腹腔镜胆囊切除术胆管损伤并发症
腹腔镜胆囊切除术并发症有哪些？如何处理？
腹腔镜胆囊切除术并发症有哪些？如何处理？近年随着微创技术不断发展，腹腔镜胆囊切除术已成为临床公认的一种安全有效的胆道疾病方法，其具有创伤性少、患者痛苦少、术后恢复快等优点，目前已在国内普及应用。
然而，腹腔镜手术始终为一种侵入性操作，术后并发症不可避免，常见的有胆漏、胆管受损、出血、胆道结石残留等，若不及早发现、及时处理有可能会影响其术后康复进程，甚至危及生命安全。
本文主要就腹腔镜胆囊切除术术后常见并发症的发生原因及其处理方法进行论述。
1腹腔镜胆囊切除术的治疗原理腹腔镜胆囊切除术为临床常见的术式，其治疗原理是将一种特制的鞘管插入至腹腔内，注入2～5ml二氧化碳以建立气腹使腹腔达到一定的压力，再在腹部穿刺开4个长度0.5～1.5cm的小孔，将胆囊三角区结构解剖出来，然后逐渐将胆囊管、胆囊动脉离断夹闭，将整个胆囊切除。
若患者的胆囊体积较大，虽将胆囊移到腹壁穿刺出，先将胆囊切开取出结石或用负压吸引器吸取胆汁，待胆囊塌陷后再取出胆囊。
整个手术时间大约在30～90分钟，操作简单安全。
传统开腹手术存有针对性差、切口长、创伤大、切口愈合慢、并发症多、术后恢复慢等缺点。
而腹腔镜下胆囊切除术具有切口小（切口1.5cm以内）、术中出血少、疼痛轻、术后恢复时间短（一般术后6～8小时可下床，12～24小时肛门排气后可进食，3～5天可出院）等优势。
2腹腔镜胆囊切除术的适应症和禁忌症（1）适应症：①症状性胆石病；②无症状性胆石病，但伴有并发症；③非结石性胆囊炎；④胆囊息肉最大直径大于0.5cm；⑤瓷胆囊。
（2）禁忌症：①伴有血流动力学障碍的弥漫性腹膜炎；②伴有无法控制出血性疾病；③不能耐受全麻；④伴有严重心肺疾病，或病理性肥胖；⑤伴有肝硬化、门静脉高压；⑥有广泛腹部手术病史；⑦伴有活动性胆管炎。
3腹腔镜胆囊切除术后常见并发症及处理（1）出血腹腔镜胆囊切除术围手术期并发出血的常见部位有穿刺孔出血、胆囊床出血以及胆囊动脉出血。
其中，胆囊床出血的血液主要来源于门静脉系统的分支，需予以压迫止血。
腹腔镜胆囊切除术中预防胆管损伤并发症的体会
２～ ５年 ， 无 不 良反 应 。 结 论 均
困 难 时 应 及 时 中转 开 腹 。
操作者经验不足 、 想麻痹 ， 囊三角 区致密 粘连 、 剖 不清 是损伤 的重 要原 因 ； 用吸 引 思 胆 解 利
管 分 离 保 持 解 剖 面 清 晰 、 逆 结 合 法 切 除 胆 囊 是 防 止 损 伤 的 重 要 方 法 ； 前 及 术 中 造 影 可 有 效 的 防 止 损 伤 的 发 生 ； 作 解 剖 顺 术 操
左 长 增
（ 北 省 邢 台市 人 民 医 院 普 外 科 ， 台 河 邢
０４３ ） ５ ０ １
【 摘要 】 目的
探讨 腹腔镜胆囊切除术 （ａａｏｃｐｃｃｏ ｃｓ ｃ ｍ ，Ｌ 胆管 损伤 的原因及 预 防措 施 。 方法 回顾 １ ｒｓｏ ｉ ｈｌ ｙｔ ｔ ｙ Ｃ） ｐ ｅ ｅｏ
钛 夹并 切断 。继 续游 离 ， 次切 断 了近端 胆 总管 ， 再 同
总管 ， 自损 伤 处 远 端 另 切 开 胆 总 管 前 壁 置 １ ２号 Ｔ 管， 缺损 部 分采 用 带 蒂 脐 静 脉瓣 修 补 。术后 恢 复顺
