小儿胸腔穿刺术
四大穿刺
腰椎穿刺适应症：1.中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。
2.测定脑脊液压力；了解蛛网膜下腔是否有阻塞。
3.注入造影剂或空气，进行脊髓腔造影或脑室造影。
4.鞘内注射抗生素、抗癌药等。
5.腰椎麻醉。
6.某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水和蛛网膜下腔出血时，可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。
禁忌症：1.有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者、怀疑后颅窝肿瘤者2.穿刺部位局部皮肤、皮下组织或脊柱有化脓性感染或脊椎结核时。
3.血液系统疾病、应用肝素等药物导致出血倾向及血小板<50×109/L 者4.颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。
5.开放性颅脑损伤术前。
6.脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。
7.病情危重者，如休克、衰竭或濒危病人。
8.躁动不安、难以合作，以及严重脊柱畸形者。
步骤：术前准备1.操作室消毒。
2.核对病人姓名，查阅病历、头颅CT片及相关辅助检查资料。
3.完成必要的医疗谈话、签字程序。
4.术者、助手洗手。
5.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。
穿刺前嘱其排空小便。
6.血压、脉搏、检查神经系统体征。
7.助手准备好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、2％利多卡因、鞘腔内注射所需药品、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌等)、无菌测压管（Queckenstedt管）。
8.戴好帽子、口罩。
9.引导病人进入操作室。
病人体位：嘱患者以左侧卧于硬板床上，背部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
穿刺点定位：以两髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，一般取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一或下一腰椎间隙进行。
消毒、铺巾：1.用碘伏在穿刺部位常规消毒皮肤2-3遍，自内向外进行消毒，消毒范围直径约15cm，且第二遍范围小于第一遍。
浙江省第五届大学生医学竞赛总决赛临床技能操作标准汇编
膝腱反射
18
左手托起患者膝关节，使之屈曲约120°
2
19
直接叩击股四头肌腱，注意双侧检查和对比
2
20
口述检查结果（左侧膝反射亢进）
5
跟腱反射
21
屈髋、屈膝、下肢外旋外展，足部背屈成直角
4
22
直接叩击跟腱，注意双侧检查和对比
2
23
口述检查结果（左侧跟腱反射亢进）
5
病理反射（15
分）
Babin-ski征
16
听诊器耳件方向是否正确，硬管和软管管腔是否通畅
2
17
膜型体件贴紧听诊部位，钟型体件轻触听诊部位
2
18
听诊各瓣膜区，各瓣膜区位置放置正确
5
19
听诊顺序为心尖区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区，每个部位听诊15s～1min
5
20
再用钟型体件听诊各瓣膜区（如无钟型体件可口述）
2
21
10
15
由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，注意对比
8
16
口述检查结果（双侧肺部叩诊音为过清音）
4
听诊
（24分）
17
听诊器耳件方向是否正确，硬管和软管管腔是否通畅
4
18
体件贴紧听诊部位，由肺尖开始，沿锁骨中线和腋前线自上至下逐一肋间进行听诊，每部位听诊至少2个呼吸周期，注意对比
10
11
自心尖搏动外2-3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间叩出心脏左界，并标记
4
12
叩出肝上界，于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间叩出心脏右界，并标记
实习出科科技能考试内容(儿科部分)
儿科病史询问、体格检查评分标准实习医院班级姓名学号成绩注：1.时间安排：病史询问lO分钟，体检40分钟，病历书写60分钟2.总分50分主考教师签名：年月日儿科病历质量评分标准实习医院班级姓名学号成绩注：总分50分主考教师签名：年月日小儿胸腔穿刺术评分标准主考教师签名：年月日小儿胸腔穿刺术提问答案供参考1.胸腔穿刺的适应症?胸腔穿刺的目的是为了排液、排气或向胸腔内注射药品，故适应症为：1）胸腔积液2）气胸3）胸腔内注入药物2.胸腔穿刺的禁忌症?出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染。
3.胸腔穿刺有哪些并发症?1）血胸 2）气胸 3）继发感染 4）胸膜反应 5）误伤血管、心脏、肝脏和脾脏4.胸腔穿刺的注意事项?1)操作前应向患者家属说明穿刺目的，消除顾虑：对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮等药物以镇静止痛。
2）对胸穿部位的麻醉药充分，以防止胸膜休克的发生；操作中应密切注意患者的反应，如患者烦躁、挣扎、剧烈咳嗽、气憋、大汗时应立即停止抽液，让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射0.1%肾上腺素并根据病情需要进行相应的对症处理。
