破伤风护理查房
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ICU_3月_护理查房_破伤风
破伤风的护理
陈眉
病史介绍
肺抢2 谢冬华，男，因“吞咽困难1天左中 指外伤半月 张口困难10天 颈项强直3天” 入院。入院诊断为：破伤风。入院时患者 神志清楚，张口受限，吞咽困难，苦笑面 容 有痰，可自行咳出，呈白色，时而伴有 口吐白沫有少许皮肤破损，护理查体 T:36.8 P:83次/分 R:20次/分 BP:138/89mmhg
护理诊断/措施
• 护理诊断：焦虑 与疾病发作，病程较长有关。 • 护理目标：创造良好的修养环境 • 护理措施：(1)将病人置于单人隔离病室保持安静室内避 光。 • ⑵避免各类干扰。减少探视，医护人员说话、走路要低 声、轻巧，使用器具时避免发出噪音。 • ⑶合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用镇静 剂后30分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐。 护理评价：患者情绪稳定，配合治疗
护理诊断/措施
• 护理评价：患者治疗期间没有发生窒息。
护理诊断/措施
护理诊断：有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量 出汗有关。 护理目标：维持体液平衡 护理措施： ⑴按医嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液 通畅，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引 起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。 ⑵的监护，警惕有无并发心 力衰竭。 护理评价：患者体液平衡
护理诊断/措施
• 护理诊断：营养失调：低于机体需要量 与肌痉挛消耗、 摄入障碍有关。 护理目标：保证营养素的摄入 • 护理措施：对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静 脉输液，必要时予以TPN治疗。对能经口饮食者，给予高 热量、高蛋白和高维生素的流质或半流质饮食，进食应少 量多餐，避免呛咳和误吸。 • 护理评价：患者营养得到改善。
破伤风定义
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致 的特异性感染，由细菌外毒素引发的 局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为 特征的毒血症。
陈眉
病史介绍
肺抢2 谢冬华，男，因“吞咽困难1天左中 指外伤半月 张口困难10天 颈项强直3天” 入院。入院诊断为：破伤风。入院时患者 神志清楚，张口受限，吞咽困难，苦笑面 容 有痰，可自行咳出，呈白色，时而伴有 口吐白沫有少许皮肤破损，护理查体 T:36.8 P:83次/分 R:20次/分 BP:138/89mmhg
护理诊断/措施
• 护理诊断：焦虑 与疾病发作，病程较长有关。 • 护理目标：创造良好的修养环境 • 护理措施：(1)将病人置于单人隔离病室保持安静室内避 光。 • ⑵避免各类干扰。减少探视，医护人员说话、走路要低 声、轻巧，使用器具时避免发出噪音。 • ⑶合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用镇静 剂后30分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐。 护理评价：患者情绪稳定，配合治疗
护理诊断/措施
• 护理评价：患者治疗期间没有发生窒息。
护理诊断/措施
护理诊断：有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量 出汗有关。 护理目标：维持体液平衡 护理措施： ⑴按医嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液 通畅，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引 起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。 ⑵的监护，警惕有无并发心 力衰竭。 护理评价：患者体液平衡
护理诊断/措施
