精神科病历书写及存在问题
精神科病历书写
精神科病历书写一份好的精神科病历，能让读者对患者的精神症状和生活经历有栩栩如生之感。
本文以一位57岁男性患者的病历作为示例和参考，希望读者能够体会到“如何描述精神障碍的病情演变过程（现病史）”“如何描述一个人的经历和处境（个人史）”“如何描述一个人的精神状态（精神检查）”。
主诉：情绪低落、失眠5个月，加重半个月。
现病史：2015年10月20日晚，患者妻子带患者及婆婆出去玩，但要求患者儿子（与前妻所生）在家，儿子同意但要求父亲陪自己，并把父亲拉进屋中，妻子突然冲向患者儿子并抽打其十几个耳光；患者在旁边看着不敢阻拦，感十分害怕，心慌、哆嗦，后患者儿子拨打110报警，警员来家后将家人教育一番。
此后连续4天，患者不能入睡，感心情差、没有精神、食欲差；期间妻子对患者说要将患者的房子给自己的孩子（妻子与其前夫所生）也不能给患者的儿子，患者听后出现心慌、手抖等，并给姐姐打电话欲哭无泪地说“自己的房子怎么办”。
10月25日，患者感恐惧、浑身哆嗦，害怕房子被抢走，要求妻子带其去看病，并于**医院门诊就诊，建议住院治疗，其妻子在病历本上写“拒绝住院治疗”，此后妻子出去租房住。
10月28日凌晨5点，患者拨打报警电话，让警察来保护自己的房产；患者诉“他们都不是好人，不行我死了以后房子给国家”，家人认为患者情绪不对劲，上午将患者送至**医院住院治疗，诊断为“急性而短暂的精神病性障碍”，给予利培酮4mg/日及奥沙西泮15mg/日治疗，同时合并电休克治疗（次数不详）；住院过程中哮喘发作，于11月11日转至某综合医院就诊，给予输液、抗过敏治疗，具体不详，7天后好转出院。
坚持服用利培酮及奥沙西泮（剂量同前）治疗，自感心情好，可以帮母亲做饭，但仍不爱出去活动，不主动和他人交流。
一周后自觉情绪低落、整日在家中，不愿意出去，喜爱打乒乓球也不去了。
12月初，因房产问题，患者母亲与患者商量后，向其妻子提出法律诉讼，律师找患者谈关于房产的问题时，患者自感心烦、来回走动，后入睡困难、早醒，平均每日睡2-3小时。
精神科病历书写
2012-4-19 10：00 今日查房时病人病情稳定，情绪稳定，能安心住院，晚上夜眠可，饮食正 常，大小便正常，体格检查无殊，对酒仍有渴望，想喝酒，无不适主诉， 治疗同前。（有无躯体依赖症状？有无戒断反应？） 2012-4-20 10：00 病人不安心住院，体格检查无殊，血检CK示360，可能与饮酒有关，余 大体正常范围，有的偏高但无诊断意义，现病人予生脉静滴，（？）故 暂不其它处理，以后复查，治疗同前。 2012-4-21 10：00 今日查房时病人情绪稳定，病情稳定，能安心住院，体格检查无殊，病 人头颅CT、胸腹片、心超、TCD、心电图示无殊，B超示脂肪肝，（？） 根据病情今调整1级护理，治疗同前。 2012-4-22 10：00某某主任医师 病人近几天病情稳定，情绪稳定，有时早上多卧于床上，诉说头疼， 不愿起床，能安心住院，能积极参加工娱活动，饮食正常，大小便正常， 晚上夜眠可，体格检查无殊，今调整二级护理，予脑电生物反馈治疗， 余治疗同前。（）
一、病例特点： 患者高先楠，女性，24岁，已婚，初中文化，无业，河南 籍，因“眠差、耳闻人语、行为乱7年，加重1星期。”第2 次入住我院。患者于7年前在广东打工时无明显诱因逐渐出 现精神异常，表现夜晚睡眠不好，有时候彻夜不眠，说一个 人的时候耳朵里听到人声，男声女声都有，和她说话，叫她 去做事情。有时候无故外跑，曾在河南、安徽、安徽等地医 心的各种书写 院就诊，均诊断为“精神分裂症”，予“维思通片、利复君 安 ”等药物治疗，具体量不详，达好转出院后，患者服药不 规律，病情时有波动。2012年9月可能因和人发生争执出现 病情加重，表现为有时无故发脾气骂人，冲动打人，有时打 骂其母亲，故家人送至我院治疗，诊断为“未定型分裂症”， 予“思瑞康片0.8/日，神泰片0.75/日”抗精神病治疗，达好 转出院，出院后患者刚开始能坚持吃药，生活如常。后患者 自行减药，病情出现波动。1星期前，患者又出现眠差，耳 闻人语，扶语，无故外跑等症状，家人为求进一步治疗，送 来我院，门诊以“精神分裂症”收治。
精神科病历书写
3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否
长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张 力情况。
4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主
动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容
10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适
应环境能力的强弱、平时的情绪表露、人与人之 间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和信念。 说明属于何种性格特征。
11. 家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；
有无其它精神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发 育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者；有无
体格检查
按体格检查和神经系统检查要求 进行系统检查。
境的态度等。 5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经
期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及 工娱疗情况等。
精神状况检查—合作病人的检查提纲
（2）认识活动
1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
次分明、条理清楚。书写文词通顺、简练、描述生动形象、 字迹清楚、不得随意涂改。 （3）书写及时。入院记录应在病人入院72 小时内完成，在病 人入院5 天内上级医师应完成病历书写的检查修改和签字。 （4）主诉是病人就诊最主要的原因，是对现病史的高度概括， 应简明确切完整，能产生第一诊断。 （5）现病史：
精神状况检查—合作病人的检查提纲
（1）一般表现： （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力
（1）一般表现
精神科病历书写及存在问题解答
目前病历存在问题
• 1入院时间病历与首程不一致 • 2病史提供者与患者关系没有标明 • 3主诉：复发患者没有本次病期及表现；时
病史格式及内容
• 6. 家族史
精神病家族史，包括家族中精神病性障碍 者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药 物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及 有无近亲婚配者。
家属提供病史时易出现的情 况
• 提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不 太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想 、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由 此判断出这是明显的精神异常，而对早期 症状和阴性症状却不能直接判断，结果可 能会影响对患者总病程的判断。
病史格式及内容
