5. 提高患者安全防护：加强患者的安全教育，提高患者和家属的安全意识。
对高风险患者实施个性化护理，确保患者的安全。
护理不良事件分析范文(合集5篇)
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护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的意外事件，它直接影响患者的治疗效果和生命安全。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，本文将对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理不良事件原因分析1. 查对制度不严：护理人员在执行护理操作过程中，未严格执行查对制度，如给患者进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，导致给患者输错液体或发错口服药。
2. 责任心不强：部分护理人员责任心不强，对工作不够认真细致，如未认真观察患者病情变化，未及时发现并处理潜在问题，导致不良事件发生。
3. 违反操作规程：护理人员在执行护理操作时，违反操作规程，如输液速度过快、拔针时不按压等，导致患者出现不适或并发症。
4. 技术水平不高：部分护理人员技术水平不高，对专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，如在处理紧急情况时无法迅速、准确地执行抢救措施。
5. 沟通不畅：护理人员与患者、家属沟通不畅，导致信息传递不准确，如未向患者及家属解释清楚治疗方案及可能出现的风险，使患者及家属对治疗缺乏信心。
6. 培训不足：护理人员培训不足，对新技术、新药品了解不够，如在使用新型药物或设备时，未能充分了解其作用、副作用及操作方法，导致不良事件发生。
7. 管理制度不完善：医院管理制度不完善，如未建立健全的护理质量监控体系、不良事件上报制度等，导致护理不良事件无法及时发现、分析和改进。
二、整改措施1. 加强查对制度：护理人员应严格执行查对制度，确保给患者进行治疗时姓名、药名、输液卡三对照，避免输错液体或发错口服药。
2. 提高责任心：加强护理人员职业道德教育，提高其责任心，使其对工作更加认真细致，及时发现并处理潜在问题。
3. 遵守操作规程：护理人员应严格遵守操作规程，如输液速度控制、拔针时按压等，确保患者安全。
4. 提升技术水平：加强护理人员培训，提高其技术水平，使她们能够熟练掌握专科知识、基本常识、操作规程。
护理不良事件讨论记录范文
护理不良事件讨论记录范文一、事件背景患者，女性，58岁，因“突发心悸、气促2小时”入院。
患者既往有高血压、糖尿病、冠心病史，曾行冠状动脉介入治疗。
入院时，心电图示：阵发性室上性心动过速。
诊断为：阵发性室上性心动过速、高血压病、糖尿病、冠心病。
患者入冠心病监护病房（CCU）治疗，给予持续心电监护、吸氧、降血压、降血糖等治疗。
护理人员给予特级护理，每小时观察患者生命体征、心电图变化及药物不良反应。
二、不良事件经过入院第3天，患者在如厕时突然倒地，意识丧失，呼吸停止。
护理人员立即进行紧急处理，调用急救药品和设备，进行心肺复苏，同时通知医生。
经抢救，患者意识恢复，但呼吸仍不稳定。
三、不良事件原因分析1. 患者自身疾病因素：患者有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，且曾行冠状动脉介入治疗。
这些疾病和治疗措施可能对患者的心血管系统产生影响，导致心脏事件发生。
2. 护理人员观察不够仔细：虽然护理人员每小时观察患者生命体征和心电图变化，但在患者如厕时未能及时发现异常，导致抢救时机延误。
3. 急救措施不够及时：护理人员在发现患者意识丧失、呼吸停止后，虽然立即进行心肺复苏，但未能在第一时间内通知医生，导致抢救不及时。
4. 急救药品和设备准备不充分：虽然护理人员准备了急救药品和设备，但在实际操作中，可能因为药品过期、设备故障等原因，影响抢救效果。
四、整改措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者的病情观察，特别是对于基础疾病严重、曾行冠状动脉介入治疗的患者，要增加观察次数，及时发现并处理异常情况。
2. 提高急救能力：护理人员要定期进行急救培训，提高急救操作技能，确保在紧急情况下能迅速、准确地进行抢救。
3. 完善急救药品和设备：护理部门要定期检查急救药品和设备，确保药品不过期、设备正常运行。
同时，要确保急救药品和设备在任何时候都处于备用状态。
4. 加强医护沟通：护理人员要在发现患者病情变化时，及时通知医生，确保医生能及时参与抢救。
护理不良事件分析讨论会[范文]
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护理不良事件分析讨论会[范文]一、前言护理不良事件是指在护理过程中，护理人员因疏忽大意、技术不熟练、操作不规范等原因所导致的不良事件。
这些事件对患者的身心健康产生了不同程度的影响，严重的甚至会危及患者的生命。
因此，对护理不良事件进行深入的分析和讨论，是提高护理质量、确保患者安全的重要工作。
二、护理不良事件的类型根据护理不良事件的性质和影响程度，我们可以将其分为以下几个类型：1. 药物错误：包括给药剂量错误、给药时间错误、给药途径错误等。
这类错误可能导致药物过量或过少，给患者带来不必要的痛苦或治疗失效。
2. 感染控制不当：包括手卫生不规范、血液暴露、器械污染等。
这些不良行为可能导致医院内感染的传播，增加患者的感染风险。
3. 跌倒和摔伤：护理人员在照顾患者时未注意患者的行动能力，导致患者跌倒或摔伤。
4. 疼痛控制不良：护理人员未能正确评估患者的疼痛程度和疼痛类型，导致疼痛得不到及时缓解。
5. 护理技术操作错误：包括插管误操作、导尿过程中的感染等。
这类错误可能导致疼痛、出血等并发症的发生。
6. 沟通不畅：护理人员与患者或家属的沟通出现问题，导致不良事件的发生。
三、护理不良事件的原因分析护理不良事件的发生往往是多个环节的复杂因素叠加作用的结果。
我们可以从以下几个方面对护理不良事件的原因进行分析：1. 护理人员的专业知识和技能不足。
有些护理不良事件是由于护士对药物作用机制、操作规程等方面知识不足而导致的。
因此，提高护理人员专业知识和技能的培训是预防护理不良事件的重要手段。
2. 工作环境的影响。
合理的工作环境可以提高护理人员的工作效率和注意力，降低不良事件发生的概率。
而如果工作环境狭小、设备陈旧等，会增加护理工作的难度和风险。
3. 人文关怀不足。