• 护理诊断：营养失调：低于机体需要量 与肌痉挛消耗、 摄入障碍有关。 护理目标：保证营养素的摄入 • 护理措施：对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静 脉输液，必要时予以TPN治疗。对能经口饮食者，给予高 热量、高蛋白和高维生素的流质或半流质饮食，进食应少 量多餐，避免呛咳和误吸。 • 护理评价：患者营养得到改善。
破伤风定义
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致 的特异性感染，由细菌外毒素引发的 局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为 特征的毒血症。
破伤风的护理查房PPT课件
破伤风的护理查房
查房内容
认识疾病 病史介绍
护理 查房后复习
认识疾病
• 破伤风是由破伤风梭菌经由皮肤或 粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境下 生长繁殖，产生毒素而引起阵发性 肌肉痉挛的特异性感染。常继发于 各种创伤后，亦可发生于不洁条件 下分娩的产妇和新生儿。
病因
• 致病菌为破伤风梭菌，是革兰阳性厌氧性芽孢 梭菌。平时存在于人畜的肠道内，随粪便排出 体外，以芽孢状态分布于自然界，广泛存在于 灰尘，粪便和土壤中。破伤风梭菌不能侵入正 常皮肤和粘膜，一旦发生开放性损伤，可直接 侵入人体伤口发生感染。尤其是伤口窄而深、 局部缺血、异物存留、组织坏死、填塞过紧、 引流不畅或同时混有其他需氧菌感染等导致伤 口缺氧，当机体抵抗力弱时，更利于破伤风的 发生。
5、用药护理：遵医嘱及时、正确使用TAT，镇静解痉 药物、抗菌药物、降温药等，并观察记录疗效。
6、情志护理：破伤风患者一般神志清醒，易产生焦 躁，恐惧，悲观心理，在控制抽搐的同时应与患者积 极沟通使患者树立战胜疾病的信心，应耐心解释，宽 慰患者医务人员会积极治疗。
健康教育
（1）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。避免不洁 接产，以防止发生新生儿及产妇破伤风等。
痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关。
常见护理诊断
5、有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出汗有 关。 6、尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。 7、营养失调，低于机体需要量 与不能进食、抽搐消 耗有关。 8、潜在并发症 肺部和泌尿系感染。
护理措施
1、一般护理：将病人安置单人隔离病室，温湿度适 宜，保持安静，遮光。避免各类干扰，减少探视，医 护人员说话、走路要低声、轻巧；使用器具时避免发 出噪音。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用 镇静剂30分钟内进行，以免刺激病人引起抽搐。应严 格执行接触隔离制度。所用器械、敷料专用，使用后 予灭菌处理，用后敷料须焚烧。室内定期紫外线消毒， 预防交叉感染。
查房内容
认识疾病 病史介绍
护理 查房后复习
认识疾病
• 破伤风是由破伤风梭菌经由皮肤或 粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境下 生长繁殖，产生毒素而引起阵发性 肌肉痉挛的特异性感染。常继发于 各种创伤后，亦可发生于不洁条件 下分娩的产妇和新生儿。
病因
• 致病菌为破伤风梭菌，是革兰阳性厌氧性芽孢 梭菌。平时存在于人畜的肠道内，随粪便排出 体外，以芽孢状态分布于自然界，广泛存在于 灰尘，粪便和土壤中。破伤风梭菌不能侵入正 常皮肤和粘膜，一旦发生开放性损伤，可直接 侵入人体伤口发生感染。尤其是伤口窄而深、 局部缺血、异物存留、组织坏死、填塞过紧、 引流不畅或同时混有其他需氧菌感染等导致伤 口缺氧，当机体抵抗力弱时，更利于破伤风的 发生。
5、用药护理：遵医嘱及时、正确使用TAT，镇静解痉 药物、抗菌药物、降温药等，并观察记录疗效。
6、情志护理：破伤风患者一般神志清醒，易产生焦 躁，恐惧，悲观心理，在控制抽搐的同时应与患者积 极沟通使患者树立战胜疾病的信心，应耐心解释，宽 慰患者医务人员会积极治疗。
健康教育
（1）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。避免不洁 接产，以防止发生新生儿及产妇破伤风等。
痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关。
常见护理诊断