利， 随访 ５年 ， 发 热 、 疸 。 无 黄 例 ２ 男 ，７岁 ， ５ 因右 上 腹 间 断 性 疼 痛 ７年 入
我 院 １９ ９９年 １ ２月 ～ ０ ７年 ３月 １０ ２０ １９例 Ｌ Ｃ的 临 床 资 料 ， 分析 胆 管 损 伤 发 生 的原 因 。 结 果 胆 管 损 伤 ５例 ， 中胆 总 管 完 其
全 横 断 ２例 ， 总 管 壁 部 分 缺 损 ２例 ， 微 损 伤 １ 。行 胆 总 管 空 肠 Ｒ ｕ —ｎＹ吻 合 ２例 ， 蒂 脐 静 脉 瓣 修 补 ３例 。５例 随 访 胆 轻 例 ｏｘｅ — 带
腹腔镜下胆囊手术并发症的处理
腹腔镜下胆囊手术并发症的处理摘要：目的：探究腹腔镜下胆囊手术的常见并发症，并分析相关并发症的有效处理方法。
方法：对2020年6月—2021年6月在医院接受腹腔镜胆囊手术治疗的82例患者的一般资料展开回顾性分析，统计术后并发症发生情况。
结果：所有患者中，并发症发生率为11.11%（8/72），其中出血、胆漏、胆管损伤及十二指肠球部损伤构成比分别为37.50%（3/8）、25.00%（2/8）、25.00%（2/8）、12.50%（1/8）。
所有出现并发症的患者再次进行腹腔镜下处理成功并痊愈。
结论：对于腹腔镜胆囊术后出现并发症的患者，可通过再次腹腔镜下处理，促使患者尽快出院。
关键词：腹腔镜；胆囊手术；并发症多种发生在胆囊的疾病均可通过胆囊切除术治疗，传统开腹手术创伤大、并发症多、术后痛苦程度高，会给患者造成生理、心理双重应激影响。
随着医疗技术及理念的发展，微创手术被用于临床。
腹腔镜手术不仅大大增加了手术选择机会，同时还具备了创伤小、安全性高等优点。
临床医师可在电视监视下完成手术，达成与开腹手术相同的效果，因此被患者所青睐。
但相比于传统手术，腹腔镜手术对施术者专业素养要求较高[1]。
并且作为创伤性治疗手段，其也无法避免引发并发症，这就需要临床医师积极处理，降低并发症对患者的影响，强化腹腔镜应用效果。
本次研究发现再次腹腔镜下处理可取得理想效果，以下为具体报道。
1一般资料对2020年6月—2021年6月在医院接受腹腔镜胆囊手术治疗的82例患者的一般资料展开回顾性分析，男/女：30/52例，年龄32—73（48.7±6.1）岁。
急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊隆起性病变分别计23例、20例、27例、12例。
2结果2.1并发症所有患者中，并发症发生率为11.11%（8/72），其中出血、胆漏、胆管损伤及十二指肠球部损伤构成比分别为37.50%（3/8）、25.00%（2/8）、25.00%（2/8）、12.50%（1/8）。
腹腔镜下胆囊切除术后血管损伤所致并发症
图像5：
冠状CT图像示：胆管修复及胆总管空肠吻合术（黄色箭头）
图像6：
腹部横断位CT示（略低于图2）：肝脏右后叶不均 匀低密度区内可见小气体影（蓝箭头），门静脉分 支到此区域突然变细至完全阻塞（黄箭头）。这些 表现提示梗塞灶由血管闭塞所致，气体由感染所致。
问题2
Q:根据患者的症状、胆囊切除术后和CT图像， 患者最可能是哪种并发症? A. 肝右动脉断裂
B. 肠穿孔
C. 门静脉血栓形成 D. 肝梗死与肝脓肿形成
问题2解释
Q:根据患者的症状、胆囊切除术后和CT图像， 患者最可能是哪种并发症?