3）穿刺应紧贴下一肋骨上缘进针，以避免刺伤肋间血管和神经；穿刺要细心，手法应熟练，消毒要严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏及脾脏。
应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
4)严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5)抽液必须缓慢，一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50～l0Oml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过l00Oml：如为脓胸，每次尽量抽净。
疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。
如检查瘤细胞，至少l00ml，加福尔马林，并应立即送检，以免细胞自溶。
6）如脓液过于黏稠，可注入生理盐水10-20ml，反复抽吸灌洗，直到脓液变稀和不能抽出。
如抽出血性液体，应立即停止抽液。
医疗技术操作规范
医疗技术操作规范医疗技术操作规范：胸腔穿刺术胸腔穿刺术是一种常用于检查积液的性质、给药、抽脓，或为了减轻积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连的操作。
其适应症包括抽液帮助临床诊断，放液治疗结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者、肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者、外伤性血气胸等。
操作方法包括给予镇静剂或止痛药，让病员反坐在靠背椅上或取半坐半卧位，选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点，消毒穿刺部位皮肤后，注入适量的普鲁卡因溶液，然后沿肋骨上缘慢慢刺入穿刺针，抽吸胸腔内积液。
注意事项包括放液不要过多、过速，穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔，术中不断观察病员等。
医疗技术操作规范：人工呼吸术人工呼吸术是一种在病人呼吸受到抑制或停止，心脏仍在跳动或停止时的急救措施。
其适应症包括溺水或电击后呼吸停止，药物中毒，如吗啡及巴比妥类中毒，外伤性呼吸停止，如颈椎骨折脱位，压迫脊髓者，呼吸肌麻痹，如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎，严重的周期性麻痹等。
操作方法是借助外力来推动隔肌或胸廓的呼吸运动，使肺中的气体得以有节律的进入和排出，以便给予足够的氧气并排出二氧化碳，进而为自主呼吸的恢复创造条件，力争挽救生命。
五) 当颅内压增高导致小脑扁桃体疝或晚期颞叶钩回疝并伴有呼吸停止时，需要采取紧急措施。
六) 在麻醉期间，若麻醉过深抑制了呼吸中枢，或手术刺激过于强烈导致反射性呼吸暂停，或使用肌肉松弛药后出现呼吸暂停，均需要采取措施进行人工呼吸。
3种方法可用于人工呼吸，其中口对口呼吸和人工加压呼吸效果最好，特别是在呼吸停止或循环骤停的紧急情况下，应优先选择使用这两种方法。
在进行人工呼吸前，需要迅速检查患者口腔内是否有异物、粘液或呕吐物等，以确保气道畅通。
一) 口对口人工呼吸法是一种简单、易行、有效的方法。
它可以快速提高肺泡内气压，提供大量的潮气量（每次约500-1000ml），并且可以通过术者的感觉来识别通气情况和呼吸道是否阻塞。
此外，口对口呼吸法还可以与心脏按压术同时进行。
技能操作评分标准
成人心肺复苏操作评分标准科室姓名成绩：*注：1、对于存在脉搏但呼吸停止的无反应患者,应给予人工呼吸,而无需胸外按压,人工呼吸频率成人为10～12次/分钟；2、双人复苏若高级人工气道存在时，一人不停地按照100次/分频率按压，另一人按8～10次/分钟（约6～8秒吹气1次）吹气.考官可根据情况设定考试场景呼吸机使用评分标准科室姓名成绩：电除颤操作评分标准2、如果除颤不成功，应如何处理？（包括复苏、药物选用）3、…….福建医科大学附属第一医院胸腔穿刺术评分标准科室姓名成绩考核专家签名：年月日福建医科大学附属第一医院腹腔穿刺术评分标准科室姓名成绩年月日福建医科大学附属第一医院腰椎穿刺术评分标准科室姓名成绩福建医科大学附属第一医院骨髓穿刺术评分标准科室姓名成绩年月日福建医科大学附属第一医院伤口换药评分标准科室姓名成绩考核专家签名：年月日胸腔穿刺术一、准备1、向患者家属说明目的意义，签协议书。
2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿。
3、了解病变部位(阅胸片、视触叩听)。
4、体位准备：取反椅坐位或取半卧位。
5、穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间，腋中线第6-7肋间(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)二、用物胸穿包、无菌手套、3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、2%利多卡因、5ml注射器三、操作程序与步骤1、操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套。
2、按序准备用物。
3、常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉。