5、有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出汗有 关。 6、尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。 7、营养失调，低于机体需要量 与不能进食、抽搐消 耗有关。 8、潜在并发症 肺部和泌尿系感染。
护理措施
1、一般护理：将病人安置单人隔离病室，温湿度适 宜，保持安静，遮光。避免各类干扰，减少探视，医 护人员说话、走路要低声、轻巧；使用器具时避免发 出噪音。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用 镇静剂30分钟内进行，以免刺激病人引起抽搐。应严 格执行接触隔离制度。所用器械、敷料专用，使用后 予灭菌处理，用后敷料须焚烧。室内定期紫外线消毒， 预防交叉感染。
破伤风的护理查房
破伤风的定义：由破伤风梭 菌引起的一种急性感染性疾 病
破伤风的症状：包括肌肉僵 硬、痉挛、呼吸困难等
03
破伤风的治疗：包括抗生素 治疗、伤口处理、支持治疗 等
04
破伤风的预防：包括及时处 理伤口、接种疫苗等
05
破伤风的预后：及时治疗可 提高治愈率，延误治疗可能 导致死亡
06
破伤风的注意事项：避免接 触破伤风患者，保持伤口清 洁，及时就医
和恐惧。
Part Five
护理措施
伤口护理
保持伤口清洁， 避免感染
定期更换敷料， 保持伤口干燥
观察伤口愈合情 况，及时处理异
常
指导患者进行自 我护理，提高自
我管理能力
疼痛管理
评估疼痛程度：使 用疼痛评分量表进 行评估
药物治疗：使用止 痛药如阿片类药物 进行治疗
非药物治疗：使用 冷热敷、按摩、针 灸等方法进行治疗
指导患者及家属预防破伤风
保持伤口清洁， 避免感染
及时就医，接受 专业治疗
注射破伤风疫苗， 提高免疫力
避免接触可能含 有破伤风杆菌的
物品和环境
强调及时就医的重要性
01
破伤风是一种严重 的感染性疾病，可 能导致死亡
02
及时就医可以尽早 诊断和治疗，提高 治愈率
03
延误就医可能导致 病情恶化，增加治 疗难度和费用
Simple & Creative
破伤风的护理查房
汇报人：_
Contents
目录
01. 疾病相关知识回顾
04. 护理诊断
02. 病例介绍
05. 护理措施
03. 辅助检查
06. 健康宣教
Part One
疾病相关知识回顾
破伤风病人的护理查房
破伤风病人的护理查房一、【概述】破伤风是由破伤风杆菌经伤口侵入人体生长繁殖，产生外毒素引起局部和全身性肌肉痉挛和抽搐为特征的一组症状，多见于各种创伤，如锈钉、木刺伤和污秽的擦伤、新生儿脐带残端感染、产后感染等。
该病病情较急重，住院时间长.并发症多，病死率高，护理工作在破伤风患者康复过程中起着重要的作用。
因这类患者较少，大多数护士护理经验缺乏，希望通过这次护理查房，护士对破伤风护理能够掌握，提高专科护理水平。
二、【护理评估】1、病史患者，男，57岁。
因3天前出现咽喉部肌肉紧张酸胀，咀嚼不便，张口不便，进食、进水易呛咳，仍未进一步治疗，逐渐出现全身肌肉阵发性痉挛，发作时腰背僵硬挺直，角弓反张，在定安县人民医院急诊查胸部DR：心、肺未见异常，颅脑CT提示：腔隙性脑梗塞。
不能明确病因后，来我院就诊，门诊拟“破伤风”收住我科。
既往体质一般，2周前作农活时右足拇趾被稻梗刺伤，伤口较小，自行挤出污血，稍作清洗后用创可贴包扎，未再做进一步处理。
病情加重，患者有焦虑心理。
2、查体入院查体：T36.7°C>P79次/分，R19次/分，BP87∕54mmHg>平车推送入科，中年男性，神志清，体形偏瘦，苦笑面容，语言快慢不均，发音困难，应答尚切题，张口受限，齿距约3cm,颈项强直，腹背部肌群紧张，四肢肌张力稍增强。
3、实验室及辅助检查：肌酸激酶升高824U/1。
三、【护理诊断】1、有窒息的危险：与喉头呼吸肌痉挛有关。
2、有受伤的的危险：与强烈的肌肉痉挛有关。
3、有体液不足的危险：与痉挛性发作时大量出汗有关。
4、有传染的危险：与破伤风梭菌传播有关。
5、营养失调：低于机体需要量与肌肉痉挛消耗大量能量和不能进食有关。
6、尿潴留：与膀胱括约肌痉挛有关。
7、睡眠型态紊乱8、语言沟通障碍9、自理缺陷10、活动无耐力11、知识缺乏：缺乏破伤风的预防知识四、【重点护理诊断及护理计划与措施】（一）有窒息的危险1、相关因素：①身体虚弱，无力。
破伤风护理查房
3.严格无菌操作，吸痰时动作轻柔，切忌动作粗暴，以免引 起抽搐。
➢ 加强营养 :