护理工作应该注重对患者的人文关怀，但有时工作压力大、时间紧迫等原因会导致护理人员忽视对患者的关怀，容易产生护理不良事件。
4. 机构管理不力。
良好的管理制度可以规范护理人员的行为、提供技术支持等，但一些机构对护理工作的管理不力，导致护理不良事件频发。
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为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。
现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下：
一、2016年护理不良事件汇总
2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。
表1：2016年度护理不良事件分类表
图2：2016年度护理不良事件各科室分布图
图3：2016年度护理不良事件类型分布图
二、护理不良事件来源及后果：
2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。
三、主要不良事件分析：
1、非计划性拔管
1）住院患者非计划性拔管原因分析
2）患者发生非计划性拔管改进措施
①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确；
②责任护士掌握各留置管正确位置的方法；
③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合；
④对意识状态有评估，并进行有效的镇静；
⑤对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束；
⑥能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度；
⑦敷料松脱及时更换；
⑧各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期；
⑨管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出。
2、跌倒
1）住院患者跌倒原因分析
2）患者发生跌倒改进措施
①护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等），对此类病人需加强巡视；
②对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容；
③指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。
在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助；
④注意保持病区地面干燥，在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。
固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏；
⑤帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活动时必须有人陪伴；
⑥提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。
四、护理工作中的安全隐患
1、护士的法律意识淡薄
护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育；
只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。
2、违反护理技术操作规程
未严格执行护理操作规程；
未严格落实各项护理核心制度；
违反消毒隔离、无菌技术操作规程；
特级或一般护理未按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录。
3、护理病历书写不规范
住院首次护理记录单对病人的跌倒/坠床风险评估不客观；
告知疾病相关知识无针对性；
护理记录单中存在记录与病人病情不相符的情况，没有及时倾听患者主诉；
医护记录不相符的现象；
无资质护士或实习生单独执业的现象。
4、护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练
抢救危重患者时应急能力差；
静脉输液时不能一针见血；
对呼吸机、除颤仪、简易呼吸器使用不熟练。
5、缺乏责任感，工作中粗心大意
护理人员未能按规定主动巡视病房；
观察病情不细致，忽视操作中的病情观察；
未能准确及时执行医嘱。
6、未能给患者提供良好的住院环境
病人出院后床单位未做终末消毒处理；
病房加床严重，房间拥挤；
病房卫生清理不及时。
五、预防措施
1、加强职业道德修养和工作责任心：良好的职业道德修养和责任感是做好护理工作的前提，只有不断加强自身职业道德修养、增强责任心，培养“慎独”精神和利他意识，遵循病人至上的宗旨，敬业爱岗，认真负责，才能圆满完成工作。
2、规范护理行为，提高沟通能力：据调查资料证明，患者满意率50%来自服务
性活动，因此，搞好护患关系是预防护患纠纷的前提。
3、护理人员要建立以人为本的服务理念，尊重患者自身的利益，恰当地运用沟
通技巧，耐心的指导患者及家属遵守医院规章制度，解答患者提出的问题，对患者及家属的过激言行要理解、同情、宽容，尽可能满足他们的需求，取得他们的理解和信任。
4、强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性的学习医疗安全知识
和有关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。
5、加强业务学习和技能训练，不断提高护理质量：护理工作需要具备一定的理
论知识和操作技能，并要不断更新观念，更新知识，更新技术以提高应急工作能力，遇到危重患者才能沉着、冷静、有条不紊，争分夺秒地完成抢救治疗，从而减少纠纷的发生。
6、加强管理、履行管理职能：首先护理管理者要认真履行管理职能，勤检查、
勤督促，多做现场管理，特别是在病人多工作忙的情况下，应合理调配人员，避免疲劳上岗。
加大院、科两级督导检查力度，以便及时发现护理安全隐患，及时制定防范措施，真正做到对差错隐患早发现、早防范、早杜绝，确保护理工作安全。
结语：
护理安全是病人的基本要求！是医院生存的根本！是患者择医的标准之一！因此我们必须认清形势，摆正位置，明确责任，应用科学的管理手段，运用现代管理方法，使护理安全管理制度化、标准化、规范化，为患者提供安全、放心、满意的优质护理服务。
护理部。