A.肝右动脉断裂
双重血供保护肝脏免受梗死，患者肝酶升高且梗死灶位于肝右叶。肝动脉 损伤， 结合后续CT图像上呈现的门静脉血栓形成，说明肝脏局灶性梗死
B.肠穿孔
CT图像并无肠穿孔征象
讨论
胆总管损伤是胆囊切除术后的另一个严重的并发症，可 能会导致胆漏或胆管狭窄，发生率约为0.5%-0.8%。据报道 胆管损伤的患者合并血管损伤的几率也会增高。腹腔镜下胆 囊切除术中有肝损伤，尤其是主要分支损伤时，PVT的风险 也会增高，也会发生在气腹腹腔镜下胆囊切除术。已提出的 机制是，腹腔压力增高，门脉血流减慢，随后是血栓。PVT 可以通过腹部CT图像或者多普勒超声诊断。门静脉血栓形成 的诊断可以通过CT静脉期图像上确定，表现为门静脉及其分 支部分或完全性充盈缺损。
诊断：腹腔镜下胆囊切除术后伴发胆管损伤、静脉血栓 形成、肝右动脉损伤导致肝脏梗死，并继发严重 感染/脓肿形成 鉴别诊断： 胆囊切除术后仅肝右动脉损伤 肝实质撕裂伤 癌症的肝转移
病例要点：
肝右动脉损伤可能发生在胆囊切除术中肝右动脉被误认为
是胆囊动脉或不小心被夹闭； 门静脉血栓是腹腔镜下胆囊切除术后的一种罕见而严重的 并发症； 肝右动脉截断和门静脉血栓形成可导致肝坏死或脓肿形成；
腹腔镜胆囊切除术常见并发症及处理
管汇合部位异常等 。 ②病理 因素 ： 急性胆囊炎 、 胆囊 颈部结石嵌
顿、 胆囊萎缩纤维化 、 Ｍ ｉ ｒ ｉ ｚ ｚ ｉ 综 合征等使 Ｃ ａ ｌ ｏ ｔ 三角区组织水肿 粘连 ， 局部解 剖关 系不 清。 ③技术因素 ： 由于术者经验不 足或过 于 自信 ， 麻醉效果 不佳 等【 １ 】 。
围组织 ； 若 出血量大术 野血染不能暴 露 ， 则 即刻 中转 开腹手术 止血 ， 术后放置引流管 ， 以利于术后观察 。
３ 胃肠 道 损 伤
关的并发症越来越引起外科 医师 的关注 。 大多数并发症处理起 来较复杂 、 棘手 ， 不仅增加 了患者痛苦及住 院费用 ， 而且影响 了 患者生存质量 。 正视这些并发症的存在 ， 探讨其预防处理措施 ，
４周后 行 Ｂ超 、 磁共 振胰 胆管水 成像 （ ＭＲ Ｃ Ｐ ） 检查， 胆 总管 扩
致 病因素 ， 有 异物残 留的要及 时取 出， 如为切 口下积液应 清创
引流。
５ 戳 孔 疝
腹腔镜胆囊切除术戳孔疝发生率 明显低 于开腹手术 ， 是由 于戳孔部腹壁存在缺损 ， 腹腔脏器通过缺损突 出至皮下组织所 致 。任何直径 ＞ １ ０ ｍｍ的戳孔均可发生此并发症 ，患者过度肥
１ ． ２ 医源性胆管损伤 重点在于预 防 ，规 范的操作是手术
成功 的关键 ， 要充分认识肝外胆管变异 的复杂性 。通过腹腔镜
器械 的解剖 ， 暴露胆囊管 、 肝 总管 、 胆总管 、 小网膜孔 ， 是安全结
３ ． ２ 术 中发 现肠道穿孔一般 可在 腔镜下修补 ，并置 引流 管术后观察 。 术后 出现腹膜炎体征 ， 应高度怀疑肠 管损伤 ， 可根 据 引流管引流液的量和性状 判断 ， 再结合立位 腹平片 ， 口服造 影剂摄片来 明确 。 通常可按具体情况在腹腔镜下完成肠段切 除
腹腔镜胆囊切除术常见并发症及预防方法
结石残留
• 结石残留的原因主要与胆管解剖变异、术中胆囊三角解剖困难 以及术者技术不熟练等相关。
• 预防方法 • 手术医生应严格掌握手术适应证，术中应尽可能取净结石， 防止结石残留。 • 对于腹腔镜手术中胆囊三角解剖极为困 难者应及时中转开腹，并及时行术中胆 道造影检查。
胆囊切除术后综合征