➢ 重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗，能量消耗大，病人 有不同程度的进食和吞咽困难，易导致营养不良和体液不 足，在抽搐间歇应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消 化吸收的流食，少量多餐，以免发生呛咳、误吸，对症状 严重不能进食者，可在镇静药物控制痉挛下或气管切开术 后，置胃管进行鼻饲，或进行肠外营养支持，以满足机体 的需要。
相关知识学习——病理生理
➢ 当局部产生破伤风痉挛毒素后，引起全身横纹肌 痉挛。毒素在局部产生后，通过运动终板吸收， 沿神经纤维间隙至脊髓前角神经细胞，上达脑干， 也可经淋巴吸收，通过血流到达中枢神经。毒素 能与神经组织中的神经节工苷脂结合，封闭了脊 髓抑制性突触末端，阻止释放抑制冲动的传递介 质甘氨酸和γ氨基丁酸，从而破坏上下神经原之 间的正常抑制性冲动的传递，导致超反射反应 （兴奋性异常增高）和横纹肌痉挛。
咳嗽，伴张口受限，头颈部僵硬，进食困难等而就 诊。
➢ （2）患者自发病以来，紧张焦虑明显，睡眠差，进 食少。
➢ （3）入院查体：体温36.4℃，心率96次/分，呼吸
24次/分，血压140/80mmHg，
病例介绍
➢ 患者突发呼吸困难，牙关紧闭，出现窒息，给予 紧急置开口器，患者口唇、面部青紫，无自主呼 吸，胸外心脏按压1分钟后，恢复自主呼吸。再次 出现呼吸困难，为进一步监护治疗转入重症医学 一科。
严格消毒隔离
8.伤口处更换的敷料要立即焚烧，病人用过的碗、筷、药杯 等用0.1-0.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟。排泄 物消毒处理后倾倒，尽可能使用一次性材料物品。
9.使用过的布类，先用2000mg/L过氧乙酸或用1000mg/L的含 氯消毒液浸泡消毒后装入双层黄色医疗废物袋内密闭运送 至洗衣房清洗。对污染程度大的布类予以焚烧。
➢ 加强营养 :
➢ 重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗，能量消耗大，病人 有不同程度的进食和吞咽困难，易导致营养不良和体液不 足，在抽搐间歇应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消 化吸收的流食，少量多餐，以免发生呛咳、误吸，对症状 严重不能进食者，可在镇静药物控制痉挛下或气管切开术 后，置胃管进行鼻饲，或进行肠外营养支持，以满足机体 的需要。
相关知识学习——病理生理
➢ 当局部产生破伤风痉挛毒素后，引起全身横纹肌 痉挛。毒素在局部产生后，通过运动终板吸收， 沿神经纤维间隙至脊髓前角神经细胞，上达脑干， 也可经淋巴吸收，通过血流到达中枢神经。毒素 能与神经组织中的神经节工苷脂结合，封闭了脊 髓抑制性突触末端，阻止释放抑制冲动的传递介 质甘氨酸和γ氨基丁酸，从而破坏上下神经原之 间的正常抑制性冲动的传递，导致超反射反应 （兴奋性异常增高）和横纹肌痉挛。
咳嗽，伴张口受限，头颈部僵硬，进食困难等而就 诊。
➢ （2）患者自发病以来，紧张焦虑明显，睡眠差，进 食少。
➢ （3）入院查体：体温36.4℃，心率96次/分，呼吸
24次/分，血压140/80mmHg，
病例介绍
➢ 患者突发呼吸困难，牙关紧闭，出现窒息，给予 紧急置开口器，患者口唇、面部青紫，无自主呼 吸，胸外心脏按压1分钟后，恢复自主呼吸。再次 出现呼吸困难，为进一步监护治疗转入重症医学 一科。
严格消毒隔离
8.伤口处更换的敷料要立即焚烧，病人用过的碗、筷、药杯 等用0.1-0.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟。排泄 物消毒处理后倾倒，尽可能使用一次性材料物品。
9.使用过的布类，先用2000mg/L过氧乙酸或用1000mg/L的含 氯消毒液浸泡消毒后装入双层黄色医疗废物袋内密闭运送 至洗衣房清洗。对污染程度大的布类予以焚烧。
破伤风患者护理查房
病人死亡的主要原因为窒息、心力衰竭或 肺部感染。
02
病例资料汇报 Case data introduction
病例资料介绍
基本资料 姓名： 年龄： 性别： 入院时间：
治疗经过
现病史
入院查体
既往史、家族 史
破伤风的治疗原则及预防措施
治疗原则
➸清除毒素来源﹣3％过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口，充分引流。 ➸中和游离毒素
某某人民医院 Moumou peoples Hospital
感谢倾听物、有机泥土（沼泽或丛林的土 壤）、粪便或唾液污染（如动物或人咬伤）的伤 口，或者已经感染的伤口，或者含有坏死组织的 伤口（如坏死或坏疽）、火器伤、冻伤、烧伤等。
对于污染伤口、不洁伤口，均应该按照破伤风预 防流程进行破伤风预防。
预防措施.
