家属陪护告知同意书
住院家人陪护协议书模板
住院家人陪护协议书模板甲方（医院）：______________________乙方（患者家属）：______________________鉴于甲方为提供医疗服务的医疗机构，乙方为患者__________________的家属，患者因__________________需在甲方医院接受住院治疗，乙方愿意在患者住院期间提供陪护服务。
为明确双方权利义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条陪护服务内容1.1 乙方同意在患者住院期间，为患者提供日常生活照料、心理安慰、协助医护人员进行日常护理等陪护服务。
1.2 乙方应遵守甲方医院的规章制度，尊重医护人员，不得干扰医院的正常医疗秩序。
1.3 乙方应根据患者的实际需要，合理安排陪护时间，确保患者得到及时有效的照顾。
第二条陪护人员资格2.1 乙方应保证陪护人员具备完全民事行为能力，身体健康，无传染性疾病，能够胜任陪护工作。
2.2 乙方应向甲方提供陪护人员的身份证复印件及健康证明。
第三条陪护时间及地点3.1 陪护时间自患者住院之日起至出院之日止，具体时间由乙方根据患者病情和医院安排确定。
3.2 陪护地点为甲方医院内患者所在病房。
第四条陪护费用4.1 乙方应自行承担陪护人员在陪护期间的食宿费用。
4.2 乙方应按照甲方医院的规定，支付陪护期间可能产生的其他相关费用。
第五条双方权利与义务5.1 甲方有权对乙方的陪护行为进行监督和指导，确保陪护服务的质量。
5.2 甲方应为乙方提供必要的陪护指导和协助，包括但不限于陪护知识培训、陪护设施使用等。
5.3 乙方有权了解患者的病情和治疗进展，甲方应提供必要的信息支持。
5.4 乙方应保证陪护人员遵守医院规定，不得从事与陪护无关的活动。
第六条违约责任6.1 如乙方违反本协议约定，甲方有权要求乙方立即纠正，或终止本协议。
6.2 如因乙方陪护不当导致患者损害，乙方应承担相应的赔偿责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
母亲陪护协议书范本最新
母亲陪护协议书范本最新甲方（母亲）：[姓名]身份证号码：[身份证号]联系电话：[联系电话]乙方（子女）：[姓名]身份证号码：[身份证号]联系电话：[联系电话]鉴于甲方作为乙方的母亲，愿意在乙方需要时提供陪护服务，乙方也愿意接受甲方的陪护服务，双方本着平等、自愿的原则，经协商一致，特订立本陪护协议书。
一、陪护服务内容1. 甲方同意在乙方需要时提供生活照顾、情感支持、医疗协助等服务。
2. 陪护服务的具体内容由乙方根据实际情况提出，甲方在能力范围内予以满足。
二、陪护服务时间1. 陪护服务的具体时间由乙方提前通知甲方，甲方应尽可能配合乙方的时间安排。
2. 甲方因特殊情况无法提供陪护服务时，应提前告知乙方，并协商解决。
三、陪护费用1. 陪护服务的费用由乙方承担，具体费用标准由双方根据实际情况协商确定。
2. 乙方应按约定的时间和方式支付陪护费用。
四、双方权利与义务1. 甲方有权要求乙方按时支付陪护费用，并在乙方未履行支付义务时暂停提供陪护服务。
2. 乙方有权要求甲方提供约定的陪护服务，并在甲方未履行服务义务时要求赔偿。
3. 甲方应尊重乙方的个人隐私和意愿，不得擅自泄露乙方的个人信息。
4. 乙方应尊重甲方的劳动，不得无故取消陪护服务或拖欠陪护费用。
五、协议的变更与解除1. 双方协商一致，可以变更本协议的条款。
2. 任何一方违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。
六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：__________日期：____年__月__日乙方签字：__________日期：____年__月__日[注：以上内容为范本，具体条款应根据实际情况进行调整。
]。
患者家属陪护告知书
xxx医院疫情防控期间住院患者家属/陪护告知书尊敬的各位家属/陪护：您好！为积极应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情，落实各项防控措施，防止疫情扩散蔓延，保障您的安全，我们为住院患者家属/陪护整理了这份特别的温馨告知，请您仔细阅读，并配合落实。
具体如下：1、请您按照“关于敦促新型冠状病毒感染的肺炎高危重点人员如实登记申报的通知”要求配合病区提供准确、真实流行病学史，如实填写流调表及个人信息登记，并承担所提供信息全部后果。
2、病区24小时门禁管理，严禁探视。
3、每位住院患者最多允许一名家属陪护。
陪护和陪床人员尽量固定。
在岗工作期间实行“一人一证”管理，陪护人员一人一证，无证禁入。
患者及陪护人员均需佩戴口罩，人员之间保持1米以上的安全距离，配合每日监测体温，工作期间不得随意离岗、串岗和外出，杜绝院内交叉感染。
4、所有护工不得跨院工作，中途不得更换。
5、有以下情况之一的人员，请不要陪护。
如果来院人员有如下情况，必须主动如实告知医护人员：（1）有发热、乏力、腹泻或呼吸道症状，如：干咳、胸闷、气促等不适症状；（2）14天内有疫区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；（3）14天内曾接触过来自疫区及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；（4）聚集性发病；（5）与新型冠状病毒感染者有接触史。
新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。
6、更换陪人请告知医护人员，并配合进行信息登记和体温测量。
7、呼吸道礼仪（1）当咳嗽或打喷嚏时，使用纸巾或手绢遮口、鼻部，扔掉用过纸巾立即洗手。
（2）没有纸巾或手绢时，应使用肘关节衣袖遮盖口、鼻，避免用手直接遮盖。
8、房间多通风，勤洗手，正确执行“六步洗手法”。
感谢您的支持与配合！对自己负责，对他人负责，对社会负责，坚定信心、同舟共济，坚决打赢疫情防控攻坚战。
已知晓以上情况，无第5条情况。
（请在下面横线处抄写）告知者签字：家属/陪护签字：年月日时年月日时。
家属陪护告知书
家属陪护告知书住院号/门诊号：患者姓名性别年龄科室床号尊敬的患者家属：由于患者存在以下项特殊情况，为防止发生医务人员难以防范的风险，需要患者家属配合进行24小时不间断专人陪床护理，现将有关事项告知如下：1.家属陪护必要性医院是救死扶伤的地方，医院的对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者的人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难地避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复，以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：1.1患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。