• 胆囊切除术后综合征即术后出现恶心、呕吐、黄疸或腹痛等腹 部症状，诱发因素包括： • 胆管结石和损伤。 • Oddi括约肌功能障碍。 • 术后胆汁酸池、体内胃肠激素的改变。 • 与胆囊有关的各种生理反射、神经反射消失等。
腹腔镜胆囊切除术常见并发症及预防方法
腹腔镜胆囊切除术（LC）常见并发症
• 胆漏 • 胆管损伤 • 术后感染 • 腹腔内出血 • 结石残留 • 胆囊切除术后综合征
胆漏
• 胆漏是LC最常见的并发症，主要由胆囊管残端漏以及术中胆 管损伤所致。
• 胆漏发生后最重要的是确定有无胆管损伤，十二指肠镜下逆行 胆道造影可明确诊断，并可行内镜十二指肠乳头括约肌切开或 鼻胆管引流。
胆漏
• 预防方法 • 为有效避免胆漏，术中应避免损伤肝内外胆管，解剖胆囊 管时钝性分离. • 接近胆总管处避免电切，如需电切应用小电流。 • 胆囊管进行夹闭时应夹闭牢靠，选用合适型号的钛夹。 • 放置引流管。
胆管损伤
• 胆管损伤是LC最严重的并发症，需要引起 重视，注意避免。
• 术中撕裂、电凝烧伤是造成胆管损伤的主 要原因。
• 出血与分离不仔细对周边组织血管造成损伤，进而引发腹腔内 出血。
• 如术中出血，应保持充足的气腹，良好的显露。 • 在直视下止血，如出血无法控制，则应中转开腹止血。
腹腔内出血
• 预防方法 • 手术医生应： • 熟练掌握腹腔镜操作技术。 • 熟悉胆道系统的解剖和病变。 • 小心、谨慎地对胆囊及周围血管进行分离。
腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的预防和处理
腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的预防和处理顾殿华,张建淮,王业波,刘 玲,王 平(江苏省淮安市第一人民医院肝胆胰外科,江苏淮安,223301) 关键词:腹腔镜胆囊切除术;胆管损伤;诊断;治疗 中图分类号:R 65714 文献标识码:A 文章编号:1672Ο2353(2008)07Ο0087Ο02 肝外胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术(L C )常见的严重并发症,有其特殊性。
损伤后处理不当会造成严重的后果。
本院近10年LC 发生胆道损伤20例,另收治院外LC 所致胆道损伤18例,共38例,现报道如下。
1 资料与方法1997年1月～2008年1月本院共行LC 术4220例,发生胆管损伤20例,其中在术者初期开展时发生5例。
同时收治院外LC 所致胆道损伤18例,共38例。
男性17例,女性21例,年龄24～63岁,平均40.5岁。
临床表现和诊断:术中发现12例,主要表现为胆漏、胆管裂口或“双管征”。
术后早期(术后1周内)发现26例,表现为胆瘘、胆汁性腹膜炎12例,表现为梗阻性黄疸10例,既有黄疸又有胆瘘者4例。
术后发现者均行腹部B 超检查,同时行C T 检查16例,ERCP 3例,MR 2CP 16例。
结合临床表现、肝功能测定及影像学检查诊断多无困难。
损伤的部位及类型:肝总管、左右肝管裂伤9例(电凝钩灼伤7例,分离钳分破2例);胆总管壁部分损伤(包括电灼伤)、缺失5例;胆总管横断伤11例;钛夹夹闭伤5例(3例发生在术中出血时);胆总管、肝总管部分切除8例(均为解剖误认)。