以下伤口处理步骤有助于预防破伤风： 止血：可压迫出血的地方止血。 保持伤口清洁：出血停止后，用干净的自来水彻底冲洗伤口。用肥皂和毛巾清洁伤口周 围的区域。如果伤口内嵌有异物，请及时就医。 外用抗生素：清洁伤口后，涂一层薄薄的抗生素乳膏或软膏，可以阻止细菌生长和感染。 包扎伤口：用绷带包扎可以保持伤口清洁并防止有害细菌进入。 勿使用偏方如用草木灰等敷在伤口上，这会加重感染的可能性。
2．维持体液平衡 ①按医瞩补液，纠正水电解质失衡 ②加强观察。
护理措施：隔离护理
➸将病人安置于单人隔离病房，保持室内安 静，遮光，避免各类干扰，减少探视。 ➸治疗及护理操作尽量集中，可在使用镇静 剂30分钟内进行。 ➸严格执行消毒隔离制度。 ➸所有器械、敷料专用，使用后予以灭菌处 理，敷料须焚烧。 ➸严格执行接触隔离制度。
自理能力缺陷
与长期卧床，疾病发作有关
知识缺乏
缺乏破伤风疾病知识
02
病例资料汇报 Case data introduction
病例资料介绍
基本资料 姓名： 年龄： 性别： 入院时间：
治疗经过
现病史
入院查体
既往史、家族 史
破伤风的治疗原则及预防措施
治疗原则
➸清除毒素来源﹣3％过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口，充分引流。 ➸中和游离毒素
某某人民医院 Moumou peoples Hospital
感谢倾听物、有机泥土（沼泽或丛林的土 壤）、粪便或唾液污染（如动物或人咬伤）的伤 口，或者已经感染的伤口，或者含有坏死组织的 伤口（如坏死或坏疽）、火器伤、冻伤、烧伤等。
对于污染伤口、不洁伤口，均应该按照破伤风预 防流程进行破伤风预防。
预防措施.