1.2患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
1.3患者由于病情危重，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。
1.4患者有智力发育障碍，或者患者年岁已高，出现了智力障碍。
1.5患者存在精神疾病或住院期间突发精神异常，不能配合医院的诊断、治疗和护理。
1.6患者在治疗期间情绪低落，有放弃治疗或轻生念头，可能影响治疗或发生其他不良后果。
1.7患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
1.8其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
2.陪护人员的职责及要求：2.1人员要求:陪护人员必须身体健康，没有传染性疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作。
负责患者的生活起居中的各项事务。
2.2时间要求：陪床人员24小时不间断陪护，吃住在病房。
2.3人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况根据医护人员要求多人陪护。
3.陪护人员的职责3.1负责患者的生活起居的各项事务。
3.2陪护人员必须服从医院和病房的管理。
3.3.不得随地吐痰、乱扔垃圾；不得在病区内吸烟，保持病房清洁；不得乱窜病房；不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持房安静，按时作息。
陪护协议书模板
---陪护协议书甲方（病人/家属）：[姓名]，[身份证号]，[联系方式]乙方（陪护人员/陪护公司）：[姓名/公司名称]，[联系方式]鉴于甲方需要乙方提供陪护服务，双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，经友好协商，达成如下协议：一、服务内容与期限1. 乙方同意为甲方提供陪护服务，服务内容主要包括但不限于：- 协助甲方进行日常生活照料，如进食、洗漱、如厕等；- 观察甲方病情变化，并及时向甲方或其家属报告；- 协助甲方进行康复训练；- 照看甲方的生活用品，保持环境整洁；- 其他甲方需要乙方协助的事项。
2. 陪护服务期限自[年]月[日]起至[年]月[日]止，共计[天数]天。
二、双方的权利与义务甲方权利与义务：1. 甲方有权要求乙方按照协议约定提供优质的陪护服务。
2. 甲方有义务按时支付乙方陪护服务费用。
3. 甲方应如实告知乙方甲方的病情、生活习惯等信息。
乙方权利与义务：1. 乙方有义务按照甲方要求提供符合规定的陪护服务。
2. 乙方应保证陪护服务人员的身体健康，无传染性疾病。
3. 乙方有义务对甲方进行必要的关怀和照顾。
4. 乙方有义务遵守国家法律法规及医院的相关规定。
三、费用与支付1. 陪护服务费用为每日[金额]元，共计[金额]元。
2. 甲方应于每月[具体日期]前支付当月陪护服务费用。
四、违约责任1. 若甲方未按时支付陪护服务费用，乙方有权暂停或终止服务。
2. 若乙方未能履行协议约定的陪护服务，甲方有权要求乙方赔偿损失。
3. 双方如因不可抗力因素导致协议无法履行，应协商解决，协议终止。
五、争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（病人/家属）：____________乙方（陪护人员/陪护公司）：____________签订日期：________________---请注意，以上模板仅供参考，具体条款应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
住院家人陪护协议书模板
甲方（住院患者家属）：[姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]乙方（医院）：[医院名称]鉴于甲方因[疾病名称]需要住院治疗，为确保甲方在住院期间得到良好的照顾和护理，双方经友好协商，特订立本陪护协议书，以明确双方的权利和义务。
一、陪护人员1. 甲方指定[陪护人数]名家属为乙方提供的陪护服务，具体人员名单如下：姓名：[姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]姓名：[姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]（以此类推）2. 甲方承诺，上述陪护人员身体健康，无传染病，并已取得乙方同意。
二、陪护期间的权利和义务1. 甲方权利：（1）有权要求乙方提供符合医疗规定的护理服务；（2）有权了解甲方病情及治疗进展；（3）有权对乙方提供的护理服务提出意见和建议；（4）有权要求乙方保护甲方隐私。
2. 甲方义务：（1）遵守医院规章制度，不得扰乱医院正常秩序；（2）积极配合乙方提供的护理服务，协助医护人员进行各项治疗；（3）对陪护人员进行管理，确保其遵守医院相关规定；（4）对陪护人员的行为负责，如因陪护人员行为导致医院或其他患者受损，甲方承担相应责任。
3. 乙方权利：（1）对甲方提供的陪护人员进行审核，确保其符合陪护条件；（2）对陪护人员的行为进行监督，对违反医院规定的行为进行处理；（3）对甲方病情及治疗进展进行告知。
4. 乙方义务：（1）提供符合医疗规定的护理服务，确保甲方得到及时、有效的治疗；（2）对陪护人员进行培训和指导，提高其护理水平；（3）保护甲方隐私，不得泄露甲方个人信息。
三、费用承担1. 甲方承担陪护人员的交通、住宿、餐饮等费用；2. 乙方提供的护理服务费用按医院收费标准执行，甲方按月支付。
四、违约责任1. 甲方如违反本协议约定，导致乙方损失，甲方应承担相应责任；2. 乙方如违反本协议约定，导致甲方损失，乙方应承担相应责任。
五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
家属陪护告知书(1)
1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。
2.患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
3.患者由于病情危重或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮肋。