腹腔镜下胆管修补、腹腔引流2例;再次腹腔镜下冲洗、腹腔引流6例,其中2例同时在ERCP 下行鼻胆管引流;外院行腹腔镜下修补、T 管支架引流1例;开腹胆管修补、T 管支架引流5例;胆管吻合、T 管支架引流13例;近端胆管引流4例;胆管空肠Roux Οen Οy 内引流术22例。
其中2次手术8例,≥3次者3例。
38例均回访,随访时间1个月～3年,疗效优良率78.9%,其中优(术后无临床症状、影像学检查未见异常)6例;良(偶发胆管炎症状,经保守治疗能控制)4例;差(反复发生胆道感染、术后狭窄再次手术或放置胆道支架)7例,其中1例放支架2次。
腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤13例分析
（ 北省襄樊市襄阳区医院普外科 ， 樊 湖 襄
４ １０ ） ４ ０ ０
中 图 分 类 号 ： ６ ７４ ６ Ｒ ５ ．０
文献 标 识 ： Ａ
文章 编 号 ：０ ９— ６ ４ ２ ０ ） ９— ８ ２— ２ １０ ６ ０ （ ０ ７ ０ ０ ７ ０
胆 管损 伤 是 Ｌ ｃ手 术 常 见 并 发 症 ， 是 比较 危 也 险 的 并 发 症 ， 防是 关 键 。本 文 回顾 我 院 １９ 预 ９ ８～ ２０ ０ ５年 期间 ２ ８ １ ７例 Ｌ ｃ手术 中并发 胆 管损 伤 １ ３例
管 引 流
７
女
６ ３
５ ２
Ｂ
胆 囊 动 脉 解 剖 不 清 ， 夹 开 腹 探 查 修 补 损 伤 胆 管 钛 将 胆 管 右 后 叶 支 夹 闭 后 内置 支撑 管
行 Ｒ ｕ ．ｎ Ｙ 胆 一 肠 吻 ｏｘｅ．
解 剖 胆 囊 三 角 区 过 度 分
６ ５
慢结性囊 喜叶 ｃ 性石胆炎 雯
维普资讯
・
８ ２・ ７
主国 剑
盘查 ！ ９ 生 月第 ７卷第 ９期
Ｃ ｉＪ ｉ Ｉｖ ｕ ，ｅｔ ｂｒ０７ Ｖ１ ． ｏ９ ｈ Ｍｎ ｎ ｒ Ｓｐ ｍ ｅ２０ ，ｏ ７ Ｎ ． ｎ Ｓ ｇ ｅ ．
临床 论 著
・
腹腔镜胆 囊切除 术并发胆管损伤 １ ３例分析
表 ２ Ｓｒｓ ｅｇ胆 管 损伤 分 类 法 ｔａｂ ｒ
分 类 表 现
３１ Ｌ ． Ｃ手 术 胆管损 伤 的危 险 因素 （ ） 道解 剖 因 素 ： 管 损 伤 中副 肝 管 损 伤最 １胆 胆 常见 ， 原 因是 副肝 管 出现 率高 （ ％ ～２ ％ ） 而行 其 ６ ０ ，
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腹腔镜胆囊切除术胆管损伤并发症
【摘要】腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊结石、胆囊息肉的首选方法,效果明显,创伤小。
但腹腔镜胆囊切除术不当引起的胆管损伤,可导致病情加剧及各种并发症的发生。
本组腹腔镜胆囊切除术3986例,41例发生并发症,发病率1.04%。
【关键词】胆管损伤;并发症
1 胆管损伤
在腹腔镜胆囊切除术中,胆管损伤发生率为1.04%。
术中完全切断结扎可造成急性胆管梗阻,术后出现梗阻性黄疸。
部分或完全切断,电灼伤,未进行处理可造成胆汁性复膜炎经引流后形成胆外漏;胆管部分结扎、电灼伤可致狭窄及胆管炎。
2 损伤原因及预防
2.1 胆囊牵拉过紧,使胆总管、肝总管、胆囊管屈曲成角,将胆总管、肝总管的一部分或全部扎断。
预防:游离完胆囊颈管后必须放松胆囊,辨明胆总管、肝总管、胆囊管关系后再结扎、切断胆囊管。
2.2 胆囊管短或颈部有结石,术中误将胆总管或肝总管认为胆囊管而被结扎和切断。
预防:结扎切断胆囊管前必须辨明胆囊管和胆囊之间的连接部位即哈氏袋,找到胆道的T形结构即胆囊管向胆总管的开口位置。