4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液液，(如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔)。
5、助手协助固定针头。
6、抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定。
四大穿刺操作 适应症禁忌症
四大穿刺操作适应症禁忌症1、胸穿：适应症：（3）明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压；胸腔穿刺给药。
禁忌症：（4）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者。
【肩胛线或腋后线7～8肋间，腋中线6～7肋间，腋前线5肋间。
首次600，以后<1000，诊断性50～100】2、腹穿：适应症（3）明确腹腔积液的性质；穿刺抽液减轻腹胀呼吸困难症状；腹腔穿刺注药。
禁忌症（3）：肝性脑病前兆者；结核性腹膜炎有粘连性包块者；非腹腔积液患者（包括巨大卵巢囊肿等）。
【先排尿，量腹围测血压，取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处，脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1.5cm,或者取脐水平线于腋前线，腋中线延长线的交点处。
错位进针，20～100送检，3000～4000，】3、骨穿：适应症：（3）各种白血病的诊断，鉴别诊断，及治疗随访；不明原因发热的诊断，鉴别诊断，骨髓培养及涂片找寄生虫；不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。
禁忌症（2）：血友病患者；穿刺点局部皮肤有炎症。
【髂前上棘后上方1～2cm处，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突。
1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml，涂片6～8张，骨髓培养2～3ml】4、腰穿：适应症：（3）中枢神经系统炎症性疾病的诊断鉴别诊断；脑血管意外的诊断及鉴别诊断；肿瘤性疾病的诊断跟治疗。
禁忌症（3）：颅内压升高者；穿刺点有炎症者；休克、衰竭或者濒死者。
【髂后上棘连线于后正中线交点，即第3、4腰椎棘突间隙，或者上一或者下一椎间隙，成人4～6cm,小儿2~3cm，正常侧卧位压力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平卧4～6小时】5、导尿术：适应症（4）：尿潴留；留置尿管或计每小时尿量变化；留尿做细菌培养；盆腔手术前准备，膀胱造影测压及探测尿道有无狭窄。
【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14号导管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml 水固定，】6、气管插管术：适应症：（3）全身麻醉；心跳骤停；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需要机械通气者。
胸腔穿刺术等常见操作规范
附件：胸腔穿刺术等常见操作规范气管插管术[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。
[禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。
[用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
[方法]：1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。
术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。
左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。
2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。
继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。
3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。
放入牙垫于上、下齿之间。
退出喉镜。
听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。
4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
[注意事项]：1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。
声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。
必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。
5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。
病史采集
7.1号试题汇总1号题第一站：1.病史采集：女，17岁，乏力，厌油腻食物伴尿黄3天2.基本操作：换药：气性坏疽的换药！提问：换药要准备哪些物品？为什么要用过氧化氢溶液冲洗？第三站：1.胸骨左缘第二肋间可闻连续性机器样杂音（大概是动脉导管未闭的心脏听诊）；2.吸气性呼吸困难（录像显示患者三凹征，在吸气时表现出来）3室性期前收缩4阵发性室上性心动过速5肠梗阻6普大型心7股骨粗隆骨折8右肺局限性干啰音并湿啰音（患者可能是肺结核并肺部感染）9医德医风：病人无钱，医生介绍病人去小医院手术，自己亲自去做手术，这是倒卖病人的表现，是损公肥私的表现，国家法律是不允许3号题第一站：1.病史采集：宫外孕。
