居民健康档案概述
社区居民健康档案—健康档案的分类
重点在于生物学诊 断和治疗
性质
连续性记录
一过性 暂时性记录
Hale Waihona Puke 一、概述1、目的 保护和促进居民健康 提高社区居民的健康水平
2、意义
多重 需要
一、概述
3、建档方法 入户调查 日常工作记录
二、社区居民健康档案种类
个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
➢档案构成 ➢基本档案 ➢动态档案
社
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康
个 人 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生
区
内涵 服务记录的总和
居
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体
民
在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、
健
家 庭 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料
内涵 信息
康
以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场
档
调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反
案
社区
内涵
映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出
的社区卫生诊断
社区居民健康档案
一、概述
对居民的健康状况及其 发展变化、影响健康的 有关因素以及享受卫生 保健服务进行系统化记 录的文件。
与医院专科病例区别？
对象 资料来源
侧重点
社区健康档案
个人、家庭、社区
多渠道
与社区、家庭、个人健 康状况相关资料的记录
重点解决个人及家庭、 社区的健康问题
医院专科病例
患者
患者本人及家属
健康档案及soap
理能力自我评估 3
中度依赖（9～18 分)
4 不能自理（≥19 分）
*
老年人 1 粗筛阴性
认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人 1 粗筛阴性
情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
Kg/m2 □ □
□ □
26
锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
防护措施 1 无 2 有
化学物质
防护措施 1 无 2 有
其他
防护措施 1 无 2 有
□/□/□/□ □ □ □ □ □
27
口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿
3 龋齿
4 义齿(假牙)
脏
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
器
视 力 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
• "采集难、动态难、共享难"仍是社区卫生服务中 心推广健康档案的三道坎。
二、健康档案管理服务
——服务对象
辖区内常住居民， 包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民
9
服务对象
主要分为两大类 ——社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康 体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。 ——重点管理人群，以0～36个月儿童、孕产妇 、老年人、慢性病患者等人群为重点 。
• 是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计 划，进行卫生服务效果、效益评价的依据
一、居民健康档案的概述
——建档的目的
• 为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高 工作效率和资源利用效率
• 满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育 、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求
第八章 居民健康档案
第四节 居民健康档案管理
居民健康档案的定义：
记录有关居民健康的资料的
系统化文件，包括病历记录、健
康检查记录、保健卡片，个人、
家庭一般情况。
一、健康档案的常规管理
（一）健康档案的建立
居民健康档案通常由全科医生和社
区护士共同建立。
1、群体建档
内容完整、但费人力、财力
和时间，管理重点不明确，难以
追踪和更新。
转诊记录主要包括： （1）病人姓名、性别、年龄和转诊时间 （2）病人主诉、简要病史、体检、辅助 检查结果、初步诊断、治疗情况 （3）病人现在情况、存在的主要问题
二、周期性健康检查记录
运用格式化的健康筛检表格，
针对不同年龄、性别进行的健康 检查。
周期性健康检查基本内容包括：
①一级预防中的计划免疫、生长发育 评估、健康教育等 ②为了早期发现疾病而设置的定期检 查项目。
（四）病情进展记录
病情在一段时间内的变化情况，根 据特殊疾病拟订项目，主要指标包括主
诉、症状、检验结果、用药情况等。
病情流程表是针对主要健康而设
置的，其目的是为了对主要健康问题
实施动态的连续性管理。
（五）会诊、转诊记录 会诊、转诊是全科医生协调服务 的重要手段。会诊记录与医院现行的 记录方式相同，而全科医疗中的转诊 是一种双向转诊。
第二节 家庭健康档案
家庭健康档案时记录居民健康有关 的各种家庭因素及家庭健康问题的系 统资料。 包括家庭基本资料、家系图、家庭 生活周期健康维护表，家庭问题目录 及家庭问题描述等。
一、家庭基本资料
包括家庭环境、家庭成员情况等
二、家系图
是以绘图方式表示家庭结构及家 庭成员健康状况的简洁资料。
男性
居民健康档案
居民健康档案第一节居民健康档案的意义一、居民健康档案的含义居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具，其与以疾病为中心的病史记录方法有着显著区别。