以下伤口处理步骤有助于预防破伤风： 止血：可压迫出血的地方止血。 保持伤口清洁：出血停止后，用干净的自来水彻底冲洗伤口。用肥皂和毛巾清洁伤口周 围的区域。如果伤口内嵌有异物，请及时就医。 外用抗生素：清洁伤口后，涂一层薄薄的抗生素乳膏或软膏，可以阻止细菌生长和感染。 包扎伤口：用绷带包扎可以保持伤口清洁并防止有害细菌进入。 勿使用偏方如用草木灰等敷在伤口上，这会加重感染的可能性。
2．维持体液平衡 ①按医瞩补液，纠正水电解质失衡 ②加强观察。
护理措施：隔离护理
➸将病人安置于单人隔离病房，保持室内安 静，遮光，避免各类干扰，减少探视。 ➸治疗及护理操作尽量集中，可在使用镇静 剂30分钟内进行。 ➸严格执行消毒隔离制度。 ➸所有器械、敷料专用，使用后予以灭菌处 理，敷料须焚烧。 ➸严格执行接触隔离制度。
自理能力缺陷
与长期卧床，疾病发作有关
知识缺乏
缺乏破伤风疾病知识
破伤风的护理查房PPT课件
入院时情况：
1、中年男性，既往有多年"糖尿病"史，未按规范进行降糖 治疗，2016年7月因"糖尿病足"在柳州市工人医院治疗，出院 后自行进行伤口管理（具体诊治情况不详）。 2、2017年2月2日上午8时无明显诱因下出现呼吸困难、喉部 异物阻塞感、大汗淋漓，自觉咽喉部有痰无法排出。伴颈部 活动障碍、张口困难，无法进食。无明显胸痛及气喘，能平 卧。病后未经任何诊治而到我院就诊，门诊拟"喉痉挛査因" 收入院；
• 13、2017-02-09 20:47分患者仍未恢复自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，宣 布临床死亡。
存在的护理问题
P1
有窒息的危险
与呼吸肌和喉肌 痉挛、气道阻塞 有关
P2
。
低效性呼吸形 态改变
与呼吸、呼吸 道分泌物增多 、喉痉挛有关
P3
有体液不足。的 危险
与水分摄入不 足及大量出汗
有关
存在的护理问题
P4
有受伤的危险
与强烈的肌肉抽 搐、自身无法控
制有关
P5
尿潴留
与膀胱括约肌痉挛 有关。
P6
体温过高
与细菌感染、 毒素吸收有关
存在的护理问题
P7
营养失调，低于 机体需要量
与不能进食、张 口困难进食减少
有关
P8
疼痛
与强烈的肌肉 抽搐有关
P9
焦虑
与疾病发作， 病程较长有关
存在的护理问题
P10
自理能力缺陷
诊疗经过
• 7、2017-02-03 患者转入重症医学病区后予持续呼吸机辅助呼吸改善通气，丙泊酚镇 静，于12:20分停用呼吸机。
• 8、2017-02-03 21:00-02-04 08:00 予呼吸机辅助治疗。 • 9、2017-02-04 11:00患者血氧饱和度85%，予呼吸机辅助治疗 14:00体温38.8℃ • 10、2017-02-04~02-08 体温波动在37.2~41.5℃，于02-06 18时、22时体温均为41.5℃Fra bibliotek 光线声响
1、中年男性，既往有多年"糖尿病"史，未按规范进行降糖 治疗，2016年7月因"糖尿病足"在柳州市工人医院治疗，出院 后自行进行伤口管理（具体诊治情况不详）。 2、2017年2月2日上午8时无明显诱因下出现呼吸困难、喉部 异物阻塞感、大汗淋漓，自觉咽喉部有痰无法排出。伴颈部 活动障碍、张口困难，无法进食。无明显胸痛及气喘，能平 卧。病后未经任何诊治而到我院就诊，门诊拟"喉痉挛査因" 收入院；
• 13、2017-02-09 20:47分患者仍未恢复自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，宣 布临床死亡。
存在的护理问题
P1
有窒息的危险
与呼吸肌和喉肌 痉挛、气道阻塞 有关
P2
。
低效性呼吸形 态改变
与呼吸、呼吸 道分泌物增多 、喉痉挛有关
P3
有体液不足。的 危险
与水分摄入不 足及大量出汗
有关
存在的护理问题
P4
有受伤的危险
与强烈的肌肉抽 搐、自身无法控
制有关
P5
尿潴留
与膀胱括约肌痉挛 有关。
P6
体温过高
与细菌感染、 毒素吸收有关
存在的护理问题
P7
营养失调，低于 机体需要量
与不能进食、张 口困难进食减少
有关
P8
疼痛
与强烈的肌肉 抽搐有关
P9
焦虑
与疾病发作， 病程较长有关
存在的护理问题
P10
自理能力缺陷
诊疗经过
• 7、2017-02-03 患者转入重症医学病区后予持续呼吸机辅助呼吸改善通气，丙泊酚镇 静，于12:20分停用呼吸机。
• 8、2017-02-03 21:00-02-04 08:00 予呼吸机辅助治疗。 • 9、2017-02-04 11:00患者血氧饱和度85%，予呼吸机辅助治疗 14:00体温38.8℃ • 10、2017-02-04~02-08 体温波动在37.2~41.5℃，于02-06 18时、22时体温均为41.5℃Fra bibliotek 光线声响
破伤风患者护理查房
评估患者的饮食和排泄 情况，如食欲不振、便 秘、腹泻等