• 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效 详情。 5）病时的一般情况
病史格式及内容
• 4. 既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药 物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史 ，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎， 脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他 精神病史。
病史格式及内容
病史格式及内容
• 3. 现病史: 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向 描述，内容包括：发病前的正常精神活动 状况；疾病的首发症状、症状的具体表现 及持续的时程、症状间的相互关系、症状 的演变及其与生活事件、心理冲突、所用 药物之间的关系；社会功能变化；病程特 点，为进行性、发作性还是迁延性等。
面部的表情变 化可以推测一 个人目前所处ຫໍສະໝຸດ 的情绪状态注意活动的 量和性质
面部 表情
活动
日常生活 生活自理能 能力 力、大小便 等
接触情况
主动或被动，合作情况 及程度，对周围环境的 态度等
精神检查的书写
• 认知活动
– 感知觉障碍
• （1）错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症 状的关系及影响。
精神科住院病历书写规范1
精神科住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
2020版精神科住院病历书写
2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。
现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。
2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
精神科病历书写规范
精神科病历书写规范精神科病历书写规范在书写病史时，需要注意以下几点：1.一般情况：记录提供病史的人的姓名、关系和可靠程度。
2.主诉：用简洁的语言描述病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项时，按发生先后顺序列出，不超过20字。
3.现病史：按时间先后描述疾病发生和发展的临床表现。
需要注意以下几点：具体的发病时间：对于急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者需要仔细追问陪同人提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析和判断较确切的发病时间。
发病的原因和诱因：包括心因和躯体因素。
如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。
起病形式及早期症状。
根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。
特殊行为：重点询问发病后病人是否有特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
一般情况：包括睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、研究等社会功能受影响的程度。
就医情况：记录诊断和治疗的详细情况。
其他资料：收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。
4.既往史：主要询问以往的健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
对于有精神病史者，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
5.个人史、月经婚育史：一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。
需要注意以下几点：母孕期情况：包括营养状况、有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。
出生情况：包括胎次、是否顺产、难产、窒息及其持续时间。
生长发育情况：包括喂养方式、身体和智力发育情况。
研究情况：包括入学年龄、研究情况以及家庭教育情况。
工作情况：包括表现情况、参加工作的时间及表现。
个人特征：包括性格特点，内向还是外向。
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雷晓星
病史采集（概述）
• 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检 查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反 复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：
• 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获 取有诊断意义的材料。
• 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析 、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”） ，最终形成有条理的病史材料。
病史格式及内容
• 2. 主诉 ：主要精神症状及病程（就诊理由 ）。 书写要求：精炼， 首次患病的主诉书写格式：症状（提炼后的 表现）+时间。 多次患病（2次以上）的主诉书写格式：症 状+总病程n年+本次病期+症状。
病史格式及内容
• 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间 先后描述疾病的起始及其发展的临床表现 。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现
• 强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的 出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详 细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽 视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生 应主动问及有无发热等躯体情况。
采集病史应注意的事项
• 采集病史时询问的顺序
• 记录病史应如实描述，但应进行整理加工 使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾 病的发生发展过程以及各种精神症状特点 。对一些重要的症状可记录患者原话。记 录时要避免用医学术语。对病史资料医护 人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是 医德的重要内容。
• 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条 理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出 诊断和鉴别诊断思路。
病史采集