生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病历、住院病历和保健卡，着眼于描述疾病自然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结果，以解决疾病的生物学诊断和治疗为目的，而以健康问题为中心的居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，包括生物、心理、社会因素对健康的影响以及预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全部过程。
居民健康档案是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。
二、建立居民健康档案的意义(一)有利于掌握居民的基本情况和健康现状以健康问题为中心的健康档案特别重视社区居民的基本资料，包括生物、心理、行为方面的背景资料，注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素及其干预效果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情况和健康现状，为制订临床预防、诊断治疗、预防保健和康复计划提供可靠的依据。
(二)有利于开展全科医疗服务1.居民健康档案详细记录了个体和家庭的健康问题及相关危险因素，可以作为医生提供一体化服务的工具。
2.居民健康档案详细记录了个体和家庭基础资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主动发现健康问题。
3.由于建立的社区健康档案资料兼顾了社区群体和个体的健康，可以为制订社区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依据。
4.系统、客观、准确的健康档案，可以为转诊、会诊服务提供参考资料。
(三)有利于为解决居民主要健康问题提供依据建立居民健康档案是医生主动挖掘并掌握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，才能全面了解社区居民的主要健康问题，制定出切实可行的卫生服务规划;只有利用社区内外一切可利用的卫生资源，才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，把解决社区居民主要健康问题落到实处。
1居民健康档案的概念与主要内容
1居民健康档案的概念与主要内容1.1居民健康档案的基本概念居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化,以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件,为社区医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据,是社区医生掌握居民健康状况的基本工具,也是进行社区卫牛服务管理的重要前提。
居民健康档案的概念在社会发展过程中逐步得到了完善。
2009年12月,卫生部印发《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》,对健康档案进行了近一步的明确界定,即“健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。
”高度概括了健康档案的建档主体、建档内容,明确了健康档案涵盖生命过程及健康因素的两个重要方面。
1.2建立居民健康档案的背景1.2.1 社会背景党的十七大报告突出强调以改善民生为重点的社会建设，其中高度重视人民健康，把人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会奋斗目标的新要求的内容，真正体现科学发展观以人为本的宗旨。
在这种科学理念的支配下，建立居民健康档案的需求应运而生，它是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，更是建立健全基本医疗卫生度的重要举措。
居民健康档案同时也是医疗卫生领域信息化的一个重要内容。
新医改方案对医疗卫生领域信息化建设提出了明确要求，这是历年来党中央、国务院首次对某一领域提出具体详细的目标及要求。
医疗卫生领域的信息化将对卫生行业发展、国家经济腾飞起到举足轻重的作用。
所以，健康档案的产生是顺应时代发展的要求，满足强化国家经济发展，增强综合国力的需要。
1.2.2 直接原因世界卫生组织曾经提出口号“千万不要死于无知”，要变无知为知之，最好的办法就是到医疗卫生机构进行健康检查。
从主观意识来讲，随着人们生活水平的提高，越来越认识到健康是人生的第一大财富，把每年一次的健康体检作为对自己努力工作的一种报答。
居民健康档案宣传资料
一、什么叫健康档案:健康档案是记录与居民健康有关的。
二、建立健康档案的目的:提高社区居民的健康素质,推动我国卫生事业的改革与发展,为居民提供连续性、综合性、协调性、个体性和人性化的医疗保健服务。
三、建立健康档案的作用:
(1)、具有法律效应,对居民的健康起到有效的维护作用。
(2)、真实系统地反应一生的健康状况,全部个人病史及家庭健康问题。能直接起到预防、治疗、康复、协调的作用。
(3)、能提高人生价值,提高生活质量,对健康问题的评估能提供丰富的背景资料。
(4)、能为病人省钱,减轻家庭负担。
(5)、为疾病的诊断和转诊治疗提供最有效、最准确的依据。
(6)、保证医疗质量的管理,对预防保健计划的实施和保护居民健康起到促进作用。
(7)、对社区的健康问题能及时做出诊断,并可以做出最及时的处理方案。
四、建立健康档案的意义:
(1)、体现人生的价值观、对生命的珍惜和可贵性。
(2)、体现政府对居民健康水平提高的决心。
(3)、体现我国对卫生事业改革和推动发展的状况。
居民健康档案服务规范
居民健康档案服务规范一、什么是健康档案健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件。
居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，医疗机构卫生机构为居民提供公共卫生服务的有效工具，是各级行政部门制定卫生政策的参考依据。