并发症预防及处理
预防感染：保持伤口清洁，避免接 触污染物
预防痉挛：保持环境安静，避免刺 激
预防呼吸衰竭：保持呼吸道通畅， 必要时进行人工呼吸
预防心律失常：监测心率、血压， 及时处理异常情况
预防肾衰竭：监测尿量、尿色，及 时处理异常情况
预防脑水肿：监测意识、瞳孔，及 时处理异常情况
破伤风患者药物 治疗与护理
药物治疗原则
早期诊断， 早期治疗
首选药物：
破伤风抗
毒
素
（ TAT ）
剂量：根 据病情严 重程度和 患者体重 确定
给药方式： 肌肉注射 或静脉滴 注
疗程：根 据病情严 重程度和 患者反应 确定
监测：密 切观察患 者病情变 化，及时 调整治疗 方案
药物使用注意事项
严格遵照医 嘱用药，不 得擅自调整 剂量或停药
社会支持：帮助患者建立良好的社会支 持网络，如家庭、朋友等
定期复查：指导患者定期复查，监测病 情变化，及时调整治疗方案
家庭护理建议
保持环境整洁，避免刺激性气味和噪音。 鼓励患者进行适当的活动，如散步、阅读等，以减轻焦虑和抑郁。 提供心理支持，倾听患者的感受和需求，帮助其建立信心和勇气。 保持良好的生活习惯，如规律的作息、健康的饮食等，以促进康复。 关注患者的情绪变化，如有异常及时寻求专业帮助。
保持呼吸道通畅：及时清 除呼吸道分泌物，防止痰 液阻塞
吸氧：根据患者病情，合 理选择吸氧方式，保证供 氧充足
气管插管：对于呼吸衰竭 的患者，可能需要进行气 管插管
呼吸机辅助呼吸：对于严 重呼吸衰竭的患者，可能 需要使用呼吸机进行辅助 呼吸
预防呼吸道感染：保持室 内空气流通，避免交叉感 染，定期进行呼吸道消毒
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16
TAT皮试液配制
皮试液配制： 每支1500IU是0.75 ml，加水至1ml，抽取0. 1ml，加生理盐水稀
释至1ml（含150IU），皮内注射0. 1ml含15IU。
脱敏注射：
将TAT分为四次即0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml,每次都用生理盐水稀
释至1ml,用肌肉注射方法给药，每次观察20分钟，无反应即注射下一次，
原
则
18
专业知识
主动免疫法
破伤风的预防
破伤风类毒素(TT)
TAT、破伤风人体免疫球蛋白 被动免疫法
19
护理 诊断
护理诊断
01 有窒息的危险
与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。
02 有体液不足的危险
与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。
03 有受伤的危险
与强烈的肌痉挛有关。 21
护理诊断
破伤风患者护理查房
Tetanus patients nursing ward round
01
病史介绍
Medical history introduce
02 专业知识 Relevant professional knowledge
目录
CONTENTS
03 护理诊断 Nursing diagnosis
心动过速与低血压和心动过缓交
替；任何一种形式持续存在。
Ⅱ级
轻度 轻-中度牙关紧闭
一般痉挛状态；无呼吸困难； 无抽搐；无或轻微吞咽困难。
Ⅳ级
严重 严重牙关紧闭
全身性痉挛状态；反射持续抽搐； 呼吸频率>40次/分;严重呼吸困难， 严重吞咽困难；心率>120次/分。
破伤风Ablett分级
15
专业知识
清除毒素来源
（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）
任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。
14
专业知识
Ⅰ级
中度 中度牙关紧闭
明显痉挛；轻-中度但短暂的
抽搐；中度呼吸困难并呼吸频
率>30次/分；无抽搐；轻度
吞咽困难
Ⅲ级
非常严重
Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定包
括心血管系统；严重的高血压何
缺乏破伤风疾病知识。
11 潜在并发症
肺部感染 与长期卧床，牙关紧闭肌肉痉挛有关。
12 有皮肤受损的危险
与长期卧床、活动受限有关。 24
护理 措施
护理措施
有窒息的危险
频繁抽搐、无法咳痰者，采用负压吸出；频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开， 及时吸出痰液，必要时予人工辅助呼吸；痉挛发作控制后，协助患者翻身、叩背， 以利排痰。必要时遵医嘱行雾化吸入。气管切开是保持呼吸道通畅、预防窒息、成 功抢救重症破伤风患者生命的关键之一，做好气道管理是护理的重点。
04 护理措施 Nursing measures
05
院感防控
06