(四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）本陪护告知书一式两份，患方家属应当让陪护人员熟悉本陪护告知书“陪护人员的职
渍”的内容：并遵照执行。
患方意见
有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士
已经向我详细告知，我决定：
家属陪护告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号/病案号：
尊敬的患者/委托代理人/近亲属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪护、现将有关事项告知如下：
（一）家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
9.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求
1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协肋医院的治疗、护理工作，有能力帮肋患者生活起居事务。
2.时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。
家属自带护工告知书(修改)20170221
家属自带陪护人员告知书
1、严格遵守医院及科室的各项规章管理制度，在护士长的领导和责任护士的指导下进行工作，本着为病人服务、让家属放心的原则给病人提供精心的生活照料和护理。
2、工作期间着装整洁，严禁脱岗、串岗、干私活，病区严禁嬉笑、打闹、吸烟、喝酒，不准带无关人员在病区逗留或在病房留宿。
3、在护士指导下，对每位病人采取适当的安全保护措施，严防发生跌伤、坠床、烫伤、走失、自杀的现象。
4、使用文明用语，态度和蔼、动作轻柔，严禁与病人、家属及其他陪护人员争吵。
5、爱护公共设施及公共环境，保持病房的整洁、安全，妥善保管病人的财物。
6、严禁执行任何医疗护理操作，如换液体、吸痰、吸氧、拔导管等，密切观察病人，发现异常及时通知医生、护士。
7、严禁随便进入医护办、治疗室、值班室等医护工作场所，严禁翻阅病历及其他医疗文件。
8、注意用水、用电安全，随手关水、关灯；病房内严禁使用电炉、微波炉、电饭锅、电暖气、电水壶等。
9、如出现以上违规行为，请家属给予配合，更换合适的陪护人员。
10、医院禁止使用“黑护工”。
以上条款已认真阅读，并充分理解。
同意遵守上述各条规定。
病人本人签名：陪护人员签字：
病人代理人签名：
年月日年月日
如果您对自带陪护人员服务不满意，您可以与本院有合作关系的护工公司联系。
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家属陪护告知同意书
尊敬的23 床患者刘秀美（住院号：1170682 ）及家属：由于患者病情原因，患者住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：
（一）家属陪护的必要性：
医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不能承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：
1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助。
2.患者未成年，对事物不具有完全辨认能力，生活自理、配合医院的诊断、治疗方面存在障碍。
3.患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。
4.患者有智力、精神、发育障碍。
5.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，可能危及患者的生命安全。
6.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
7.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求：
1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，有能力协助医疗的治疗、护理工作。
2.时间要求：24小时不间断陪护。
3.人数要求：一般情况下有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三）陪护人员的职责：
1.负责患者的生活起居中的各项事务。
2.服从医院和病房的管理。
3.在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。
4.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。
病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。
5.陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：
（1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；
（2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；
（3）对于患有精神病或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防其自杀和其他意外；
（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务，严防病人坠床摔伤；
6.陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，按章赔偿
（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者发生不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）患方家属提出的保留事项：
有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，主管医生及护士已经向我详细告知，我（同意/ 不同意）设立陪护，我本人或委托为我们患者的陪护人。
不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。
医生签名：患者家属签字：与患者关系：
时间：2017-07-03。