二、服务对象1、辖区内常住居民，居住半年以上的户籍及非户籍居民。
2、重点人群，0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神病患者三、服务流程居民健康体检及档案管理流程步骤1、居民健康档案的建立①首先填写个人基本信息表、健康体检表、各相关服务记录表、填写档案封面→核查归档保存→电子健康档案数据库→核查填写内容完整、准确性→必要时更新个人基本信息②发放健康档案信息卡2、居民健康档案的使用和维护①、一般人群就诊者：询问病情，并填写接诊记录→是否转、会诊→相应表单填写→档案动态更新②重点人群复诊或随访→填写相关重点人群管理记录表→是否转、会诊→填写相应表单→档案更新四、居民健康档案填写说明与要求(一)居民健康档案封面1、档案一律用钢笔或圆珠笔填写、字迹清楚、书写工整，数字和编码不能出格，如数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在数码上涂改，如个人信息有所改动，在原条目处修改后要注明修改时间。
2、封面档案编码填写□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□第一段：前6位数—表示县级及县以上的行政区划第二段：3位数—表示乡镇街道及行政区划第三段：3位数—表示村（居）民委员会等第四段：后5位—表示居民个人序号，以村为单位依建档顺序编制居民健康档案采用17位编码制，以国家统一行政区编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，是居民健康档案唯一编码，在填写健康档案其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。
(二)个人基本信息表本表用于居民首次建立档案时填写，是记录居民个人相对不变化的基本信息1、联系电话，必须是有效、真实的联系号码。
基本公共卫生服务—居民健康档案
三、加强信息管理与收集
保健所加强对各乡镇信息 上报的督促工作，把信息上报 工作与基本公共工作进度考核 结合，加大考核分值比例已引 起对此项工作的重视。
二．学习意识淡薄 工作质量较差
虽然居民健康档案与叶酸增补前期做了 培训，但由于参训人员意识淡薄、不注重学 习，既没有良好的理论基础，又没有很好的 接受培训知识，有的甚至已经把学习资料丢 失了，加之乡镇管理人员对村室的工作指导 不到位，造成居民健康档案工作中，已建的 档案错误百出，空项；漏项；标准值、指数 错误等等，个别乡镇不进行体检服务，建虚 假档案，因此全县建档合格率均低。
3、确定建档对象的原则
✓（1）是否辖区内居民 ✓（2）是否建立居民健康档案 ✓（3）是否愿意建档
三、居民健康档案的使用
1. 已建档的居民到乡镇卫生院、村 卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊 时带着居民健康档案信息卡，由接诊医 生调取其健康档案据复诊情况及时更新、 补充记录内容
2. 入户进行诊疗服务时应事先 查阅服务对象的健康档案并携 带相应的表单，在服务过程中 记录、补充内容。
3. 不能重Leabharlann 建档 4. 统一编码采用17位，以国家统一的行 政区划编码为基础，以乡镇（街道）为 范围，以村（居）委会为 单位编码，同 时将建档居民的身份证号作为身份识别 码， 为在信息平台下实现资源共享奠 定基础。
5. 积极应用中医药方法为居民提供健康 服务，记录信息纳入居民健康档案管理。
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居民健康档案概述
居民健康档案概述
一、居民健康档案基本概念与内涵
【概念】
居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务的过程进行系统化记录的文件，为社区医生提供完整的、系统的居民健康状况数据，是社区医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。
【内涵】
健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。
是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。
【记录模式】
1以问题为导向记录包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。
2以预防为导向记录记录周期性健康检查、预
⑶家庭主要问题目录是对家庭成员的健康问题的描述。
5. 社区健康档案主要包括社区居住环境的有关信息的收集和记录，包括需方信息与供方信息。
需方是指社区居民，需方信息主要包括社区的一些人口学的资料，人口学的资料就包括人口的数量，人口的构成；人口的构成就包括年龄构成、性别构成、职业构成、婚姻状况、民族信息等。
另外还包括社区的健康问题、危险因素、重点受累人群。
健康问题主要指社区疾病谱和死亡谱以及健康问题的分布。
重点受累人群指辖区内主要的健康问题或者主要的疾病所涉及到人群的情况。
供方信息主要是卫生服务机构或者居住环境等与医疗保健服务相关的一些情况，包括社区卫生资源的信息。
社区卫生资源的信息就包括卫生服务机构的机构存在的情况，它不仅仅包括城市的社区卫生服务中心站和乡镇的卫生院和村的卫生室，还包括一些与服务相关的机构，比如
居委会，村委会还有一些志愿者协会，或者有一些医疗的基金会等等。
人力资源情况包括服务机构里面的人员的学历结构、性别结构、年龄结构、专业结构等等。
社区环境特征就包括社区的自然环境。
二、建立居民健康档案的目的和意义
1.满足社区卫生服务需求健康档案是开展基层医疗卫生服务的依据，是开展全科医疗的必备工具。
如果我们要提供连续性、综合性、协调性的高质量的基本卫生服务，就需要一个规范的居民健康档案作为依据，它是基础。
2. 全科医疗实践的需求全科医疗的临床策略和治疗方案是必须要了解病人的或者患者的背景资料，居民健康档案中能够连续的记载患者的相应健康问题和详细记录，对于全科医疗实践是一个基本的保障。
3.实施预防医学措施的前提在建立良好的社区医患关系基础上，发现社区内居民问题的危险因素，及时采取干预措施，提供预防保健。
4. 建立我国全科医疗制度的需要全科医疗制度是发展全科医疗理论为居民提供综合性、连续