Hospital infection prevention
and control
气道管理
Artificial airway management
病史 介绍
病史介绍
基本信息
姓名：XXX 性别：男 年龄：XXX岁 住院号：XXXXXXX 入院时间：201X-10-29 08:15
于2014-10-29由急诊大厅收入ICU监护治疗。
病史介绍
相关治疗
01
02
保持呼吸道通畅， 加强吸痰引流，间断 肺复张，呼吸机辅助 呼吸。
控制痉挛，镇痛镇 静；使用肌松剂。
03
抗感染，清除原发 病灶
6
病史介绍
相关治疗
04
使用抗毒素剂
05
营养支持
06
纠正内环境紊乱
7
病史介绍
相关治疗
07
保持大便通畅
生命体征
T:36x2℃
P:102 次/分 R：28次/分 BP:130/80mmHh
入院主诉
患者主诉右足外伤10天，全身痉挛2天，张口困难。
病史介绍
体格检查
步入急厅，平卧体位，病情痛苦，言语不利，急性面容， 模糊，呼吸急促瞳孔等大等圆，直径4mm光反应灵敏。张口困难， 颈项强直后仰，肌肉痉挛，足底部见一2cm伤口，有脓液渗出； 双侧跟腱反射亢进，双侧肱三头肌腱反射亢进，四肢肌力测不 出。其余体格检查未见明显异常。
如有反应，反应轻微则较少每一次TAT注射的药量，增加注射次数；反应重
者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射TAT，并按过敏性休克抢救。
+
专业知识
控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。
03 使用镇静及解痉药肌松剂。
目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。
治
预防并发症
疗
04 呼吸道并发症 ；水电解质代谢紊乱和营养不良 ；感染。
04 营养失调
与低于机体需要量 与肌痉挛消耗、 摄入障碍有关。
05 有潜在并发症
与尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。
06 焦虑
与疾病发作，病程较长有关。 22
护理诊断
07 便秘
与长期卧床，饮食改变有关。
08 自理能力缺陷
与长期卧床，疾病发作关。
09 疼痛
疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。 23
护理诊断
10 知识缺乏
08
加强心理护理
09
加强监护
8
专业 知识
专业知识
大家猜猜图片上是什么？
破伤风杆菌
10
专业知识
定义
破伤风
由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由 细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、 抽搐为特征的毒血症。
实质是毒血症
11
专业知识
PART ONE 直接侵入 人体伤口内
PART TWO
人体抵抗力低
01 对伤口进行彻底清创，清除异物及坏死组织以清除毒素来源。深部伤口需
扩大创面，用3%的过氧化氢溶液及生理盐水依次冲洗，敞开伤口充分引流。
中和机体内游离毒素
02 1、注射破伤风抗毒素（TAT ）（1万～6万U）
2、注射破伤风人体免疫球蛋白（TIG)。
治 疗
（3000～6000U，只用一次）
原
则
TAT皮试液配制？
有体液不足的危险
1、按医嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液通畅，在每次抽搐发作后应检查静 脉管道，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。 2、加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、意识、尿量等变化，加强 心肺功能的监护，警惕有无并发心力衰竭。
有受伤的危险
1、病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。 2、上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。 3、关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。
PA3
专业知识 潜伏期 前驱期 发作期
临床表现
一般为6～12天，个别病人可于伤后1～2天 发病，最长可迟达数 月。潜伏期越短，预后越差。 无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦 躁不安、打哈欠等；常持续 12～24小时。 咬肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋间肌