• 询问知情者 • 病史格式及内容 • 采集病史应注意的事项
询问知情者
• 沟通 家属提供病史结合医生重点询问
病史格式及内容
• 1. 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、 民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电 话号码、入院日期、病史提供者及对病史 资料可靠性的估计及与患者关系。
躯体检查
• 体格检查应当按照系统循序进行书写。内 容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情 况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部 及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏 、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外 生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
精神检查的书写
病人的外貌、 衣着、修饰、
步态
外表
定向力
包括自我定向及周 围环境的定向能力
病史格式及内容
• 6. 家族史
精神病家族史，包括家族中精神病性障碍 者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药 物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及 有无近亲婚配者。Βιβλιοθήκη 家属提供病史时易出现的情 况
• 提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不 太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想 、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由 此判断出这是明显的精神异常，而对早期 症状和阴性症状却不能直接判断，结果可 能会影响对患者总病程的判断。
采集病史应注意的事项
• （1）病史收集方式除口头询问外，也要收 集患者在发病前后的有关书写材料（如信 件、作品），这往往会反映出患者的个性 心理特征、思维方面的异常以及情感体验 等。
• （2）采集老年患者的病史更应询问有无脑 器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改 变和智能障碍等。
• （3）要掌握比较全面的情况，避免先入为 主等的片面性。
• 提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维 和内心的异常体验。在采集病史时，医生 需要善于引导，才可取得较为客观而全面 的真实材料。
家属提供病史时易出现的情况
• 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对 患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性 评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神 异常的转变过程上来。
面部的表情变 化可以推测一 个人目前所处
的情绪状态
注意活动的 量和性质
面部 表情
活动
日常生活 生活自理能 能力 力、大小便 等
接触情况
主动或被动，合作情况 及程度，对周围环境的 态度等
精神检查的书写
• 认知活动
– 感知觉障碍
• （1）错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症 状的关系及影响。
• （2）幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人 情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响 。
病史格式及内容
• 3. 现病史: 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向 描述，内容包括：发病前的正常精神活动 状况；疾病的首发症状、症状的具体表现 及持续的时程、症状间的相互关系、症状 的演变及其与生活事件、心理冲突、所用 药物之间的关系；社会功能变化；病程特 点，为进行性、发作性还是迁延性等。
• 5. 个人史（重要） 一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应 根据患者发病年龄或病种进行重点询问。 包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工 作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是 否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况 ；兴趣嗜好；病前性格特点等。 总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况 及人格特点和目前社会地位等。
病史格式及内容
• 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效 详情。 5）病时的一般情况
病史格式及内容
• 4. 既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药 物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史 ，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎， 脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他 精神病史。
病史格式及内容
采集病史应注意的事项
• （4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊
或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不 应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入 院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复， 并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院 前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整 部分。
• （5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交 叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
• （3）感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
精神检查的书写
– 认知活动
• 思维障碍： – 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维 迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松 弛及破裂性思维等。