性、协作性服务的基础，对于提高全人民的生活质量是非常有益的。
5. 卫生服务规范化规范化居民健康档案能引导我们的服务走向规范化的道路，理想的居民健康档案能够反映卫生资源的利用情况，包括合理的和不足的地方。
6.卫生资源合理利用在卫生服务规范化的基础上，管理部门可以合理的对辖区内卫生资源，例如人力、物力、财力进行合理的分配。
7.评价服务质量评价医疗卫生服务的质量，是医疗纠纷解决的依据。
8.科学决策与管理
9 教学科研
三、居民健康档案的基本要求
【基本要求】
真实性，科学性，完整性，连续性和可用性。
应如实地记载调查不太明晰的情况，不因某种需要而任意改动，同时还具有法律效力。
【基本原则】
1 政策引导、居民自愿要加大宣传、加大引导，积极引导城乡的居民来自愿的参与建立健康档
案的工作。
2. 突出重点、循序渐进优先建立老年人、婴幼儿、孕产妇和慢性病病人的档案。
3 规范建档、有效使用积极合理的利用已有的档案。
4 资源整合、信息共享在信息电子化的基础上，进行资源共享。
【国家基本公共卫生服务规范的研制的背景和编制的目的】
1 背景 2006年，《国务院关于发展城市卫生服务的意见》出台，要求各地的城市卫生服务机构根据指导意见的要求，健全社区卫生服务技术规范操作规程和工作制度。
2 发展过程
⑴ 2006年：妇社司委托中国社区卫生协会组织相关领域的一些专家，对城市社区卫生服务有关的一些服务内容，以及服务的相关适宜技术等等进行了研究，于2008年制定和出版了一系列的《社区卫生服务技术规范》。
其中包括居民健康档案、社区卫生诊断、高血压管理、糖尿病管理、结核病管理、精神病管理、老年人健康管理等等。
⑵ 2009年：随着新医改政策的出台，包括《农
村居民健康档案管理规范》的出台，卫生部为了贯彻落实卫生部财政部人口计生委印发的《促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，在前期的农村社区服务或者技术规范基础上，总结制定出台了《国家基本卫生服务规范（2009年版）》。
【具体内容】
包括三类九项：
1 三类就是针对三类人群，第一类是全体人群，第二类是重点人群，第三类是疾病预防控制人群。
⑴针对全体人群是两项，一项是居民健康档案，一项是健康教育和健康咨询。
⑵针对重点人群的是孕产妇、中老年人和儿童。
①为0～36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。
②为孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。
③对辖区65岁及以上老人进行健康指导服务。
④为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗。
⑶针对疾病预防控制的包括预防接种，传染病，高血压糖尿病，以及重性精神疾患的管理。
①及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病和
疑似病例，参与现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询服务。
②对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访。
③对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
【国家基本公共卫生服务规范格式】
××××服务规范
服务对象
服务内容
服务流程
服务要求
考核指标
附件
【居民健康档案管理的服务要求】
1健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定
专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。
2乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。
健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
3健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
4统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
5遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确，书写规范，基础内容无缺失。
各类检查报告单据和转会诊的相关记录应粘贴留存归档。
6加强信息化建设，有条件的地方可采用计算机管理健康档案。
7积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康
服务，记录相关信息纳入健康档案管理。
【城乡居民健康档案管理的考核指标】
1健康档案建档率健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5％，城市地区居民健康档案建档率达到30％；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。
2健康档案合格率健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。
3健康档案使用率健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。
有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
四、统一居民健康档案的基本要求
由于纸质档案的缺点，要求档案的电子信息化，数据的标准化是基本要求。
健康档案数据标准化研究的过程是构建业务模型的过程，包括服
务流程和业务内容的规范和通过信息化手段建
立模型。
通过提取数据源对数据源进行标化，然后建立一个数据集。
健康档案相关卫生服务基本数据集标准共32个，这32个基本数据集标准按照三个一级类目，包括基本信息、公共卫生服务和医疗服务，其中公共卫生服务包括四个二级类目，公共卫生服务包括儿童保健，妇女保健，疾病控制和疾病的案例。
健康档案的公用数据源标准集是不同业务领域之间进行无歧义信息交换和数据共享的基础。
目前健康档案公用数据源标准中包括了公用的数据源1163个，191个数据源值域代码表。