2.3 结扎胆囊管时太接近胆总管,以至残端瘢痕压迫或牵拉造成胆总管狭窄。
预防:胆囊管游离1cm以上,残端应距离胆总管0.5cm为宜,太长有以后形成小胆囊病灶的可能。
2.4 如右肝管或右右副肝管开口于胆囊管,可能将胆囊管切断后遗留右肝管或右副肝管与切除的胆囊上。
术中发现可开腹处理,如未发现可形成胆漏或梗阻,后果严重。
预防:胆囊管游离1cm以上,找到胆道的T形结构即胆囊管向胆总管的开口位置。
电凝钩钩开胆囊前后三角,应先处理胆囊动脉,钝性游离胆囊管及哈氏袋使其后方空虚,如有管道结构可行术中造影进一步辨别。
如为右肝管或右副肝管,可在其会合胆囊管远端结扎胆囊管。
如术中造影右副肝管<3mm有交通支也可结扎。
2.5 胆囊管开口于右肝管或右副肝管,未辨明而常规结扎可损伤右肝管或右副肝管而形成胆漏或梗阻。
预防:电凝钩钩开胆囊前后三角,应先处理胆囊动脉,钝性游离胆囊管及哈氏袋使其后方空虚,如有可疑管道结构可行术中造影进一步辨别。
如为此情况可常规切除胆囊。
2.6 胆囊管残端结扎不可靠引起的胆漏。
预防:胆囊管游离1cm以上,选择大小合适的钛夹双重结扎。
2.7 电凝钩使用不当引起的电灼伤胆囊管、肝总管、胆总管,术后可形成胆漏或狭窄。
预防:应用电凝钩解剖组织时一定要保持组织的张力,钩起的组织要薄、少、稳;力的方向在没有重要结构、又有空间的地方;电凝钩的运动范围必须在视野中。
胆囊管的离断必须用剪刀。
3 病理
3.1 病理基础:①胆管壁为不含连续平滑肌纤维的弹力纤维结构;②胆汁酸为具有强烈化学刺激的胆汁成份,一旦外渗,将产生强烈的纤维增生和瘢痕效应;③损伤后的胆管向两端收缩。
3.2 病理改变:①受损的胆管可以形成完全梗阻或部分梗阻,近端发生扩张,管壁增厚,胆汁排出受阻,管道内压力增高,胆汁淤积,形成感染;如持续时间长,肝细胞将受到不可逆损害。
②胆汁外漏者,肝损害较轻,但可发生腹腔感染和因胆汁外漏丧失引起的消化和吸收障碍。
4 治疗
4.1 治疗的目的以保持胆汁流通的天然通路,恢复生理功能为原则。
根据胆道损伤的位置、严重程度、发现时间采取不同的治疗方式修复。
术中发现的胆道损伤可内置T形管支持总管引流,如缺损<0.5cm,可行端端吻合,T形管支持总管引流半年以上。
如缺损较长,应行胆总管或肝总管或肝门胆管与空肠的ROUX-Y吻合,T形管放置半年以上。
4.2 胆道损伤造成的胆汁漏术后发现,应先行腹腔引流,再根据病人感染、引流量、一般情况选择时间行保守治疗或手术T形管支持引流或胆肠吻合。
4.3 后期发现的胆道狭窄或完全梗阻患者应确定其部位,程度选择原位的吻合T形管引流或行胆总管或肝总管或肝门胆管与空肠的ROUX-Y吻合。
5 结论
重视腹腔镜胆囊切除术胆道损伤后并发症,重点是加强预防以减少发生,操作腹腔镜胆囊切除术的医师必须经过严格的专业培训;一旦发生胆道损伤后并发症,采取科学、恰当的方法才能取得良好的效果。
参考文献
[1] 腹腔镜外科学,原著:Jorge Cueto-Garcia等
[2] 柳茂林等.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤后并发症防治的进展[J].实用医学杂志,2005第21卷第10期
[3] 刘永雄等.电视腹腔镜胆囊切除损伤性胆管狭窄术[J].中华外科杂志,1993,31(7)
作者单位:623000 四川汶川县人民医院 1
623000 四川汶川卧龙特区卫生院 2。