2.病例分析：大叶性肺炎。
第二站：1.体格检查：水冲脉，毛细血管波动征，心脏的听诊部位，顺序各个听诊区的部位。
还有主动脉关闭不全的听诊部位，听到的是啥杂音。
2.基本操作：清洁伤口的换药，问了一个问题，伤口分为几类。
第三站：桡骨骨折，房早。
正常心电图。
5号题第一站：1.病史采集：2.基本操作：患者男性，二天前被埋在地里的利器划破右足底，曾来院扩创包扎，注射破伤风抗毒素。
今来院复诊换药（需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作）第三站：8号题第一站：1.病史采集：多饮消瘦10月余2.病例分析：尿路结石第二站：1.体格检查：腹壁反射，颈项强直2.基本操作：阑尾炎伤口换药第三站：9号题第一站：1.病史采集：恶心尿色黄伴多年肝功能异常2.病例分析：甲状腺功能亢进第二站：1.体格检查：神经系统脑膜刺激症和临床意义2.基本操作：戴无菌手套和穿手术衣第三站：14号题第一站：1.病史采集：消化道穿孔的问诊第二站：1.体格检查：测血压，腹部的触诊2.基本操作：破伤风的清创第三站：17号题第一站：1.病史采集：女性..30Y.发现乳房肿块一周2.病例分析：女性..19Y..寄宿生..经常外面小食..因胃纳不好.低热一周..T:37-38*无腹痛..无皮黄..肝右肋下2CM.ALT600U/L..已肝表面抗原阴性第二站：1.体格检查：左肺下届移动度..要问肺尖大小和意义2.基本操作：中毒插胃管.病人清醒.无洗胃机下如何洗胃..第三站：AF律..胸膜磨擦音.另一条不记得了..X线:骨折..肺TB..心电图:一条正常..一条:过缓道德是:病人打医生..医院设立"委屈奖"你认为:应是告病人的第一站：1.病史采集：呕血，便血5天，在当地治疗一度好转，2天前突然出现意识障碍急入院。
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创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
小儿胸腔穿刺术主要适应证：
1.胸膜腔积液明确诊断
2.诊断与治疗相结合：胸腔大量积液或液气胸伴呼吸困难、心脏及纵隔移位等压迫症状时，必须施行胸腔穿刺抽液，可立即缓解危急症状，并同时送检胸水，明确诊断。
3.治疗：已确诊为化脓性胸腔积液（脓胸）需定期进行抽脓、冲洗及向胸腔注入抗生素与激素等药物者，胸腔穿刺是治疗脓腔胸的重要手段。
4.液气胸、张力性气胸有明显的压迫症状，均需紧急胸穿抽气。
小儿胸腔穿刺术注意事项：
1.穿刺前要再次叩诊，明确病变侧。
2.在抽液过程中穿刺针不要移动，最好由助手用止血钳紧帖胸壁夹住针头固定，避免损伤肺组织。
如有出汗、面色苍白、胸痛、剧烈咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困难或抽出液变为血性液体时必须停止操作。
3.将穿刺进针处皮肤拉紧，故意错开皮下针眼，待按拔针后，表皮组织自然盖上针眼，以防形成瘘道。
与胸腔相通的各接头皆不要脱落，三通管不要扭错方向，避免空气进入胸腔。
4.—次穿刺液体量一般不超过500ml、年长儿最多不超过800m1。
根据抽吸时的具体情况，防止纵隔摆动过大，发生休克。
5.需做胸水培养者，用培养管接取胸水，瓶口及棉花塞用酒精灯消毒。
然后再送检。
6.对脓胸患儿如抽液不畅，可用生理盐水反复冲洗胸腔，最后注药。
7.重复胸穿抽液时要有X线检查做指导或用B超定位，观察液量多少，确定穿刺部位。
一、胸腔穿刺抽液
操作步骤：
1.患儿取坐位。
患侧前臂举至头顶部，使肋间隙增宽。
年长儿倒骑坐在靠背椅上，头臂伏在椅背上缘。
婴幼儿由助手坐在椅子上抱着患儿，胸部对胸部，使患侧背部暴露，并稍向前弯使之突出。
病重者可取卧位，抬高床头，做侧胸穿刺。
2.术者立于患侧，找好叩诊实音区明显又偏低的部位，再选穿刺点，如在腋前线为第5肋间、腋中线为第6肋间、腋后线为第7肋间、肩胛骨中线（举臂后肩胛角线）为第8肋间。
临床经常选用后2个肋间。
包裹性积液必须由X线或超声定位，摸好下一肋骨的上缘（此处无血管、神经走行），用龙胆紫棉棒在皮肤上做好标记作为穿刺点。
3.常规消毒，铺孔巾，用1%奴佛卡因局部麻醉皮内、皮下、肋间肌，直至胸膜，边进针边注药，直至回抽有液体为止，用无菌纱布压迫针眼部位，撤麻药针。
4.左手食指、中指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，右手持穿刺针，尾部连接橡皮管并用止血钳夹住，穿刺针由肋骨上缘穿刺点垂直刺入，参考注射麻药时的深度（约2cm），阻力感突然消失表示已达胸腔，将橡皮管尾端再接一50ml空针，放开止血钳抽吸液体，当抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器（以防空气进入胸膜腔内），然后把注射器内的液体注入弯盘及准备送化验的消毒器皿内，如此反复抽吸记量。
亦可将穿刺针尾部接一个三通管，一侧接注射器，一侧接橡皮管，此法不必用止血钳。
5.抽液结束后用无菌纱布紧压针眼部位，迅速拔针用粘育固定。
二、胸腔穿刺抽气
操作步骤：
1.患儿取半卧位或卧位，选患侧前第2肋间乳线（或锁骨中线）上为穿刺点。
2.常规消毒，局麻至胸膜后从穿刺点垂直刺入胸腔，具体方法同前。
3.尽量抽空气体。
如随抽随长，呈活瓣状态，即是开放性、张力性气胸，需持续排气时，应采用闭式引流装置进行胸腔减压。
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*。